Post date: 15:06:15 10-08-2014
Mục tiêu học tập
1. Xếp loại được các nguyên nhân gây sẩy thai.
2. Mô tả các triệu chứng để chẩn đoán dọa sẩy thai và sẩy thai.
3. Phân loại được 6 hình thái lâm sàng của sẩy thai.
4. Lựa chọn cách điều trị dọa sẩy thai và sẩy thai.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Gọi là sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kỳ trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung (ngay cả khi có sự can thiệp của y tế). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung trước tuần thứ 22 của thai kỳ hoặc trọng lượng nhỏ hơn 500 gam. Sẩy thai sớm là trường hợp sẩy thai trước 12 tuần và sẩy thai muộn là từ 12-20 tuần.
1.2. Phân loại
Sẩy thai được chia làm 2 loại:
- Sẩy thai tự nhiên: là những loại sẩy thai đột nhiên xảy ra ở người có thai bình thường.
- Sẩy thai liên tiếp: khi sẩy thai tự nhiên từ 3 lần liên tiếp trở lên. Theo Malpas, ở người phụ nữ có tiền sử sẩy thai 3 lần liên tiếp thì chỉ có cơ hội đẻ con sống là 50% và nguy cơ đẻ non cao hơn 20% so với người bình thường.
1.3. Tần suất
- Tỷ lệ sẩy thai thực sự rất khó đánh giá vì nhiều trường hợp sẩy thai xảy ra trước khi người phụ nữ nhận biết được mình có thai. Tỷ lệ này được ước lượng từ 22-75%.
- Trong số những trường hợp nhận biết được mình có thai, tỷ lệ sẩy thai chiếm khoảng 12% và một nửa trong số này xảy ra trước khi thai 8 tuần tuổi.
- 80% trường hợp sẩy thai xảy ra trong 3 tháng đầu và 20 % xảy ra trong 3 tháng giữa.
1.4. Cách sẩy thai theo tuổi thai
- Sẩy thai hai tháng đầu (dưới 8 tuần lễ): Hầu hết các trường hợp sẩy thai trước 8 tuần là sẩy thai hoàn toàn. Thời kỳ này, trứng chỉ là một bọc bằng quả trứng chim, trong có phôi, bên ngoài có các gai rau. Nếu sẩy, thường sẩy một thì, ra cả bọc lẫn với máu. Ngoại sản mạc rất mỏng, sẽ ra trong những ngày sau. Do đó, thời kỳ này ít bị sót nhau, băng huyết.
- Sẩy thai tháng thứ ba và thứ tư (8-16 tuần lễ): Thai làm tổ chắc chắn hơn, được nuôi dưỡng tốt hơn nên tỷ lệ sẩy giảm xuống. Trong độ tuổi này thường gặp sẩy thai không hoàn toàn. Thời kỳ này, trứng đã lớn thành thai nhi, nếu sẩy thường sẩy từng phần, thì đầu: thai ra, thì hai: rau ra, thì ba: ngoại sản mạc ra. Vì vậy dễ bị sót rau và thường băng huyết nặng.
- Sẩy thai tháng thứ năm và tháng thứ sáu: Sẩy thai diễn ra như cuộc đẻ: thì đầu thai ra, thì sau rau và màng rau ra.
2. NGUYÊN NHÂN GÂY SẨY THAI
Chẩn đoán nguyên nhân gây sẩy thai là vấn đề quan trọng nhưng thường khó khăn. Đối với những trường hợp sẩy thai sớm 2 lần liên tiếp hoặc có một lần sẩy thai muộn, phải hỏi kỹ tiền sử, quá trình xuất hiện bệnh, khám toàn thân và bộ phận sinh dục, nếu cần kết hợp với xét nghiệm huyết học, sinh hóa, tế bào và tổ chức học bọc trứng, đôi khi phải chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai mới có thể tìm được nguyên nhân.
Khoảng một nửa trường hợp sẩy thai có thể biết rõ nguyên nhân.
2.1. Các nguyên nhân chung
- Nguyên nhân toàn thân:
+ Bệnh tim, bệnh thận.
+ Mẹ bị đái tháo đường.
+ Giang mai có thể gây sẩy thai vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 (vi khuẩn giang mai qua rau sau 5 tháng nên thường gây sinh non hơn là sẩy thai).
+ Suy nhược cơ thể, thiếu sinh tố (nhất là Vitamine E).
- Viêm nhiễm niêm mạc tử cung (bệnh Toxoplasmoses, Listerioses).
- Nguyên nhân miễn dịch: thai như một mảnh ghép trong tử cung người mẹ, phản ứng loại bỏ thai qua trung gian lympho bào T của người mẹ chống lại kháng nguyên thai sẽ ức chế sự phát triển của phôi do bất tương hợp hệ thống HLA (Humane Lymphocyte Antigens).
- Yếu tố môi trường: hút thuốc, uống rượu, bức xạ, độc tố…
- Rối loạn nhiễm sắc thể: Nếu nuôi cấy tổ chức của những bọc thai sẩy để làm nhiễm sắc đồ thì thấy khoảng 50-85% những trường hợp sẩy là do rối loạn nhiễm sắc thể. Tuy nhiên, theo Mishell và cộng sự, 80-90% trường hợp thai bị sẩy ở những bà mẹ sẩy 3 hoặc trên 3 lần có nhiễm sắc thể bình thường. Những rối loạn thường gặp là ở các cặp nhiễm sắc thể thường số 6, 12, 13, 16, 17, 18, 21 hoặc ở nhiễm sắc thể giới tính (XO trong hội chứng Turner) hoặc đơn bội thể, tam bội thể, hình khảm. Tam bội nhiễm sắc thể thường là bất thường hay gặp nhất (50-65%), tiếp theo là đơn thể 45XO (7-15%), tam bội (15%), tứ bội (10%) và các bất thường cấu trúc (5%) .
2.2. Nguyên nhân sẩy thai tự nhiên
- Nhiễm khuẩn cấp: nhiễm khuẩn làm thai chết hoặc do thân nhiệt tăng cao gây nên cơn co tử cung và sẩy thai. Các nguyên nhân thường gặp là Rubéon, cúm, nhiễm Toxoplasma, sốt rét, viêm phổi, thương hàn….
- Sang chấn: sang chấn mạnh, đột ngột, hoặc nhiều sang chấn nhỏ liên tiếp có thể gây sẩy thai. Những sang chấn này có thể là những cảm xúc tự nhiên do sợ hãi, xúc động quá độ hoặc những chấn thương thực thể như chấn thương vùng bụng hay do phẫu thuật.
- Nhiễm độc: Những nghề nghiệp độc hại nếu không được bảo vệ cẩn thận cũng có thể là nguyên nhân gây sẩy thai.
- Trứng làm tổ bất thường:
+ Làm tổ ở góc hoặc ở eo dễ bị sẩy.
+ Sinh đôi, đa thai, đa ối.
+ Chửa trứng toàn phần hoặc bán phần vì vậy những bệnh phẩm sẩy thai tự nhiên đều phải làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
2.3. Nguyên nhân sẩy thai liên tiếp
Gọi là sẩy thai liên tiếp khi sản phụ bị sẩy thai tự nhiên liên tiếp từ 3 lần trở lên. Thường do nhiều nguyên nhân khác nhau:
- Nguyên nhân ở tử cung: Những bất thường tử cung do bẩm sinh hoặc mắc phải:
+ Tử cung kém phát triển, khám thấy tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ và dài.
+ U xơ tử cung to hoặc nhiều nhân.
+ Các dị dạng ở tử cung như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung.
+ Hở eo tử cung: thường do tổn thương rách cổ tử cung sau đẻ, do nong nạo, khoét chóp cổ tử cung hoặc cắt cụt cổ tử cung. Bệnh thường gây sẩy thai đột ngột vào 3 tháng giữa của thai kỳ, trên lâm sàng xảy rất đột ngột, không có dấu hiệu báo trước, cổ tử cung mở nhưng sản phụ không thấy đau, chuyển dạ xảy ra rất nhanh sau vài cơn co mạnh và vỡ ối. Các lần sẩy sau có khuynh hướng xảy ra sớm hơn với trọng lượng thai nhỏ hơn. Ngoài thai kỳ, hở eo tử cung được chẩn đoán chắc chắn khi đút lọt nến Hegar số 9 qua cổ tử cung một cách dễ dàng.
- Nguyên nhân nội tiết: tất cả các rối loạn nội tiết đều có thể gây sẩy thai, ví dụ:
+ Giảm hormon hướng sinh dục rau thai (hCG) và nội tiết tố sinh dục (estrogen, progesteron).
+ Cường androgen, cường hoặc thiểu năng giáp trạng cũng có thể gây sẩy thai.
- Bất tương hợp yếu tố Rh giữa thai và mẹ.
3. LÂM SÀNG
3.1. Dọa sẩy thai
Phôi thai còn sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung.
- Cơ năng:
+ Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu. Ra máu đỏ hoặc máu đen, lượng ít, có thể kéo dài nhiều ngày, máu thường lẫn với dịch nhầy. Đó là một dấu hiệu báo động về một quá trình thai nghén diễn ra không bình thường.
+ Sản phụ có cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau lưng.
- Thực thể:
+ Khám ngoài ít có giá trị vì tử cung và phần thai đang còn nhỏ nên khó phát hiện triệu chứng.
+ Đặt mỏ vịt luôn luôn cần thiết để phát hiện chảy máu từ buồng tử cung và loại trừ nguyên nhân chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo.
+ Khám âm đạo: Cổ tử cung dài, đóng kín, thân tử cung mềm, to tương ứng với tuổi thai.
- Siêu âm: Rất cần thiết để đánh giá nguyên nhân chảy máu
+ Có hiện tượng bóc tách một phần nhỏ của bánh rau hay màng rau, bờ túi ối đều và rõ, có âm vang của phôi, có tim thai hoặc không.
3.2. Sẩy thai khó tránh
- Ra máu: máu ra nhiều, đỏ tươi, có thể không ra máu nhiều nhưng lại kéo dài dây dưa trên 10 ngày.
- Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau từng cơn ngày càng tăng.
- Khám âm đạo: cổ tử cung có hiện tượng xóa, có thể hé mở lọt ngón tay, đoạn dưới phình to do bọc thai tụt xuống phía cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình con quay.
3.3. Đang sẩy thai
- Ra máu âm đạo nhiều, tươi, có máu cục.
- Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống thai ra.
- Khám thấy đoạn dưới tử cung phình to do bọc thai đã bong khỏi thành tử cung. Cổ tử cung mở, đôi khi có thể thấy khối nhau thai đang nằm lấp ló ở cổ tử cung.
3.4. Sẩy thai sót rau
Thường bệnh nhân đã có triệu chứng doạ sẩy trước đó, rồi có một lúc đau bụng nhiều hơn, ra máu nhiều hơn. Bệnh nhân có thể ghi nhận có một mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo. Tuy nhiên, ra máu âm dạo vẫn tiếp diễn và vẫn còn đau bụng âm ỉ.
- Khám thấy cổ tử cung còn hé mở hay đã đóng kín. Thân tử cung còn to hơn bình thường.
- Bệnh nhân có thể có biểu hiện nhiễm trùng.
- Siêu âm có thể cho thấy hình ảnh sót rau trong buồng tử cung.
3.5. Sẩy thai băng huyết
- Ra máu âm đạo nhiều, máu tươi. Bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng choáng mất máu.
- Khám âm đạo thấy nhiều máu tươi lẫn máu cục. Thường có phần thai thập thò ở cổ tử cung hoặc trong âm đạo. Trường hợp bệnh nhân vào viện muộn, thai đã sẩy thì không còn các triệu chứng này mà chỉ nổi bật các triệu chứng chảy máu.
3.6. Sẩy thai nhiễm khuẩn:
- Sản phụ ra máu âm đạo kéo dài kèm theo hội chứng nhiễm trùng: sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, bạch cầu tăng, CRP tăng.
- Khám âm đạo thấy cổ tử cung hé mở, máu âm đạo sẫm màu, hôi. Tử cung mềm, ấn đau.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
Cần khai thác đầy đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán được các thể lâm sàng của bệnh lý sẩy thai.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
4.2.1. Thể giả sẩy của thai ngoài tử cung
Trong thai ngoài tử cung cũng có ra máu âm đạo và phần ngoại sản mạc tử cung bong ra nguyên khối nên dễ nhầm với sẩy thai.
Khám thấy các dấu hiệu của thai ngoài tử cung như chậm kinh, ra máu, tử cung mềm, ấn đau, túi cùng Douglas đầy và đau. Tử cung không lớn tương xứng với tuổi thai, có thể sờ được khối u cạnh tử cung đau. Nếu nạo buồng tử cung, hình ảnh giải phẫu bệnh lý mô nạo sẽ là niêm mạc tử cung có phản ứng màng rụng, không thấy gai rau trong khối sẩy. Siêu âm: không thấy túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung dày, không có hình ảnh các mảng tổ chức rau, xét nghiệm bhCG để củng cố chẩn đoán.
4.2.2. Chửa trứng
Thường có rong huyết kéo dài, gây thiếu máu, nôn nhiều.
Khám tử cung thường lớn hơn tuổi thai, có thể sờ thấy hai nang hoàng tuyến. Không sờ được các phần thai, không nghe được tim thai.
Định lượng bhCG trong máu trên 100.000 mUI/ml.
Siêu âm: có hình ảnh tuyết rơi.
4.2.3. Viêm phần phụ
Nếu cấp tính thì có hội chứng nhiễm khuẩn cấp và thường đau cả hai bên hố chậu.
4.2.4. Viêm ruột thừa
Có hội chứng nhiễm khuẩn và rối loạn tiêu hóa, điểm đau khu trú ở hố chậu phải.
5.1. Dọa sẩy thai
- Nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn nhẹ chống táo bón.
- Bổ sung sinh tố, nhất là Vitamin E, có thể sử dụng acid folic 300 mg/ngày và Vitamin B6.
- Thuốc giảm co
- Điều trị nội tiết:
+ Progesteron tự nhiên nhằm giảm co bóp tử cung là chính, không nên dùng các progesteron tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai nhi, nhất là trong giai đoạn tạo phôi ở hai tháng đầu thai kỳ. Một số tác giả chỉ định progesteron đơn độc, một số khác phối hợp với estrogen do tăng hiệu quả dinh dưỡng đối với tử cung. Utrogestan 100 mg, liều lượng tùy từng trường hợp, có thể cho tới 400 mg/ngày.
+ Pregnyl: dùng 10.000 UI vào lúc chẩn đoán có thai, sau đó 5.000 UI 2 lần 1 tuần cho đến tuần thứ 12.
+ Không nên điều trị nội tiết đối với thai quá 14 tuần.
- Sử dụng kháng sinh khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn.
- Tránh giao hợp cho đến 2 tuần sau khi ngưng ra máu.
5.2. Sắp sẩy và đang sẩy hoặc sẩy thai sót rau
Nguyên tắc là phải nạo buồng tử cung để lấy hết thai và rau, đề phòng băng huyết và nhiễm khuẩn. Trong khi xử trí phải dựa vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân, tuổi thai, sự xóa, mở cổ tử cung để xử trí thích hợp.
5.2.1. Sẩy thai băng huyết
- Tuyến xã: chuyển tuyến trên, nếu có choáng truyền dịch mặn đẳng trương 9o/oo trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí.
- Tuyến huyện : hồi sức tích cực bằng truyền dịch và máu. Khi tình trạng toàn thân cho phép thì nong cổ tử cung, gắp bọc thai ra, hút hay nạo nạo buồng tử cung. Sau nạo tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin. Có thể cho oxytocin nhiều lần nếu còn chảy máu. Cũng có thể dùng Misoprostol đường trực tràng để giúp khống chế chảy máu.
5.2.2. Mới sẩy thai không băng huyết
- Tuyến xã: Cho uống kháng sinh, tư vấn và chuyển tuyến huyện.
- Tuyến huyện: Siêu âm buồng tử cung, nếu đã sạch không cần hút hay nạo lại. Nếu còn sót rau nạo lấy hết tổ chức rau.
5.2.3. Sẩy thai nhiễm khuẩn
- Cho kháng sinh, tư vấn, chuyển tuyến.
- Cho kháng sinh liều cao phối hợp và oxytocin.
- Nạo buồng tử cung sau ít nhất 12 - 24giờ. Khi nạo phải cẩn thận vì dễ bị thủng tử cung và nhiễm khuẩn lan tỏa.
- Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng (viêm tử cung toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết) có thể chỉ định cắt tử cung. Cần tư vấn trước và sau phẫu thuật.
5.3. Sẩy thai liên tiếp
Để xác định nguyên nhân phải sử dụng các phương pháp thăm dò và xét nghiệm như định lượng hormon, xét nghiệm giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc đồ, chụp buồng tử cung...
- Mổ bóc nhân xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung....
- Khâu vòng cổ tử cung cho các trường hợp hở eo tử cung.
- Điều trị những nguyên nhân toàn thân: giang mai, đái tháo đường, viêm thận.
- Điều trị nguyên nhân do rối loạn nội tiết như thiểu năng giáp trạng; với thiếu hụt estrogen, progesteron thì nên điều trị ngay và sớm từ khi mới có thai và liên tục trong 12 tuần đầu của thai kỳ...