Post date: 11:34:09 10-08-2014
Mục tiêu
1. Biết được những thay đổi của hệ thống thận - tiết niệu trong thai kỳ bình thường.
2. Nắm được cơ bản một số bệnh lý thận-tiết niệu thường hay xảy ra trong quá trình mang thai.
3. Biết được cách điều trị thông thường của các bệnh lý thận tiết niệu xảy ra trong thai kỳ: tiền sản giật, nhiễm trùng đường tiểu, suy thận cấp.
4. Nắm được thái độ xử trí và tiên lượng trước một thai nghén xảy ra trên một bệnh nhân đang bị bệnh thận mạn tính.
Nội dung
I. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA HỆ THỐNG THẬN-TIẾT NIỆU TRONG THAI KỲ BÌNH THƯỜNG
1. Thay đổi về giải phẫu hệ thận-tiết niệu trong thai kỳ
- Kích thước thận tăng lên trong thai kỳ: trên siêu âm và X quang phát hiện chiều dài của thận tăng lên khoảng 1 cm so với trước lúc có thai. Kích thước của thận về bình thường sau khi sinh.
- Giãn đài bể thận và niệu quản: thường được phát hiện bằng siêu âm và chụp bể thận, điều này chứng tỏ một tình trạng ứ nước do tắc nghẽn đường bài niệu. Sự ứ nước này thường nhẹ, được gọi là giãn đài bể thận - niệu quản “sinh lý “ trong thai kỳ.
Người ta thấy rằng trong thai kỳ có một sự giảm trương lực cơ trơn của hệ thống đường dẫn nước tiểu (có thể do vai trò của các Hormone giãn mạch như các Prostaglandines, Estrogènes và Prolactine) cộng thêm với sự chèn ép cơ học 2 niệu quản do tử cung lớn là nguyên nhân của tình trạng ứ nước này. Sự ứ đọng nước tiểu này là một điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng ngược dòng, mà mức độ của nó có thể từ một nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng cho đến một viêm đài bể thận nặng nề. Một số ít trường hợp khá hiếm, sự ứ đọng nước tiểu này có thể gây cơn đau quặn thận.
Những thay đổi về hình thái của thận có thể tồn tại cho đến 12 tuần sau khi sinh. Do vậy các thăm dò về hình thái của hệ tiết niệu thông thường (không phải trường hợp cấp cứu) thì được khuyên nên làm sau sinh ít nhất 12 tuần.
2. Chức năng thận
Những thay đổi về chức năng thận cũng có thể xảy ra trong thai kỳ. So với khi không có thai, lưu lượng lọc cầu thận và lưu lượng máu qua thận trong khi có thai tăng lên khá sớm, ngay từ những tháng đầu tiên của thai kỳ, và có thể đạt đến mức từ 30 đến 50% trên giá trị bình thường vào cuối tháng thứ 3.
Chính tình trạng tăng lưu lượng lọc cầu thận này sẽ làm tăng thải các chất cặn bã và dẫn đến làm giảm nồng độ Creatinine máu khoảng từ 35 đến 44% so với giá trị bình thường.
Như vậy, những chỉ số về sinh hoá thường được xem là bình thường ở người phụ nữ không có thai thì vẫn có thể phản ánh một sự suy giảm chức năng thận trong thai kỳ.
Ở phụ nữ có thai, một nồng độ Creatinine máu trên 80 mmol/l (0,8 mg/dl) và nồng độ Urê máu trên 5 mmol/l (13mg/dl) là có thể biểu hiện một suy giảm chức năng thận trong thai kỳ (theo Marshall D. Lindheimer và Adrian I. Katz).
+ Proteine niệu
Do tăng lưu lượng máu đến thận trong quá trình mang thai, cho nên sẽ làm tăng lượng Proteine niệu thải ra. Cùng một mức độ tổn thương thận như nhau thì trong thai kỳ, lượng Proteine niệu thải ra sẽ tăng lên gấp đôi.
+ Chức năng ống thận
Độ thanh thải toàn phần và độ thanh thải từng phần đối với Urat tăng lên, làm cho giá trị bình thường của Urat máu giảm xuống. Do vậy, một nồng độ Urat máu tăng trên 5mg/dl hoặc trên 298 mmol/l sẽ được nghi ngờ bệnh lý.
Máu có xu hướng kiềm hoá nhẹ, pH = 7,42 - 7,44.
3. Thay đổi về thể dịch
Phù là triệu chứng rất thường gặp trong thai kỳ.
Lượng nước toàn bộ trong cơ thể tăng lên, trong một thai kỳ bình thường người mẹ thường tăng cân toàn bộ khoảng 12,5 kg. Lượng nước toàn bộ tăng khoảng từ 6 đến 9 lít, trong đó từ 4 đến 7 lít là do tăng thể tích khoảng kẽ và huyết tương.
Sự điều hoà thẩm thấu của thận thay đổi khá sớm trong thai kỳ, ngưỡng thẩm thấu của thận đối với sự khát và đối với sự tiết Vasopressin đều giảm khoảng 10 mOsmol/l mỗi loại. Kết quả là nồng độ Natri máu bị giảm, trị số bình thường của Natri máu trong thai kỳ khoảng 130 mmol/l. Nồng độ trên 140 mmol/l được xem là tăng Natri máu.
Tốc độ giáng hoá của Vasopressin tăng gấp 4 lần bình thường do bánh nhau tiết ra men Vasopressinase, nhất là trong giai đoạn sau của thai kỳ.
Có 2 hình thái kết hợp bệnh thận và thai nghén
- Bệnh thận-tiết niệu xảy ra trên một thai phụ mà trước khi mang thai chưa có.
- Thai nghén ở bệnh nhân bị một bệnh lý thận mạn tính.
II. CÁC BỆNH THẬN - TIẾT NIỆU THƯỜNG XẢY RA TRONG THAI KỲ
1. Nhiễm độc thai nghén - Tiền sản giật
Thường xảy ra ở sản phụ trên 35 tuổi và mang thai con so và vào 3 tháng cuối của thai kỳ. Triệu chứng lâm sàng bao gồm: tăng huyết áp, Proteine niệu và phù.
Bệnh sinh của nhiễm độc thai nghén vẫn chưa được biết rõ ràng, nhưng hầu hết các tác giả đều nhất trí rằng có nhiều yếu tố phối hợp
- Yếu tố di truyền: tỷ lệ tiền sản giật xảy ra nhiều hơn ở những người cùng huyết thống khi so sánh với những người không cùng huyết thống.
- Yếu tố miễn dịch: thai nghén được xem như là 1 quá trình dung nạp miễn dịch, trong đó thai nhi được cấu thành bởi 50% các tế bào lạ từ người bố.
- Yếu tố thể dịch: nồng độ Aldosterone và Renine huyết tương của thai phụ bệnh lý thấp hơn thai phụ bình thường, tăng nhạy cảm khi truyền Angiotensine tĩnh mạch.
- Yếu tố mạch máu: giảm tưới máu bánh nhau, giảm trên 50% đường kính của các động mạch xoắn ở những sản phụ bị tiền sản giật.
Tổn thương mô học của thận: chủ yếu xảy ra ở cầu thận, biểu hiện một tình trạng Viêm nội mạc mao mạch cầu thận. Các cầu thận lớn ra và phù nề, với sự xâm lấn của các tế bào màng mao mạch và các tế bào nội mô. Lắng đọng chất Hyalin dạng sợi dưới nội mạc. Tuy nhiên, nhuộm miễn dịch huỳnh quang không thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch. Tổn thương mô học thận này biến mất sau khi sinh vài tuần đến 1 tháng.
2. Nhiễm trùng đường tiểu trong thai kỳ
Phụ nữ mang thai thường bị nhiễm trùng niệu không triệu chứng, một số trường hợp có thể biểu hiện bởi một tình trạng viêm bàng quang hoặc nặng hơn nữa là viêm đài bể thận. Viêm bàng quang nhẹ thường bị bỏ sót vì những triệu chứng kích thích bàng quang cũng được thấy khi tử cung lớn gây kích thích bàng quang. Viêm đài bể thận thường được chẩn đoán nhờ các triệu chứng sốt cao, hội chứng nhiễm trùng rõ, đau thắt lưng, tiểu đục,... triệu chứng thận lớn thường khó phát hiện trên lâm sàng vì sự hiện diện của tử cung lớn.
Các sản phụ nên được xét nghiệm nước tiểu trong quá trình mang thai để tránh bỏ sót một nhiễm trùng niệu không triệu chứng, tốt nhất là cấy nước tiểu.
3. Suy thận cấp trong thai kỳ
Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, suy thận cấp thường liên quan đến tình trạng nghén gây nôn mửa nhiều.
Ở giai đoạn sau có rất nhiều nguyên nhân đưa đến suy thận cấp như:
- Bệnh lý tan huyết vi mạch + giảm tiểu cầu.
- Suy thận cấp phối hợp với gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ: Hội chứng HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets) biểu hiện bởi giảm tiểu cầu, tan huyết vi mạch máu, tăng men LDH và Transaminase.
- Hoại tử ống thận cấp hoặc nặng hơn là hoại tử vỏ thận.
- Suy thận cấp sau sinh: thường xảy ra ngay sau sinh cho đến 3 đến 6 tuần sau đó.
Điển hình và hay gặp nhất của suy thận cấp trong thai kỳ là hoại tử ống thận cấp do thiếu máu thận hoặc do nhiễm độc, thường là biến chứng cuả một bong bánh nhau, tụ máu lớn sau bánh nhau, thai chết lưu hoặc tắc mạch do nước ối. Khi sự tổn thương của các tế bào ống thận không hồi phục được thì sẽ đưa đến hoại tử vỏ thận, được đặc trưng bởi 1 tình trạng xơ hoá vỏ thận lan toả không phục hồi, đây là một bệnh cảnh rất nặng nề trong thai kỳ.
III. THAI NGHÉN XẢY RA TRÊN BỆNH THẬN MẠN TÍNH
Mặc dù các bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính (bệnh cầu thận, suy thận mạn, ghép thận,...) thường được khuyên không nên có thai do những hậu quả không tốt của tình trạng mang thai đối với sức khoẻ người mẹ và do ảnh hưởng của các loại thuốc đang dùng lên thai nhi, nhưng trong thực tế, thai nghén vẫn có thể xảy ra trên những bệnh nhân này.
Theo dõi 3425 thai kỳ xảy ra trên 2310 bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính từ năm 1973 đến năm 1995, các tác giả Davison JM và Lindheimer MD nhận thấy các tai biến sản khoa sẽ tăng lên theo mức độ suy thận theo bảng sau
Bảng 1: Tỷ lệ tai biến sản khoa, di chứng của thai kỳ theo nồng độ Creatinin máu
Mức độ suy thận vào thời điểm mang thai và tăng huyết áp là 2 yếu tố tiên lượng chính cho thai kỳ. Vì vậy, việc theo dõi và điều trị tích cực tăng huyết áp nếu có là một việc rất quan trọng trong suốt quá trình thai nghén.
Đối với từng bệnh lý thận cụ thể, thai nghén có ảnh hưởng như sau
1. Bệnh thận do đái tháo đường
Thai nghén không làm tăng tình trạng suy thận, nhưng có khả năng nhiễm trùng niệu khá cao, tăng Proteine niệu và tăng huyết áp nhất là vào những tháng cuối.
2. Bệnh lý cầu thận mạn tính
Thai nghén làm tăng huyết áp, nhưng dung nạp tốt nếu trước khi mang thai người bệnh không có tăng huyết áp và không có rối loạn chức năng thận.
Nhiều tác giả cho rằng các loại bệnh cầu thận xơ hoá ổ đoạn, bệnh cầu thận IgA và bệnh cầu thận tăng sinh màng sẽ trầm trọng hơn khi mang thai.
3. Bệnh lý thận do trào ngược và viêm thận thận bể thận mạn tính
Những bệnh nhân này thích nghi tốt với việc mang thai nếu không có suy thận, tuy nhiên cần cấy nước tiểu định kỳ (mỗi 2 dến 3 tuần), điều trị kháng sinh nếu cần.
4. Bệnh thận đa nang
Dung nạp rất tốt nếu không có suy thận. Trong thai kỳ các nang ở gan có thể tăng kích thước, tăng tỷ lệ bị tăng huyết áp và tiền sản giật.
5. Sỏi thận
Dung nạp tốt, ngoại trừ việc làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu. Sỏi có thể di chuyển do giãn đường niệu.
6. Thai nghén ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ
Với nhóm bệnh nhân này, mặc dù được theo dõi sát thì tai biến sản khoa vẫn rất cao, với nguy cơ tử vong cho mẹ và thai, phần lớn là sẩy thai và sinh non, nếu trẻ sinh ra được thì cũng có nguy cơ cao về phát triển tinh thần (Susan H Hou). Do vậy, vấn đề tiếp tục giữ thai hay không trên nhóm bệnh nhân này thường xuyên được đặt ra.
7. Thai nghén ở những bệnh nhân ghép thận
Đối với những phụ nữ bị suy thận mạn giai đoạn cuối thì việc ghép thận là phương pháp tốt nhất đem lại cho họ hy vọng sinh con. Tuy vậy, do những bệnh nhân này thường xuyên phải dùng các thuốc ức chế miễn dịch và Corticoides nên việc mang thai phải được theo dõi kỹ càng bởi các nhà Thận học.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị các bệnh thận - tiết niệu thường xảy ra trong thai kỳ
1.1. Điều trị nhiễm độc thai nghén - Tiền sản giật
- Nhập viện, theo dõi theo chuyên khoa sản phụ.
- Hạ huyết áp: Là vấn đề quan trọng nhất của điều trị tiền sản giật. Thường dùng loại giãn mạch hoặc Alpha methyldopa, tránh dùng thuốc lợi tiểu và các thuốc ức chế men chuyển.
- Magne Sulphate: là loại thuốc cổ điển trong sản giật, có tác dụng làm giảm tần suất các cơn co giật và dự phòng được các cơn co giật trong sản giật.
Cách dùng: Liều tải ban đầu là 4g đến 6g truyền tĩnh mạch trong vòng khoảng 15 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 2g mỗi giờ để duy trì nồng độ Magne máu trong khoảng 4 đến 6 mmol/l. Những trường hợp nhẹ hơn, chưa có biểu hiện sản giật, có thể dùng đường tiêm bắp.
- Chấm dứt thai kỳ: là biện pháp cuối cùng.
Dự phòng: Khám thai định kỳ, theo dõi kỹ huyết áp, Protein niệu. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao thì phải thăm khám ít nhất 2 tuần 1 lần, sau đó nếu tình trạng nhiễm độc thai nghén vẫn còn thì phải nhập viện theo dõi trong những tháng sau của thai kỳ.
1.2. Điều trị nhiễm trùng đường tiểu trong thai kỳ
- Điều trị bệnh nhân có vi khuẩn niệu nhưng lâm sàng không có triệu chứng: dùng một đợt kháng sinh trong vòng 7 đến 10 ngày.
Bảng 2. Các kháng sinh thường được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng và viêm bàng quang trong thai kỳ.
Điều trị viêm thận bể thận cấp
- Nhập viện.
- Dùng ngay kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch.
- Thường khởi đầu bằng Ampicilline hoặc Cephalosporine thế hệ 3 (Ceftriaxone, Cefotaxime,...).
- Khi tình trạng lâm sàng cải thiện, sau 1 đến 2 tuần có thể chuyển sang đường uống và phải điều trị tiếp tục kháng sinh ít nhất 2 dến 3 tuần nữa.
- Theo dõi về sau bằng cách cấy nước tiểu mỗi 2 đến 3 tuần để dự phòng tái phát.
1.3. Điều trị suy thận cấp trong thai kỳ
- Điều trị suy thận cấp trong thai kỳ về nguyên tắc không khác gì với điều trị suy thận cấp ngoài thai kỳ, bao gồm:
- Duy trì tốt huyết động đảm bảo tưới máu thận đầy đủ.
- Thuốc lợi tiểu: chú ý thận trọng trong những trường hợp huyết áp hạ.
- Điều chỉnh rối loạn điện giải và cân bằng toan kiềm.
- Lọc máu ngoài thận khi cần thiết: thường dùng thận nhân tạo vì thẩm phân phúc mạc không dùng được khi có thai.
- Kết hợp Nội - Sản khoa để giải quyết nguyên nhân (thai chết lưu, bong bánh nhau,...).
2. Thái độ xử trí trước một thai nghén xảy ra trên bệnh thận mạn tính
Dự phòng: khuyên bệnh nhân không nên mang thai đối với những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính, đặc biệt là những bệnh nhân đã có suy thận mạn.
Dùng các phương pháp ngừa thai thông thường.
Thái độ điều trị trước 1 thai nghén đã xảy ra trên 1 bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính
- Theo dõi và điều trị tích cực tăng huyết áp, vì tăng huyết áp và mức độ suy thận tại thời điểm mang thai là hai yếu tố tiên lượng chính cho thai kỳ:
- Đối với bệnh nhân chưa có suy thận mạn: thai kỳ có thể xảy ra hoàn toàn bình thường, tuy nhiên bệnh nhân cần được theo dõi kỹ trong môi trường Sản - Nội khoa, cần chú ý rằng các thuốc đang được dùng dài ngày để điều trị bệnh thận như Corticoides, ức chế miễn dịch, thuốc điều trị đái tháo đường, một số thuốc điều trị tăng huyết áp có thể ảnh hưởng đến thai.
- Ở những bệnh nhân đã có suy thận mạn thì tuỳ thuộc vào mức độ suy thận, nhưng những bệnh nhân này thường không thể giữ được thai, nhất là khi suy thận mạn đã nặng. Ở những bệnh nhân đang được điều trị thận nhân tạo chu kỳ thì nguy cơ rất cao, cho nên không nên giữ thai.
- Đối với những bệnh nhân đã ghép thận
Đối với những phụ nữ bị suy thận mạn giai đoạn cuối thì việc ghép thận là phương pháp tốt nhất đem lại cho họ hy vọng sinh con. Tuy vậy, do những bệnh nhân này thường xuyên phải dùng các thuốc ức chế miễn dịch và Corticoides nên việc mang thai phải được theo dõi kỹ càng bởi các nhà Thận học.
Các tiêu chuẩn trước khi mang thai ở những bệnh nhân ghép thận:
- Thời gian sau ghép: 1,5 năm đối với ghép thận người sống, 2 năm đối với ghép thận người chết.
- Không có đợt thải ghép nào trong vòng ít nhất 6 tháng.
- Liều Prednisone < 15 mg/ ngày.
- Liều Azathioprine < 2 mg/kg.
- Liều Cyclosporine 2 - 4 mg/kg.
- Nồng độ Creatinine máu < 2 mg/dl.
- Huyết áp < 140 / 90 mmHg (có thể đang dùng thuốc hạ huyết áp).
- Nồng độ HbA1C bình thường.
- Cấy nước tiểu âm tính.
Tóm lại, các bệnh nhân bị bệnh thận có thể mang thai và sinh con bình thường nếu chưa có suy thận và phải được kiểm soát huyết áp kỹ. Đối với những người bị suy thận thì nguy cơ của thai kỳ càng lớn nếu suy thận càng nặng. Đối với các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, chỉ nên mang thai sau khi đã ghép thận và phải được đặt dưới sự theo dõi sát của các nhà thận học và sản khoa.