PHẪU THUẬT BÀNG QUANG

Post date: 11:00:52 08-08-2014

Mục tiêu học tập

1. Nêu được các chỉ định mở bàng quang

2. Trình bày được kỹ thuật mở bàng quang 

3. Nêu được chỉ định dẫn lưu bàng quang

4. Mô tả được kỹ thuật dẫn lưu bàng quang

I. MỞ BÀNG QUANG

1.1. Chỉ định 

- Mở lấy sỏi bàng quang, dị vật, u bàng quang.

- Cắt một phần bàng quang, đóng dò bàng quang, khâu vết thương bàng quang, cắt túi thừa bàng quang, tạo hình niệu quản- bàng quang, bóc u tiền liệt tuyến.

1.2. Kỹ thuật

1.2.1. Vô cảm

Tê tại chỗ, tê khoang cùng, tê tuỷ sống hoặc tê ngoài màng cứng tuỳ theo thời gian phẫu thuật.

1.2.2. Kỹ thuật

* Mổ đường trắng giữa dưới rốn

- Bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp chân hơi dạng (tư thế Trendelenburg) hoặc tư thế sản khoa.

- Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân.

- Vùng đáy bàng quang và một phần mặt trước bàng quang có phúc mạc che phủ và liên quan ổ bụng khi bàng quang đầy, khi xẹp nó nằm ngay sau xương mu nên khi mổ dễ phạm vào các tạng trong ổ bụng. Do đó nên bơm 250-300ml nước muối sinh lý để làm căng bàng quang trước khi phẫu thuật, không nên bơm hơi vì có thể gây tắc mạch do khí.

- Rạch da từ bờ trên xương mu về phía rốn dài khoảng 5-8cm 

- Rạch lớp mỡ dưới da, rạch cân cơ thẳng, tách cơ thẳng bụng và cơ tháp (ngay phía trên xương mu, trước cơ thẳng bụng) để vào khoang trước bàng quang. Dùng miếng gạc nhỏ đẩy phúc mạc lên phía trên ổ bụng. Nhận biết bàng quang bằng đám tĩnh mạch ngoằn nghèo mặt trước bàng quang và các sợi cơ thô ráp đan xen nhau(Hình 13a).

- Dùng hai kẹp răng chuột hoặc khâu hai múi chỉ để kéo bàng quang lên phía trên 

- Dùng kim chọc hút kiểm tra có nước tiểu ra theo, rạch bàng quang theo chiều ngang hoặc dọc (bàng quang có nhiều nguồn máu nuôi nên rạch ngang hay dọc đều không ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo). Cầm máu mép rạch. Ngay khi bàng quang được rạch, hút ngay nước tiểu để tránh nhiễm khuẩn phẫu trường và các mô lân cận.

- Tuỳ theo phẫu thuật mà mở rộng bàng quang ở mức độ phù hợp, lên trên hoặc xuống dưới, không nên mở rộng xuống dưới vào khoang Retzius để tránh viêm mô tế bào hoặc viêm xương mu thứ phát(Hình 13b).

- Dùng hai kẹp răng chuột hoặc khâu hai múi chỉ để kéo bàng quang lên phía trên 

- Dùng kim chọc hút kiểm tra có nước tiểu ra theo, rạch bàng quang theo chiều ngang hoặc dọc (bàng quang có nhiều nguồn máu nuôi nên rạch ngang hay dọc đều không ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo). Cầm máu mép rạch. Ngay khi bàng quang được rạch, hút ngay nước tiểu để tránh nhiễm khuẩn phẫu trường và các mô lân cận.

- Tuỳ theo phẫu thuật mà mở rộng bàng quang ở mức độ phù hợp, lên trên hoặc xuống dưới, không nên mở rộng xuống dưới vào khoang Retzius để tránh viêm mô tế bào hoặc viêm xương mu thứ phát(Hình 13b).

- Đóng bàng quang hai lớp: lớp toàn thể, lớp thanh mạc- cơ.

- Nên đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Có thể đóng kín bàng quang và dẫn lưu bàng quang qua xông niệu đạo hoặc dẫn lưu một lỗ khác trên bàng quang ngoài đường mổ (trường hợp này phải khâu cố định ống dẫn lưu vào thành bàng quang bằng mũi khâu hình túi và cố định bàng quang lên cân cơ thẳng, cố định ống dẫn lưu ra da ở khoảng giữa 1/3 trên và 1/3 giữa đường rốn mu(Hình 13c).

- Đặt dẫn lưu khoang trước bàng quang bằng lam cao su hoặc ống dẫn lưu, rút sau 24-36h đối với những trường hợp sạch, rút sau 4-5 ngày đối với những trường hợp nhiễm khuẩn.

- Khâu lại thành bụng.

* Mỗ đường Pfannenstiel

- Bắt đầu đường rạch từ bờ ngoài cơ thẳng bên này sang bờ ngoài cơ thẳng bên kia, hơi cong lõm xuống dưới sao cho điểm thấp nhất của đường rạch cao trên xương mu 3-4 khoát ngón tay.

- Tách cơ thẳng bụng, các bước tiếp theo tiến hành như mổ đường trắng giữa trên xương mu.

* Mỗ đường qua âm đạo

Dùng khi đóng rò bàng quang- âm đạo, phẫu thuật cổ bàng quang, niệu đạo, sỏi niệu quản sát thành bàng quang.

- Tư thế: sản khoa.

- Bộc lộ âm đạo bằng van mở âm đạo. Rạch thành trước âm đạo vào thành sau bàng quang vùng tam giác bàng quang, tiến hành thì mổ chính thức.

- Đóng vết mổ từng lớp riêng và bằng chỉ tiêu chậm.

1.3. Biến chứng khi mở bàng quang trên xương mu

- Nhiễm khuẩn khoang trước bàng quang.

- Rách phúc mạc. Trường hợp rách phúc mạc và viêm phúc mạc do nước tiểu là thấp trừ khi nước tiểu bị nhiễm khuẩn.

- Mở nhầm vào ruột.

II. DẪN LƯU BÀNG QUANG

2.1. Chỉ định

2.1.1. Dẫn lưu bàng quang tạm thời

- Bí tiểu cấp do u lành tiền liệt tuyến.

- Vết thương, chấn thương bàng quang niệu đạo như đứt niệu đạo sau do vỡ xương chậu.

- Dò bàng quang_ âm đạo, bàng quang_ trực tràng, phẫu thuật hỗ trợ cho một số phẫu thuật ở cơ quan tiết niệu sinh dục.

- Bệnh lý tuỷ sống, chấn thương tuỷ.

- Viêm bàng quang cấp gây xuất huyết nặng

2.1.2. Dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn

- U tiền liệt tuyến không có chỉ định phẫu thuật cơ bản, triệt để.

- K dương vật.

- K bàng quang, cổ bàng quang không có chỉ định phẫu thuật triệt để.

2.2. Kỹ thuật

- Mở vào bàng quang như đã trình bày ở trên, đường rạch bàng quang càng cao càng tốt để đầu ống sonde không chạm vào đáy và đặc biệt là vùng tam giác bàng quang (sẽ gây đau, co thắt bàng quang, tiểu buốt, rắc).

- Ngay khi mở bàng quang, hút nước tiểu để tránh nhiễm trùng, kiểm tra cổ bàng quang và đặt dẫn lưu bàng quang bằng ống xông Pezzer hoặc Malecot hoặc Foley cỡ từ 20-30C

- Cố định ống dẫn lưu vào thành bàng quang.

- Có thể dẫn lưu bàng quang bằng chọc Trocar, nhanh chóng và ít tai biến hơn (Hình 21)

+ Tê tại chỗ.

+ Rạch da 1cm theo đường trắng giữa tại vị trí gây tê.

+ Bơm căng bàng quang, chọc Trocar từ từ theo hướng lên trên, vào trong để tránh chọc chéo vào bàng quang, vào cân trước bàng quang và tiền liệt tuyến (trong trường hợp phì đại tiền liệt tuyến ).

+ Rút Trocar, đưa Catheter qua cannula vào bàng quang, bơm bóng để giữ catheter.

+ Có thể khâu một mũi chỉ để cố định catheter vào thành bụng.