Post date: 02:10:48 29-08-2014
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được nguyên nhân, giai đoạn lâm sàng và biến chứng của viêm mô tế bào ở vùng hàm mặt.
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị và xử trí ban đầu các trường hợp viêm mô tế bào thông thường.
3. Thực hiện được các biện pháp dự phòng.
I. Đại cương
Ở Việt Nam, viêm nhiễm vùng miệng - hàm mặt là loại bệnh thường gặp ở bất cứ lứa tuổi nào. Bệnh cảnh lâm sàng có thể nhẹ, nên việc chẩn đoán và điều trị đơn giản, tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp chẩn đoán khó và điều trị phức tạp, thậm chí có thể dẫn đến những biến chứng nặng, nguy hiểm đến tính mạng nếu không chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm vùng miệng - hàm mặt, nhưng ở bài này chúng ta chỉ kể đến nguyên nhân do răng, vì đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây nên viêm nhiễm ở vùng miệng - hàm mặt mà chúng ta thường gặp trong bệnh viện và ở cộng đồng.
Mặc dù trong những năm gần đây với đà phát triển của nền kinh tế - xã hội, đời sống của nhân dân ngày càng được nâng cao về vật chất lẫn tinh thần, cùng với sự tiến bộ lớn về phòng bệnh và chữa bệnh răng miệng, song viêm nhiễm cấp và mãn tính do răng vẫn còn là vấn đề quan tâm lớn của các thầy thuốc chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt và của toàn xã hội.
II. Nhắc lại giải phẫu
Tổ chức tế bào là tổ chức liên kết lỏng lẻo, gồm những bó sợi keo, sợi chun, và những tế bào liên kết tự do, tất cả xen kẽ nhau. Những vùng tổ chức mỡ gồm có những tế bào mỡ rất lớn, hình cầu hay đa diện, làm thành những thùy hay đám, được ngăn cách bởi những vách tổ chức liên kết xơ. Những mạch máu nhỏ và hệ thống lâm ba trong vùng hợp thành tổ chức liên kết hoàn chỉnh. Hệ thống bám của cơ - cân vào mặt ngoài hay mặt trong xương hàm trên và hàm dưới, ngăn thành những vùng trong đó có tổ chức tế bào. Tổ chức tế bào này thông thương với nhau mặc dầu có những vách ngăn cân - cơ, do đó viêm nhiễm từ vùng này dễ lan rộng sang những vùng khác. Những vùng thường bị viêm nhiễm như: Vùng má, vùng sàn miệng, vùng cắn, vùng tuyến mang tai.
1. Vùng má ở trưóc bờ trước cơ cắn
Gồm những cơ bám da mặt, giữa các cơ là những khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo, nơi hay hình thành áp xe má. Tổ chức tế bào mỡ của má thông với hố thái dương và cung tiếp.
2. Vùng sàn miệng
Hình thành bởi phần mềm đóng kín khoang miệng ở phía dưới gồm những vùng quan trọng nằm trên và dưới cơ hàm - móng như vùng dưới hàm (dưới hàm-móng), vùng dưới lưỡi (trên hàm-móng) và vùng dưới cằm.
3. Vùng cắn
Đi từ cung tiếp đến bờ dưới xương hàm dưới, ở phía trước là bờ trước cơ cắn, ở phía sau là bờ sau cành lên xương hàm dưới.
Phía sau vùng cắn thông với vùng mang tai, phía trong với khoang bên hầu, phía trên với hố thái dương nông và sâu. Về phương diện giải phẫu, hố chân bướm hàm và hố dưới thái dương được mô tả thành từng thể riêng, nhưng vì cùng nằm chung trong một vùng sau hàm, thường bị viêm nhiễm do răng, nên về bệnh lý được mô tả chung là áp xe hố chân bướm-hàm.
4. Vùng mang tai
- Thành sau là bờ trước cơ ức-đòn-chũm và xương chũm.
- Thành trước là bờ sau của cành lên xương hàm dưới.
- Thành trong: Giữa cân liên cơ chân bướm và dây chằng trâm - hàm có một khe làm thông vùng mang tai với khoang bên hầu, qua khe này tuyến mang tai kéo dài vào khoang bên hầu.
- Thành trên tương ứng với ống tai ngoài.
- Thành dưới là giải hàm đi từ cơ ức-đòn-chũm tới góc hàm, ngăn vùng mang tai và vùng dưới hàm.
- Các thành phần giải phẫu có trong vùng mang tai
+ Tuyến mang tai, ống Sténon, cơ cắn, xương hàm dưới, cơ chân bướm trong, thành hầu vùng amiđan, cơ ức - đòn - chũm, cơ nhị thân, cơ trâm móng, dây chằng trâm móng, dây chằng trâm hàm, cơ trâm lưỡi, cơ trâm hầu.
+ Mạch máu và thần kinh mặt đi qua những thành phần nói trên.
III. Nguyên nhân
1. Do răng
- Trước hết là những biến chứng do sâu răng, viêm tủy, tiếp theo là viêm tổ chức quanh chóp răng. U hạt và nang răng hình thành quanh chóp răng sớm hay muộn cũng bị viêm, và từ đó viêm lan rộng đến tổ chức tế bào và phần mềm.
- Sang chấn răng (gây rạn nứt, đụng giập, sai khớp, gãy) làm tủy răng bị chết sau đó bị nhiễm khuẩn.
- Tai nạn do mọc răng sữa, răng vĩnh viễn, nhất là răng khôn (mọc lệnh, mọc ngầm).
2. Do viêm nha chu nhất là khi có túi mủ, vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào tổ chức tế bào
3. Do điều trị
- Điều trị tủy răng, đẩy tổ chức tủy nhiễm khuẩn qua chóp răng, , hàn ống tủy răng chưa tốt.
- Lấy cao răng
- Nhổ răng: nhiễm khuẩn sau nhổ hoặc nhiễm khuẩn do sang chấn làm rách lợi, tổn thương xương ổ răng.
- Tai biến do làm răng hàm giả: mài răng làm tổn thương răng sống, tháo lắp hàm giả gây sang chấn.
- Tai nạn do chỉnh hình răng: lực kéo quá mạnh làm răng bị chết tuỷ.
- Phẫu thuật nha chu, phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật chỉnh hình.
4. Những nguyên nhân khác
- Viêm tủy xương hàm, vi khuẩn lan vào phần mềm.
- Gãy xương hàm, nhất là gãy hở thông với miệng hoặc đường gãy đi qua răng nhiễm khuẩn.
- Vết thương phần mềm hàm mặt làm rách nát tổ chức, vết thương chột, dị vật nằm trong tổ chức.
- Nhiễm khuẩn tuyến nước bọt: viêm tuyến nước bọt, sỏi tuyến, sỏi ống tiết nước bọt gây nhiễm khuẩn. Từ nhiễm khuẩn tuyến hay ống tiết nước bọt gây nhiễm khuẩn phần mềm tương ứng.
- Nhiễm khuẩn da và niêm mạc như viêm nang lông, viêm da, viêm miệng, nhọt ở mặt (nhiễm tụ cầu khuẩn nặng, đinh râu). Đinh râu có thể gây nhiễm khuẩn nặng.
- Nhiễm khuẩn amiđan có thể gây áp xe khoang bên hầu hay quanh amiđan.
- Viêm xoang hàm trên biến chứng gây viêm xương hàm và sau đó nhiễm khuẩn phần mềm. Tai nạn do kỹ thuật chọc xoang gây nhiễm khuẩn vào các vùng quanh hàm.
- Tai nạn do gây tê: thuốc tê, dụng cụ không vô khuẩn.
IV. Triệu chứng lâm sàng
1. Thể cấp tính
Thường tiến triển qua hai giai đoạn
1.1. Viêm thanh dịch
Đây là giai đoạn đầu của viêm mô tế bào (thường kéo dài từ 1 đến 3 ngày).
1.1.1. Về phương diện giải phẫu bệnh
- Có sự co tiểu động mạch tại vùng viêm, sự co mạch này chỉ thoáng qua rất ngắn.
- Tiếp theo là sự giãn mạch thứ phát, kéo dài làm tăng lưu lượng máu tại chỗ ( huyết tương, bạch cầu xuyên mạch, thấm vào tổ chức liên kết xung quanh, tuần hoàn tại chỗ chậm lại, gây phù nề tại vùng viêm.
1.1.2. Về phương diện lâm sàng
- Tại chỗ
+ Đau tại răng nguyên nhân và lan ra xung quanh, bệnh nhân có cảm giác đau giật như mạch đập.
+ Lợi vùng răng đau: sưng đỏ, phù nề
+ Tổ chức vùng này sưng nề làm đầy các rãnh tự nhiên, xóa các gờ xương, giới hạn không rõ, da căng đỏ, mật độ chỗ sưng cứng chắc, nhiệt độ tăng, hạn chế cử động của các cơ bám da.
+ Có thể gây biến dạng khuôn mặt, co khít hàm tạm thời.
Nếu ở sàn miệng thì làm cho lưỡi khó cử động.
- Toàn thân: Sốt nhẹ khoảng 38 – 39 º C, mạch nhanh, người mệt mỏi, có thể có hạch dưới hàm bên sưng .
1.2.Viêm mủ (áp xe)
Đây là giai đoạn tiếp theo của viêm thanh dịch
1.2.1. Về phương diện giải phẫu bệnh
- Những ổ mủ được hình thành, mủ có màu vàng xanh, thối hoặc không, đặc, dính, lúc đầu các ổ mủ này rải rác sau gom tụ lại thành ổ mủ lớn, sự tụ mủ là do sự xung đột giữa vi khuẩn và hệ thống bảo vệ tế bào (trong ổ áp xe gồm có mảnh vụn tế bào, vi khuẩn, đại thực bào ...).
1.2.2. Về phương diện lâm sàng
- Tại chỗ
+ Vùng răng nguyên nhân vẫn đau.
+ Lợi xung quanh vùng răng đau đỏ, phù nề, có mủ chảy ra khi ta ấn vào
+ Vùng sưng đã khu trú rõ, da bề mặt căng bóng, có màu đỏ hay trắng,
+ Sờ vào chỗ sưng rất đau, không di động, dính vào bề mặt nông và sâu, khi ta ấn ngón tay vào thì để lại vết lõm, hoặc khi ta khám bằng hai ngón tay có dấu hiệu chuyển sóng (cảm giác có dịch bên dưới). Có thể vẫn còn co khít hàm tạm thời.
- Toàn thân: Sốt nhẹ 38°C, người mệt, có thể có hạch dưới hàm cùng bên.
2. Thể mạn tính
2.1. Nguyên nhân
Thường do vi khuẩn yếu, do điều trị không đúng hay dùng kháng sinh không hợp lý.
2.2. Lâm sàng
Đây là một ổ mủ nhỏ, xung quanh là tổ chức hạt, được bao bọc ngoài cùng là lớp vỏ xơ keo. Được biểu hiện:
- Nổi hòn (hay một cục tròn, bầu dục) trên da, mật độ chắc, da phủ trên bề mặt nhăn, màu sắc bình thường hoặc thâm tím, sờ không đau, dính vào da hoặc chỉ thấy một dải cứng nổi lên chạy dài từ ổ viêm đến răng nguyên nhân.
- Hoặc thấy một lỗ rò ra ngoài da, niêm mạc hay ngách lợi ở răng nguyên nhân thường xuyên chảy nước vàng hoặc mủ trắng không hôi.
V. Tiến triển
Mủ có thể vỡ và dò ra ở da, niêm mạc, ngách lợi, vòm miệng, sàn miệng. Các triệu chứng lâm sàng biến mất, bệnh nhân có cảm giác khỏi, nhưng sau một thời gian lại tái phát lại hay dẫn đến các biến chứng.
VI. Biến chứng
Nếu viêm mô tế bào cấp không được điều trị có thể dẫn đến những biến chứng sau:
1. Viêm tấy lan tỏa Viêm lan tỏa cả một vùng tế bào rộng lớn.
2. Viêm xương tủy hàm
3. Viêm khớp, viêm màng tim, thận
4. Viêm khớp thái dương hàm
5. Viêm cơ nhai
6. Nhiễm khuẩn máu
7. Tử vong
VII. Các thể lâm sàng thường gặp
1. Viêm mô tế bào khu trú nông
Nguyên nhân thường do răng và thương tổn tổ chức quanh răng, áp xe chỉ khu trú nông cạnh răng hay quanh xương hàm ở một vùng giải phẫu nhất định. Việc điều trị không phức phức tạp và chóng khỏi, tên gọi của thể viêm phụ thuộc vào tên gọi của vùng giải phẫu.
1.1. Áp xe quanh chóp (cuống) răng
Áp xe quanh chóp răng còn gọi là áp xe ổ răng, thường bắt đầu tại vùng quanh chóp răng, nguyên nhân do tuỷ chết hay tủy hoại tử. Áp xe có thể hình thành ngay sau khi tủy bị thương tổn, hay sau một thời gian bị sang chấn, áp xe tụ quanh chóp nhưng có thể tiến triển dưới màng xương, trên màng xương, vào phần mềm.
- Lâm sàng
Giai đoạn cấp tính có phản ứng toàn thân, sốt, sưng to quanh vùng chân răng đau.
Trước khi hình thành áp xe, chỉ sưng tổ chức quanh răng, sờ thấy một mảng cứng, bệnh nhân rất đau. Khi mủ đã hình thành, xuyên qua màng xương vào phần mềm, niêm mạc tiền đình, thì có dấu hiệu chuyển sóng hay ấn lõm.
- Xử trí
Trong giai đoạn mới sưng cứng nên súc miệng nước ấm, đắp gạc ấm, dùng kháng sinh. Khi áp xe đã hình thành, phải rạch dẫn lưu áp xe ở điểm thấp nhất. Nếu áp xe dưới màng xương, phải rạch qua màng xương, nếu áp xe đã qua màng xương vào phần mềm, tiền đình hoặc mặt trong xương hàm thì chọn chỗ rạch dẫn lưu ở điểm chuyển sóng, rạch nông (đứt niêm mạc) sau đó luồn kẹp cầm máu đầu tù mở rộng ổ mủ. Tránh làm thương tổn những thành phần giải phẫu quan trọng.
Đối với răng cần cân nhắc, nếu không bảo tồn được hoặc do không thể rạch được qua xương thì chỉ định nhổ chỉ có nhổ mới dẫn lưu được mủ khu trú trong ổ răng , ngay cả nhổ nóng dưới sự bảo vệ của kháng sinh. Nhổ răng chậm, nhiễm khuẩn sẽ lan rộng vào tổ chức và có thể gây nên nhiễm độc toàn thân hoặc gây viêm xương.
Trong một số trường hợp đặc biệt, mủ đáng lẽ tiến triển ra da, thì lại luồn vào dưới niêm mạc xơ của lợi gây nên áp xe dưới lợi và sau đó mủ sẽ rò ra mặt ngoài hay mặt trong của xương hàm.
1.2. Áp xe quanh thân răng
Áp xe quanh thân răng gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, thông thường là ở tuổi thơ ấu, thanh thiếu niên, liên quan đến thời kỳ mọc răng. Răng khôn hàm dưới hay gây áp xe quanh thân răng. Triệu chứng điển hình là viêm hạch, co khít hàm, đau ở vùng răng số 8 dưới. Triệu chứng toàn thân: sốt, khó nuốt, sưng nề vùng dưới hàm và vùng amiđan, bên hầu. Sờ các vùng này bệnh nhân rất đau.
Khám tại chỗ, thường có lợi trùm che một phần hay toàn bộ mặt nhai. Thăm khám bằng thám trâm đầu tù có thể chạm vào mặt nhai dưới lợi. Sau khi đã qua triệu chứng viêm cấp, phải điều trị triệt để:
- Nếu răng khôn mọc ngầm hay mọc lệch, không thể mọc khỏi cung hàm thì chỉ định nhổ.
- Nếu răng khôn mọc thẳng hoặc cần dùng làm trụ cho cầu răng, hay nếu răng hàm lớn thứ 1, 2 bị sâu, viêm tủy, tiên lượng phải nhổ thì có thể chỉ cắt lợi trùm và giữ răng khôn. Phải cắt bỏ toàn bộ lợi phủ, bộc lộ hoàn toàn mặt nhai. Sau khi cắt lợi trùm nhét gạc tẩm iốt, hay loại băng phẫu thuật, trong 7 ngày để lợi cắt liền sẹo và không phủ trở lại thân răng.
Khi đã có chỉ định nhổ răng khôn thì không nên để kéo dài quá vì có thể gây viêm trở lại hoăc gây viêm xương. Nên nhổ ngay sau khi đã qua giai đoạn cấp tính.
Thông thường răng khôn trên ít gây biến chứng, nhưng nếu gây biến chứng thì cách xử trí cũng như răng khôn dưới.
1.3. Áp xe tổ chức quanh răng
Áp xe quanh răng cấp thường do viêm quanh răng mạn tính gây ra, có thể do răng chết tuỷ hoặc sang chấn khớp cắn. Nhiễm khuẩn bắt đầu từ lợi lan xuống một hoặc nhiều chân răng.
Thời kỳ cấp tính thường bất chợt, với triệu chứng đau dữ dội, niêm mạc và màng xương quanh chân răng bị viêm, lợi bị bong ra.
Xử trí: để giảm đau phải rạch dẫn lưu áp xe chỗ thấp nhất, hoặc chỗ có dấu hiệu chuyển sóng. Rạch qua tổ chức mềm, tới chân răng đã bị bộc lộ. Nếu chân răng đã bị bộc lộ quá 1/3 thì nên nhổ. Nếu răng còn chắc và xương ổ răng còn bình thường thì có thể bảo tồn. Chữa bảo tồn gồm có rạch dẫn lưu mủ, nạo sạch tổ chức hạt ở bề mặt chân răng.
1.4. Áp xe má
Lâm sàng: sưng ở thấp, dưới mép và không quá bờ nền xương hàm dưới. Rãnh mũi - má sưng đầy.
Răng nguyên nhân thường là răng hàm nhỏ, răng hàm lớn dưới và trên. Nếu là răng nanh thì sưng nề cả mi mắt dưới.
Khám trong miệng: vùng tiền đình dưới sưng thành hình chùy, đầu sau thon nhỏ dần tới lợi trùm răng khôn, còn đầu chùy phình to thì chạm răng hàm nhỏ. Dấu hiệu đặc trưng của bệnh: khi ấn vào chỗ má sưng thì mủ xuất hiện dưới lợi trùm răng khôn. Vì ổ mủ tụ ở xa răng nguyên nhân (răng khôn) nên áp xe má còn gọi là áp xe di cư tiền đình dưới hay áp xe cơ mút - hàm.
Tiến triển: từ răng (răng khôn) ổ nhiễm khuẩn có thể lan đến tiền đình miệng, qua chỗ bám sau của cơ mút vào vùng cơ cắn, qua mặt trong xương hàm vào vùng trên móng, qua bờ sau cơ hàm - móng vào vùng dưới hàm.
Xử trí: rạch dẫn lưu theo đường trong miệng hoặc ngoài miệng (ít dùng). Đường trong miệng: gây tê, rạch 1 - 2 cm vào chỗ phồng lớn nhất, qua niêm mạch, luồn kẹp cầm máu vào ổ mủ, mở rộng kẹp để mủ thoát ra, rồi dẫn lưu bằng lam cao su.
Đường ngoài miệng: gây tê dọc đường rạch. Rạch 1 - 2 cm, chỉ rạch qua lớp da để tránh thương tổn các nhánh của thần kinh mặt. Luồn kẹp để mở ổ mủ như trên.
1.5. Áp xe môi trên và môi dưới - cằm
- Hàm trên
Các răng cửa là răng bệnh lý. Áp xe tụ mủ ở nền mũi hay vách ngăn mũi.
- Hàm dưới
Mủ ở dưới cơ chỏm - cằm làm thành áp xe cằm. Mủ ở trên cơ chỏm-cằm làm sưng nề môi dưới. Khối răng cửa là răng bệnh lý.
Xử trí: rạch dẫn lưu đường tiền đình trong miệng, điều trị bảo tồn hoặc nhổ răng nguyên nhân.
1.6. Áp xe vòm miệng
Chân răng trong của răng hàm lớn và răng hàm nhỏ thường là răng nguyên nhân. Cũng có khi cả răng cửa bên. Vòm miệng không có tổ chức tế bào mà chỉ có niêm mạc xơ, cho nên áp xe tụ ở dưới màng xương, làm phồng niêm mạc lên như "mặt kính đồng hồ". Ở bờ lợi - thân răng cũng có thể hình thành áp xe dưới màng xương, nhất là ở trẻ em. Đó cũng là thể áp xe dưới lợi - màng xương.
Xử trí: mở dẫn lưu. Trái với nguyên tắc cổ điển là mở dẫn lưu ở điểm phồng nhất, mà ở đây phải rạch song song với cổ răng, là nơi thấp nhất. Luồn kẹp, mở ổ mủ. Có thể dẫn lưu bằng mảnh gạc tẩm iốt vào đường rạch để tách 2 mép, làm thoát mủ. Rút gạc sau 48 giờ.
1.7. Áp xe vùng sàn miệng (viêm tấy sàn miệng Ludwig)
- Bệnh sinh
Thường do nhiễm khuẩn răng hàm lớn, nhất là răng khôn dưới, viêm xương, gãy xương hàm dưới, sỏi nước bọt, lan tràn áp xe từ các vùng kế cận như áp xe vùng dưới lưỡi, áp xe vùng mang tai, áp xe tuyến dưới hàm, áp xe hạch.
Vùng dưới hàm được xem như nơi gây nhiễm khuẩn quanh hàm, vì thông với các vùng xung quanh: dưới lưỡi, dưới cằm, hố thái dương, khoang bên hầu, vùng mang tai.
- Lâm sàng
Giai đoạn đầu: đau nhiều dưới góc hàm, mặt trong xương hàm dưới, nuốt đau, nước bọt chảy nhiều, có thể gây khít hàm.
Sưng sớm ở dưới góc hàm, sau lan ra cả vùng.
Giai đoạn toàn phát:dấu hiệu ngoài miệng: sưng to vùng dưới hàm, góc hàm, lan xuống xương móng, phía trên lan lên má (phần dưới), phía trước đến vùng dưới cằm, phía sau đến vùng bên cổ. Lồi bờ xương hàm dưới bị xóa.
Sưng nề thành một khối với xương hàm, mật độ chắc, sau đó mềm, lún. Da có màu đỏ sẫm hay trắng, căng bóng. Ấn vào vùng dưới hàm và góc hàm rất đau.
Dấu hiệu trong miệng: khám trong miệng thường khó, vì co khít hàm nhiều. Có thể thấy niêm mạc và rãnh bên lưỡi vùng răng hàm lớn sưng nề xung huyết, sưng đầy sàn miệng, đẩy lưỡi lên trên và ra sau. Sờ thấy mềm lún hoặc chuyển sóng ở niêm mạc phần sau của sàn miệng, mặt trong xương hàm. Trụ trước amiđan xung huyết. Niêm mạc phần trước sàn miệng bình thường.
Dấu hiệu chức năng: khít hàm, ăn nuốt khó, lưỡi cử động hạn chế. Đau tự phát vùng dưới hàm, lan ra sau, lên tai, đau khi nhai. Tình trạng toàn thân suy yếu, sốt cao, mạch nhanh, mất ngủ.
Quá trình làm mủ thường tiến triển vào vùng dưới lưỡi, dưới cằm.
Xử trí: mở dẫn lưu theo đường ngoài da.
Dẫn lưu bằng ống cao su, cố định vào da .
Phối hợp điều trị kháng sinh.
2. Viêm mô tế bào khu trú các vùng sâu
2.1. Áp xe vùng cơ cắn
- Bệnh sinh
Nhiễm khuẩn của hai răng hàm lớn dưới và nhất là răng khôn. Cũng có khi do răng hàm lớn trên.
Do kỹ thuật gây tê thần kinh răng dưới không vô khuẩn.
Do gãy xương hàm dưới, nhất là khi đường gãy đi qua răng khôn bị nhiễm khuẩn.
Mủ có thể tụ sâu giữa cơ cắn và xương, hay nông giữa cơ cắn và da.
- Lâm sàng
Đặc điểm của áp xe vùng cắn là khít hàm nhiều, đau và sưng. Những dấu hiệu lâm sàng rõ ràng nhất từ 3 - 7 ngày sau khi khởi bệnh.
Sưng cả ngoài và có thể cả trong miệng .
Ngoài miệng: sưng từ góc hàm tới cung tiếp, cứng. Sưng lan xuống góc hàm tới vùng dưới hàm và đường giữa. Nếu áp xe nông giữa cơ cắn và da, thì sờ có dấu hiệu mềm lún hay chuyển sóng. Da căng, bóng, đỏ sẫm. Sưng có thể lan ra trước tới vùng má, lan ra sau tới vùng mang tai.
Trong miệng: khó khám vì khít hàm. Nếu mủ tụ sâu giữa cơ cắn và cành lên xương hàm dưới, thì niêm mạc bờ trước cành lên nề, xung huyết, ấn lõm. Niêm mạc thành bên hầu trước amiđan nề đỏ, còn sau amiđan thì vẫn bình thường (phân biệt với áp xe thành bên hầu: sưng nề toàn bộ niêm mạc).
Vùng dưới lưỡi cũng có thể bị sưng.
Đau: có thể đau dữ dội, lan lên tai. Có thể khó nuốt.
Tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân, sốt, mệt mỏi.
- Xử trí
Rạch dưới và song song với góc hàm khoảng 3 - 4cm. Vì sưng to vùng góc hàm nên khó xác đinh chính xác bờ xương và góc hàm, vì thế, khoảng cách đường rạch đối với xương nên lớn hơn bình thường một ít. Qua da, cơ bám da, luồn kẹp cầm máu lên trên, ra trước vào vùng cắn, nếu là mở ổ mủ sâu, thì luồn kẹp chạm xương, tách các thớ căn cắn, đi sát xương để mở ổ mủ. Banh rộng kẹp, dẫn lưu mủ bằng ống cao su.
Đường trong miệng: chỉ định khi áp xe tiến triển vào sâu, giữa cơ cắn và cành lên phồng niêm mạc bờ trước cành lên.
Gây tê dọc niêm mạc bờ trước cành lên.
Rạch niêm mạc bờ trước cành lên, dài khoảng 2cm, từ trên xuống dưới về phía xương. Luồn kẹp cầm máu vào giữa mặt ngoài xương và cơ cắn để vào ổ mủ. Không chọc kẹp vào sâu quá để không làm tổn thương màng xương và gây nhiễm khuẩn vào các vùng kế cận.
Dẫn lưu bằng ống cao su hay mảnh cao su (cố định vào niêm mạc)
Cần phải tránh làm thương tổn những thành phần quan trọng trên khi phẫu thuật dẫn lưu mủ.
2.2. Áp xe vùng mang tai
- Bệnh sinh
Do răng hàm dưới và có khi do răng hàm lớn trên.
Do viêm mủ tuyến mang tai (thường gặp).
Do viêm hạch trong tuyến mang tai.
Do lan tràn nhiễm khuẩn từ các vùng kế cận đến (như vùng cắn, thái dương...), hay do sang chấn trực tiếp gãy cành lên xương hàm dưới.
- Lâm sàng
Triệu chứng khởi đầu ít rõ, sưng nề vùng mang tai, trước và dưới ống tai ngoài, sau đó sưng lan rộng cả bên mặt, làm cho nề mi và mắt bị khép lại.
Rãnh giữa bờ trước xương chũm và bờ sau cành lên bị sưng dày, ấn lõm và đau. Da vùngsưng căng, bóng, đỏ.
Khám trong miệng: khít hàm, xung huyết niêm mạc má, có khi sưng sau trụ thành bên hầu.
Có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân.
- Chẩn đoán phân biệt
Viêm tuyến mang tai và áp xe tuyến: mủ chảy qua ống Stenon khi ấn vào vùng mang tai.
2.3. Viêm mô tế bào tỏa lan (cellulite diffuse) hay phlegmon tỏa lan (phlegmon diffuse)
Phlegmon tỏa lan là một thể viêm tổ chức tế bào cấp, có đặc điểm lan tỏa rất nhanh và hoại tử tổ chức không giới hạn, không gây áp xe tụ mủ rõ rệt, do độc tố mạnh của vi khuẩn tác động trên một cơ thể và tổ chức tại chỗ kém đề kháng
VIII. Chẩn đoán
Viêm mô tế bào do răng thường không khó.
1. Hỏi tiền sử
Thường trước đó đã có đau răng, viêm nha chu hay mới mọc răng.
2. Khám lâm sàng
Thấy ở hàm răng tương ứng với vùng bị sưng có răng sâu lớn chết tủy, hay răng bị đổi màu do một lý do nào đó, răng có thể hơi lung lay, gõ dọc, ngang rất đau; hoặc răng khôn mới mọc, mà bị mọc lệch, hay bị lợi phủ lên trên.
3. Khám cận lâm sàng
Chụp X Quang: có thể thấy răng khôn dưới ngầm, lệch, hoặc dưới chân răng nguyên nhân có những u hạt hay nang; tiêu xương ổ răng của một hay nhiều răng.
IX. Nguyên tắc điều trị
Khám tỉ mỉ lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định điều trị là những quá trình liên quan mật thiết với nhau.
1. Khám lâm sàng
Trong viêm mô tế bào do răng, khám lâm sàng có giá trị rất quan trọng để định bệnh đúng và chỉ định điều trị đúng. Tìm hiểu lịch sử bệnh, thường sẽ thấy bệnh liên quan đến một nguyên nhân cụ thể về răng, mô quanh răng.
Khám thực thể ngoài miệng, trong miệng, định khu vùng sưng, vùng thâm nhiễm, những rối loạn chức năng nhai, nói, nuốt, khít hàm... mức độ thương tổn giải phẫu bệnh để xác định chẩn đoán .
2. Cận lâm sàng
Cần làm những xét nghiệm chủ yếu
2.1. Cấy vi khuẩn
Phân lập các loại vi khuẩn gây bệnh là rất quan trọng, nhất là trong trường hợp vi khuẩn kháng lại các loại thuốc kháng sinh thông thường, có thể phân lập các vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí, cả nấm nếu có điều kiện.
2.2. Làm kháng sinh đồ
Trong điều kiện có thể, ở các bệnh viện cùng với việc cấy vi khuẩn, cần làm kháng sinh đồ và xem đó như là một nguyên tắc thông thường trong quy tắc điều trị viêm nhiễm, vì mỗi loại vi khuẩn nhạy cảm với từng loại kháng sinh. Trong trường hợp không có điều kiện làm kháng sinh đồ thì nên dùng loại kháng sinh có phổ rộng và theo những nguyên tắc về sử dụng hợp lí thuốc kháng sinh.
- Việc sử dụng kháng sinh ngoài những nguyên tắc, cần phải dựa vào kinh nghiệm. Dùng kháng sinh kịp thời, đúng liều lượng là rất quan trọng để dập tắt quá trình viêm và ngăn ngừa các biến chứng .
- Về liều lượng, nguyên tắc chung là sử dụng liều mạnh, phối hợp, dựa vào kinh nghiệm và dấu hiệu tiến triển lâm sàng.
2.3. Cấy máu
Cần làm trong tất cả những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhất là trường hợp nghi ngờ là nhiễm khuẩn máu, người bệnh có dấu hiệu nhiễm độc, hoặc khi mọi phương pháp điều trị trước tỏ ra ít hiệu quả. Phải cấy máu trước khi điều trị kháng sinh.
2.4. Chụp X quang
Cần thiết để xác định đúng răng nguyên nhân. Nếu bệnh nhân há được miệng phải chụp phim ngoài miệng như chụp hàm chếch đối với răng hàm dưới.
3. Điều trị chung
Trong trường hợp sốt cao hoặc trong trường hợp bệnh nhân đau không uống được nước, có thể đưa đến tình trạng mất nước, cần phải bù nước, vitamin, đường, theo đường tĩnh mạch.
Dùng kháng sinh phải duy trì cho đến khi hết dấu hiệu lâm sàng (nếu là nhiễm khuẩn máu phải tiếp tục dùng kháng sinh và theo dõi, khi nào cấy máu âm tính thì mới chấm dứt).
Dẫn lưu nên dùng ống cao su, mảnh cao su và nên băng lỏng để thoát dịch dễ dàng, thay băng khi dịch thấm bẩn băng, bơm rửa qua ống dẫn lưu hay đường rạch bằng các dung dịch: oxy già, nước muối sinh lý, dung dịch kháng sinh. Bơm rửa một hay nhiều lần trong ngày tùy theo mủ, dịch tiết nhiều hay ít cho đến khi hết dịch, mủ.
4. Vấn đề nhổ răng nguyên nhân
Có những ý kiến khác nhau, có tác giả chủ trương nên nhổ ngay răng nguyên nhân gây ra viêm vì vừa loại trừ nguyên nhân, vừa dẫn lưu qua ổ răng. Tuy nhiên có nguy cơ gây nhiễm khuẩn lan tràn, mặt khác việc dẫn lưu qua ổ răng chỉ dễ đối với những viêm nhiễm tại chỗ, còn khi viêm nhiễm lan rộng thì rất hạn chế. Hơn nữa khi viêm nhiễm do các răng hàm lớn thường gây ra khít hàm nên không thể nhổ răng được. Vì vậy, việc nhổ răng ngay chỉ áp dụng được trong một số trường hợp.
Để đề phòng nhiễm khuẩn lan tràn, nhiều khi rất nặng như nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch... chỉ nên nhổ răng sau khi đã dùng kháng sinh 1- 2 ngày và sau khi đã rạch dẫn lưu mủ, một mặt làm giảm đau cho người bệnh, mặt khác người bệnh có thể há miệng được để nhổ răng.
5. Việc bảo tồn răng
Việc bảo tồn răng chỉ nên đặt ra với răng một chân như răng cửa, răng hàm nhỏ, trong điều kiện tổn thương chưa nặng lắm và có thể chữa tốt được, hoặc ở những cơ sở có điều kiện theo dõi và có phương tiện tốt. Còn nói chung với các răng hàm lớn, nhiều chân, răng gây ra biến chứng nghiêm trọng thì nên nhổ răng.
X. Điều trị
Tùy theo giai đoạn lâm sàng mà ta có phương pháp điều trị thích hợp.
1. Giai đoạn viêm thanh dịch
Điều trị nội khoa là chính, dùng khánh sinh, chống viêm, giảm đau; giữ vệ sinh răng miệng. Có thể khoan thủng buồng tủy để thoát mủ làm giảm áp lực tại vùng viêm.
Khi triệu chứng viêm đã thuyên giảm ta mới tiến hành nhổ răng nguyên nhân hoặc giữ răng lại điều trị tùy theo răng và khả năng của người thầy thuốc.
2. Khi đã chuyển sang giai đoạn làm mủ
Việc trước tiên là dẫn lưu mủ :có thể nhổ ngay răng nguyên nhân để dẫn lưu mủ hoặc xẻ dẫn lưu bằng đường trong miệng qua niêm mạc hay ngoài da tùy theo vị trí khu trí của ổ mủ.
Kháng sinh, giảm viêm, giảm đau
Vệ sinh răng miệng
Giải quyết răng nguyên nhân : nhổ răng, chữa răng hoặc điều trị quanh răng.
3. Thể mãn tính
Dẫn lưu ổ mủ, nhổ hay chữa răng nguyên nhân, nạo sạch đường rò.
XI. Dự phòng viêm mô tế bào
1. Tuyên truyền vệ sinh răng miệng cho cộng đồng
2. Khám định kỳ để phát hiện những bệnh về răng miệng
3. Điều trị các răng bị sâu, viêm lợi, viêm nha chu...
4. Những răng khôn mọc lệch, ngầm đã gây biến chứng cần phải nhổ để đề phòng viêm mô tế bào
5. Nếu phát hiện viêm mô tế bào cần được xử trí sớm để tránh những biến chứng nguy hiểm