Post date: 10:06:58 08-08-2014
Mục tiêu:
1. Trình bày được các nguyên tắc xử trí sốc chấn thương
2. Mô tả được các công việc cần làm trong điều trị sốc chấn thương
3. Trình bày được các phương pháp điều trị sốc chấn thương
Nội dung
Sốc chấn thương là do một chấn thương cơ học gây ra. Đó là tình trạng suy sụp tuấn hoàn ngoại vi, do mất sự cân đối giữa kích thước lòng mạch và chất dịch chứa trong lòng mạch đó, làm cho tuần hoàn ngoại vi thì suy sụp và giảm sút. Tuần hoàn nội tạng thì ứ đọng dẫn đến tình trạng gầm lưu thông khối lượng máu. Gây thiếu oxy của tổ chức, làm trì trệ đời sống của tế bào.
1. Nguyên tắc điều trị sốc chấn thương
1.1. Hồi sức cấp cứu đì trước một bước nhằm bồi phụ khối lượng tuần hoàn, đảm bảo hô hấp, giảm đau để chống sốc.
1.2. Từng bước tìm nguyên nhân gây sốc chấn thương để xử trí phù hợp
1.3. Ưu tiên các phẫu thuật cấp bách nhằm cứu sống người bệnh
2. Những công việc cần làm trong cấp cứu sốc chấn thương
+ Ghi mạch, nhịp thở và huyết áp động mạch vào bệnh ăn điều trị.
+ Lấy máu tĩnh mạch để thử Hématocrít, huyết cầu tối làm nhóm máu, công thức máu.
+ Xét nghiệm urê máu, đến giải máu.
+ Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp.
+ Đặt một đường truyền vào tĩnh mạch lớn.
+ Đặt sonde bàng quang theo dõi lượng nước tiểu và lấy nước tiểu làm xét nghiệm.
+ Lấy máu động mạch để đo pa, PaCO2, PaO2.
+ Ghi vào bảng theo dõi bệnh nhân. Các kết quả xét nghiệm và kết quả theo dõi.
+ Đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên
+ Điều trị các rối loạn do sốc chấn thương.
3. Điều trị hồi sức sốc chấn thương cần phải
3.1. Thăm khám bệnh toàn diện, lập kế hoạch điều trị:
Điều này rất quan trọng đòi hỏi người thầy thuốc ngoại khoa phải có kinh nghiệm. Thăm khám có hệ thống. Nhiều thấy thuốc đã bỏ sót thương tổn của bệnh nhân nên điều trị sốc không có hiệu quả. Kinh nghiệm cho thấy, khó chẩn đoán và dễ bỏ sót thương tổn, là những trường hợp bị nhiều thương tổn phối hạp.
- Sau khi khám xong bệnh nhân, các thầy thuốc phải có chẩn đoán và kế hoạch mổ cụ thể nếu phải can thiệp ngoại khoa.
3.2. Đảm, bảo hô hấp tốt.
- Vì sốc dẫn đến thiếu oxy ở các tổ chức nên trong điều trị việc phải làm đầu tiên là đưa oxy theo đường tự nhiên vào cho bệnh nhân.
- Làm thông đường hô hấp trên, móc hết dị vật, hút dịch như máu, chất nôn...
- Một số trường hợp phức tạp cần có xử trí đặc biệt như mở khí quản, thở máy.
3.3. Đảm bảo tuần hoàn tốt.
- Chuẩn bị một đường truyền tốt để theo dõi và hồi sức ở bệnh nhân nặng cần thiết phải lập 2-3 đường truyền tĩnh mạch.
- Đo huyết áp tĩnh mạch trung tâm. Huyết áp này là chỉ số tốt để đánh giá hoạt động của cơ tim và khối lượng tuần hoàn. Kết hợp với huyết áp động mạch và lượng nước tiểu hàng giờ có thể đánh giá được lưu lượng tim một cách gián tiếp để hồi sức:
+ Nếu huyết áp tĩnh mạch trung tâm thấp. Huyết áp động mạch thấp là do mất khối lượng tuần hoàn, thì phải truyền dịch.
+ Nếu huyết áp tĩnh mạch trung tâm cao. Huyết áp động mạch thấp thì có hai khả năng hoặc là bệnh nhân bị suy tim cần cho thuốc trợ tim. Nếu bệnh nhân bị tràn khí phế mạc, tràn khí trung thất, tức là tim bị chín ép cần dẫn lưu kịp thời.
- Truyền dịch:
+ Hàng đầu phải kể đến dung dịch HAES - Steril là dung dịch được tinh chế từ bột ngô, nó bù được thể tích huyết tương bằng chính thể tích của nó và ổn định trong vòng 6 - 8 giờ. Nó mang lại sự cải thiện vi tuần hoàn. HAES - Steril không mang điện tích khi truyền vào nó làm tăng điện tích âm, làm cho các tế bào máu rời nhau ra. Như vậy tránh được hiện tượng ngưng tập hồng cầu.
+ Lactat Ringer đẳng trương: là dung dịch có thành phần gần giống dịch ngoài tế bào nên dùng điều trị sốc tốt.
Truyền với khối lượng bằng 5% trọng lượng cơ thể bệnh nhân sau đó thử Hématocrít. Nếu Hématocrít nằm trong khoảng 30 - 35% thì không phải truyền máu. Đa số bệnh nhân đã ổn định.
+ Dung dịch Natnclorua 9‰: dung dịch này cũng được sử thắng trong điều trị sốc. Vì sau khi bị sốc chấn thương điện trao đổi của Na+ tăng và nhu cầu muối của cơ thể cũng tăng. Vì Na+ và H2O bị hút về tổ chức xung quanh mạch máu, giữa các tế bào tạo keo và cơ chất. Do đó sử dụng Natriclorua 9‰ cũng có giá trị giống như Lactat Ringer.
+ Dung dịch Dextran: Dextran 40.000 còn gọi là infuloll 40 (Đức) được dùng trong giai đoạn muộn của sốc. Vì chúng có tác dụng làm cho các tế bào không kết dính lại với nhau. Nên làm tăng tuần hoàn qua mao mạch, rút nước từ khoang giữa tế bào vào lòng mạch nên làm tăng khối lượng tuần hoàn.
+ Ngoài ra còn sử dụng các dung dịch khác trong chống sốc: như nước dừa được sử dụng rộng rãi trong chiến trường Nam Bộ và một số nước Đông Nam Á. Các dung dịch Darrow, Hartman...
- Tốc độ truyền:
Nếu huyết áp tĩnh mạch trung tâm thấp thì truyền nhanh. Khi lên 8 cm H2O thì truyền chậm lại. Nếu > 12cm H2O thì truyền thật chậm. Ngoài ra còn dựa vào nước tiểu làm sao mỗi phút có 1 mi nước tiểu. + Truyền máu: tốt nhất là truyền máu cùng nhóm và truyền máu tươi. Ngày nay vô phương tiện kỹ thuật có thể đo được thể tích (Vc) máu còn lại của bệnh nhân từ đó xác định được lượng máu mất.
Vm = (Pkg x 70ml) - Vc
Vm: thể tích máu
Vc: thể tích máu còn lại
P: là trọng lượng cơ thể
Như vậy lượng máu và dịch phải truyền là:
Vt= 0 05 x P + Vm
Vt: tổng lượng máu và dịch phải truyền.
0,05 x P: lượng dịch phải truyền.
Vm: lượng máu phải truyền.
+ Thuốc trợ tim
Một khi đã bù đủ số lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thấp mà huyết áp tĩnh mạch vẫn cao thì phải kiểm tra tim. Nếu tim suy thì phải trợ tim với liều lượng trung bình Uabaine, Strophantine 1/4 - 1/2 mg Cedieanide: 0,4mg Digoxin 0,5mg. Nên dùng các thuốc này như một nguyên tắc bắt buộc với bệnh nhân già, bệnh nhân có bệnh tim từ trước. Nếu dùng thuốc này mà bệnh nhân vẫn không tốt lên có thể dùng các loại thuốc giải phóng Adrenalin như: Isuprel, Dopamine làm giãn mạch tim đập khỏe, tăng nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim.
Tuyệt đối không nên dùng Adrenalin và Noadrenaline để điều trị sốc chấn thương, sốc mất máu vì càng làm tăng co mạch, làm lăng thiếu oxy của tổ chức.
3.4. Đảm bảo thận hoạt động tốt
- Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu hàng giờ, mỗi giờ phải đạt được 60ml nước tiểu.
- Bù đủ khối lượng tuần hoàn và sử dụng thuốc lợi tiểu khi cần thiết.
- Chỉ cho thuốc lợi tiểu khi huyết áp động mạch gần trở vê bình thường mà bệnh nhân không có nước tiểu hoặc nước tiểu ít.
- Furosemit (Iasix) liều khởi đầu là 20mg thông thường sau 20 - 30 phút là bệnh nhân đái nhiều. Nếu bệnh nhân đái ít cứ sau 1 giờ lại tăng đôi liều so với trước, cho đến khi đạt được nước tiểu 60ml/giờ. Tuy nhiên chỉ tiêm tối đa là 4 lần (15 ống = 300mg)
- Matitol 20% 150ml truyền tĩnh mạch tốc độ 80 giọt/phút. Liều lượng không quá 300ml/24 giở.
- Thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo.
3.5. Chống đau cho bệnh nhân
Chống đau không kém phần quan trọng so với truyền máu và truyền dịch. Phong bế gốc chỉ bị thương các loại thuốc an thần giảm đau phù hợp trên từng bệnh nhân. Để tránh sai lệch trong chẩn đoán. Tránh tất cả những cái gây đau đớn thêm cho bệnh nhận.
3.6. Chống nhiễm khuẩn
Trong sốc sức đề kháng của cơ thể đã giảm nên phải tích cực phòng nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh hợp lý, kháng sinh phổ rộng liều mạnh ngay từ đầu và dùng đủ liều. Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ để chọn kháng sinh.
3.7. Điều trị rối loạn kiềm toan và rối loạn đông máu
Trong sốc thường có toan chuyển hóa. Sóc càng nặng thì toan chuyển hóa càng nặng. Cần phải điều chỉnh khi pH = 7,3, kiềm dư (BE) = 3. Các dung dịch thường dùng là:
- Dung dịch Natribicacbonat 7,4% hoặc 5% cách tính như sau:
Vml dung dịch Natribicacbonat 7,4% = (BE) x Pkg/3
Nếu là dung dịch 5% = (BE) x Pkg/ 3
P: là trọng lượng cơ thể = kg
- Dung dịch THAM
Vm dung dịch THAM 0,3M = BE x P
- Điều chỉnh rối loạn đông máu.
EACA liêu 2g tiêm vào mạch máu nếu vẫn còn rối loạn cho thêm mỗi lần 2g, tổng liều không quá 24g/24 giờ cho đến khi máu hoàn toàn ngừng chảy.
Heparin 20 - 50 đơn vị tiêm mạch máu cách 4 - 6 giờ một lần cho đến khi nào nghiệm pháp cồn Ethanol, Protaminsufat trở lại âm tính.
+ Sử dụng các thuốc chuyển hóa
Vitamin C và Vitamin B1 có tác dụng hỗ trợ quá trình oxy hóa khử, do đó dùng trong sốc rất tốt.
Liều lượng Vitamin C lừ 2 - 5g pha trong 250ml Glucose 5% nhỏ giọt tĩnh mạch 20 -30 giọt/phút.
Liều Vitamin B1 100 - 200mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch
4. Điều trị ngoại khoa
Mổ để giải quyết nguyên nhân sốc
- Nếu là vỡ tạng đặc như vỡ gan, vỡ lách hoặc rách các mạch máu lớn hoặc vết thương tim thì phải vừa hồi sức vừa mổ.
- Nếu là gãy các xương lớn thì nên hồi sức sau đó tiến hành phẫu thuật sau khi ổn định thực sự.