Post date: 00:25:58 09-08-2014
1. Kể được nguyên nhân gây nôn trớ ở trẻ ( theo lứa tuổi và cơ chế sinh bệnh)
2. Chọn lựa một số xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân và hậu quả của nôn trớ
3. Xử trí ban đầu nôn trớ ở trẻ em
Nôn trớ là sự bắn tung mạnh mẽ những chất chứa trong dạ dày ra ngoài do co bóp của cơ hoành, cơ bụng và cơ trơn của dạ dày. Ợ là một hiện tượng mà một lượng nhỏ thức ăn từ dạ dày được bắn ra ngoài do sự co bóp của thành dạ dày. Đối với người không chuyên môn thật khó phân biệt giữa 2 trường hợp này.
Đây là một triệu chứng thường gặp ở trẻ ở bất cứ lứa tuổi nào, là một trong những mối quan tâm của bố mẹ, và trẻ thường được bố mẹ đem đến thầy thuốc nhi khoa. Nó có thể chỉ là một triệu chứng đơn giản nhưng cũng có thể là triệu chứng của một bệnh nguy hiểm như viêm màng não mũ hay là một bệnh lý phức tạp như mối loạn về chuyển hóa.
1.1. Theo lứa tuổi
Nguyên nhân rất rộng và thường khác nhau tùy theo tuổi.
Những dị tật bẩm sinh và rối loạn về chuyển hóa thường xảy ra trong thời kỳ bú mẹ. Những bệnh có tính hệ thống thường xảy ra trong thời kỳ niên thiếu . Thời kỳ thanh niên thường do những rối loạn về ăn uống , thuốc hay thai nghén.
1.1.1.Thời kỳ bú mẹ
- Bệnh nội khoa:
+ Viêm dạ dày ruột cấp ( thường gặp do Rotavirut )
+ Nuốt máu mẹ hay mucus
+ Ăn nhiều
+ Trào ngược dạ dày thực quản
+ Rối loạn nhu động ở thực quản
+ Nhai lại thức ăn
+ Khóc quá nhiều, ăn thức ăn đặc sớm
+ Trẻ lo lắng, kích thích. Cần chú ý đến hành vi của trẻ và tình trạng bệnh lý
+ Dị ứng thức ăn
+ Rối loạn về chuyển hóa: Phenylketonuria, galactosemia..
+ Tăng sản thượng thận bẩm sinh
+ Nhiễm trùng như viêm tai giữa, nhiễm trùng đường tiểu, hệ thần kinh, và nhiễm trùng huyết
+ Bệnh celiac
+ Vàng da nhân
- Ngoại khoa
+ Teo, hẹp hay có dây chằng ở ống tiêu hóa ( Ruột và thực quản)
+ Nghẻn ruột do nguyên nhân khác: Ruột đôi, tụy vòng, tắt ruột phân su, vòng mạch máu, u
+ Hẹp phì đại môn vị
+ Thoát vị
+ Xoắn tinh hoàn
+ Phình thực quản vô hạch hay không có nhu động thực quản
+ Lồng ruột, xoắn ruột
+ Viêm ruột thừa
+ Nghẻn niệu đạo
1.1.2.Trẻ nhỏ ( xem thêm phần trẻ bú mẹ và thiếu niên)
- Nội khoa
+ Viêm họng do liên cầu
+ Đái tháo đường
+ Nhiễm cêton do hạ đường huyết
+ Những bệnh lý ở hệ thần kinh trung ương như nhức đầu, u não, xuất huyết não, động kinh
+ Viêm gan, viêm tụy
+ Hội chứng Reye
+ Ngộ độc
- Ngoại khoa
+ Bệnh của túi mật
+ U nang buồng trứng
1.1.3.Tuổi thiếu niên( Xem thêm phần trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ)
- Nội khoa
+ Do thuốc hay rượu
+ Do ăn uống
+ Thai nghén
+ Nhiễm trùng vùng chậu
- Ngoại khoa:
Không có thêm những nguyên nhân đặc hiệu trong thời kỳ này
1.2.Theo cơ quan
Ngoài cách phân chia theo lứa tuổi người ta có thể sắp xếp nguyên nhân theo bệnh tật tại cơ quan .
1.2.1.Tại đường tiêu hóa: Dị tật bẩm sinh, tắc ruột ( mắc phải) hay bệnh lý viêm nhiễm như viêm ruột thừa, viêm tụy viêm dạ dày, viêm ruột do nhiễm trùng...
1.2.2. Ngoài đường tiêu hóa
- Bệnh lý ở hệ thần kinh: U não, hội chứng tăng áp lực nội sọ, viêm não viêm màng não, xuất huyết não màng não...
- Bệnh lý tai- mũi họng: Viêm họng, rối loạn tiền đình..
- Rối loạn chuyển hóa: tăng hoặc giảm natri máu, nhiễm toan máu, tăng urê máu...
- Nguyên nhân khác: do xúc cảm, do say tàu xe..
- Chú ý đến khoảng thời gian từ khi ăn cho đến nôn xuất hiện, số lần nôn/ ngày, chất nôn ( máu, mật , thức ăn..), số lượng mỗi lần nôn; những triệu chứng kèm theo như đau, khó chịu, thay đổi thức ăn có làm gia tăng hay cải thiện tình trạng nôn mửa, đặc tính của phân và nước tiểu, một vài chấn thương hay một vài vấn đề như giảm cân, sốt.
- Khám thực thể nên khám kỹ tình trạng bụng, nhưng cũng chú ý đến vùng khác như hệ hô hấp, tiết niệu sinh dục, dấu hiệu thần kinh, những dấu hiệu mất nước và rối loạn điện giải. Cần chú ý những dấu hiệu ở cơ quan khác như ở da và họng.. Không quên khám tai mũi họng và soi đáy mắt.
- Khám lâm sàng và lấy bệnh sử kỹ càng sẽ hướng dẫn tốt cho các xét nghiệm cận lâm sàng và Xquang.Tùy theo lứa tuổi của bệnh nhân, hình ảnh Xquang, kết quả siêu âm có thể giúp cho việc chẩn đoán . Nếu có vấn đề về ngoại khoa cần các nhà ngoại khoa cho những lời tư vấn sớm
Những xét nghiệm góp phần vào việc xác định các bệnh nhiễm trùng hay các vấn đề khác cũng như các rối loạn thứ phát như rối loạn nước - điện giải gây nên bởi nôn dữ dội. Những xét nghiệm đầu tiên nên làm là:
3.1.Máu
- Công thức máu
- Urê/ crêatine
- Điện giải đồ
- Chức năng gan
- Amylase máu hay lipase máu
- Calcium, magnesium và phosphore
3.2.Nước tiểu và phân:
- Tế bào, sinh hóa và vi trùng
3.3.Chẩn đoán hình ảnh:
- Xquang bụng ( có chuẩn bị hay không)
- Siêu âm bụng,
- Nội soi tiêu hóa
- Xquang sọ não
4. Xử trí
4.1. Điều trị nội khoa
Đa số những trường hợp nôn có tính chất nội khoa thì nôn sẽ chấm dứt trong vòng 8-12 giờ nếu xử trí đúng. Nên xử trí theo các bước sau
- Tạm ngưng bú mẹ và các loại sửa khác. Ngưng ăn các loại thức ăn đặc khác ở trẻ lớn
- Uống từng ngụm nước hay từng thìa . Tốt nhất là ORS. Nếu trẻ nôn nhiều hay mất nước nặng có thể bù nước bằng đường tĩnh mạch với dung dịch Ringer lactate.
- Nếu trẻ không nôn sau 8-12 giờ, cho thêm thức ăn đặc.
- Nếu sau 12-24 giờ trẻ không nôn, bắt đầu cho trẻ bú mẹ hay sữa công nghiệp. Lúc đầu dùng sữa tách bơ bán phần trong vòng 12 giờ sau đó dùng sữa có bơ hoàn toàn
- Cho thêm thức ăn đặc và nước uống thật chậm nếu trẻ có khả năng giữ chúng
- Không nên dùng thuốc chống nôn nếu chưa xác định rõ nguyên nhân
4.2. Điều trị nguyên nhân
Điều trị một số nguyên nhân thường gặp
- Dùng kháng sinh như Penicilline hay cephalexin, erythromycine trong trường hợp viêm họng do liên cầu.
- Viêm ruột thừa, tắt ruột hay lồng ruột cần phải được phẫu thuật kịp thời.
4.3. Săn sóc trẻ khi nôn:
Trẻ bị nôn có thể xảy ra những tai biến tức thời như sặc chất nôn có thể làm cho trẻ ngưng thở hay viêm phổi, xẹp phổi. Ngoài ra trẻ còn có thể xảy hạ đường huyết hay rối loạn nước điện giải vì thế cần chú ý săn sóc khi trẻ bị nôn.
- Sau khi ăn nên để trẻ ở tư thế thẳng , không đặt trẻ nằm ngay
- Khi trẻ nôn nên nghiêng đầu trẻ qua một bên để tránh sặc chất nôn
Tài liệu tham khảo:
1.Tài liệu giảng dạy của bộ môn nhì Huế( giáo trình của bộ môn nhi Huế)
2.Bài giảng Nhi Khoa của Bộ Môn Nhi- Trường đại học y khoa TP HCM ( 2000).
3. Bài giảng Nhi Khoa của Bộ Môn Nhi- Trường đại học Y Khoa Hà nội ( 2000)
4. Morris Green.(2000).Pediatric Diagnosis. W.B.Saunders company .2000; 204-215
5. Nelson (2000) . Text book of pediatrics. Behrman and Vaughan
6. Stephen Berman. Pediatric decision making.B C Derker. Philadelphia . 1999;.322-329