Post date: 12:00:26 10-08-2014
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.Liệt kê được nguyên nhân.
2.Phân được độ hôn mê.
3.Cấp cứu được hôn mê theo các bước cơ bản.
I. ÐẠI CƯƠNG
Hôn mê là một trạng thái bệnh lý mà bệnh nhân mất hẳn liên hệ với ngoại giới và đời sống thực vật ít nhiều bị rối loạn.
Thường gặp trong đơn vị hồi sức cấp cứu, khoảng 30% số bệnh nhân vào cấp cứu có rối loạn ý thức hoặc hôn mê thật sự. Nói đến hôn mê là nói đến rối loạn ý thức.
Cơ sở giải phẫu của ý thức là vỏ não, nói cách khác ý thức là một chức năng của vỏ não được biểu hiện bằng khả năng tự nhận biết và nhận biết thế giới khách quan. Khả năng đó nhờ trạng thái thức tỉnh. Trạng thái này phụ thuộc vào sự kích thích các bán cầu não bởi hệ thống lưới phát động lên (ascending reticular activating system: ARAS). Vậy, muốn có trạng thái ý thức bình thường các bán cầu não, hệ thống lưới và các bó nối của chúng phải bình thường.
Ngoài cấu trúc bình thường, hoạt động của não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não và sự cung cấp O2 và glucose.
Khi cung lượng máu giảm xuống còn 25ml (bình thường 75ml/100g chất xám) thì điện não có nhiều sóng chậm, khi còn 15ml thì điện não là đường thẳng.
Mỗi phút tổ chức não cần 3,5ml O2 cho 100g não, 5mg glucose . Dự trữ glucose ở não tiếp tục cung cấp cho não trong 2 phút sau khi ngưng tuần hoàn nhưng ý thức mất ngay sau 8-10 giây.
II. CHẨN ÐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
- Mất tri giác (không thể tiếp xúc với bệnh nhân qua lời nói hoặc tiếng động).
- Rối loạn thần kinh thực vật (hô hấp, tuần hoàn, nhiệt, ...)
2. Chẩn đoán phân biệt
- Ngất: Giống hôn mê là mất hẳn liên hệ với ngoại giới, nhưng khác là mất luôn đời sống thực vật nên người bệnh ngừng thở, ngừng tim tạm thời; thường sau vài phút người bệnh tỉnh lại hoặc tử vong.
- Hysterie: Có khi giống hôn mê là mất liên hệ với ngoại giới gọi hỏi, kích thích bệnh nhân không biết. Nhưng khi giơ tay bệnh nhân lên trước mặt rồi thả ra thì không bao giờ rơi đập xuống mặt hoặc từ từ bỏ ra ngoài hay lấy tay chống lại. Bao giờ cũng tránh gây thương tích cho chính bản thân mình. Khi vạch mi mắt ra thì bệnh nhân cưỡng lại (cố nhắm) hoặc quan sát thấy bệnh nhân chớp mắt. Thường gặp ở bệnh nhân trẻ, nữ, được chiều chuộng, ...
- Lặng thinh bất động: (mutisme akinétique) không nói, không cử động ngay cả khi kích thích đau nhưng bệnh nhân mở mắt, nhãn cầu còn định hướng và nhắm khi bị đe dọa. Gặp trong tổn thương thùy trán hai bên.
- Lú lẫn tâm thần: Mất định hướng trong không gian và thời gian, trí nhớ giảm, hành vi chần chừ, mộng thức (onirisme).
- Hội chứng khóa trong (locked in syndrome) do tổn thương bó vận động (gối và tháp) còn hệ thống lưới thì nguyên vẹn. Nên liệt tứ chi, liệt mặt 2 bên, môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang; còn vận nhãn lên xuống, còn mở mắt. Vẫn còn tiếp xúc được (còn tỉnh, còn ý thức).
- Ngủ nhiều
+ Hội chứng Gélineau: Ngủ rũ từng cơn do xúc cảm kéo dài 10-15 phút xen lẫn cơn mất trương lực nên làm bệnh nhân ngã nhưng tỉnh khi kích thích.
+ Hội chứng Pickwick: Béo phì, luôn buồn ngủ ở mọi nơi nếu không được đánh thức, suy hô hấp do giảm thông khí phế nang gây tím, tăng thở.
+ Hội chứng Kleine - Leving: Ngủ kéo dài rồi tự tỉnh và có những hành vi như đòi hỏi một cách khác thường, ăn không biết no.
III. KHÁM BỆNH NHÂN HÔN MÊ
1. Cách xuất hiện
Hôn mê có thể xảy ra từ từ hay đột ngột. Ðột ngột thường gặp trong tai biến mạch máu não. Còn từ từ gặp trong suy thận mạn hoặc trong tổn thương choán chổ. Hôn mê sau những cơn động kinh, hôn mê do hạ glucose máu bởi u tụy, hôn mê gan là những hôn mê có thể tái phát nhiều lần.
2. Hoàn cảnh xuất hiện hôn mê
Sau một thời gian sốt là hôn mê do viêm màng não, viêm não, sốt rét ác tính. Sốt không những gợi ý nguyên nhân mà còn là một yếu tố tiên lượng xấu trong ngộ độc thuốc ngủ, trong xuất huyết não ...
Sau chấn thương sọ não.
Sau khi dùng thuốc ngủ, thuốc phiện, insuline.
Bệnh nhân không ăn gây hạ glucose máu.
Trên có địa xơ gan, viêm thân mạn, đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch.
3. Ðánh giá chức năng sống
Quan trọng vì nó không những cho biết mức độ hôn mê mà cần phải xử trí kịp thời nếu không nguy kịch đến tính mạng bệnh nhân.
- Tình trạng hô hấp:
+ Hơi thở: Có mùi axeton trong hôn mê do đái tháo đường, mùi chua chua trong hôn mê gan, mùi rượu trong ngộ độc rượu, mùi thuốc rầy trong ngộ độc thuốc trừ sâu...
+ Nhịp thở:
( Kiểu Cheyne - Stokes trong hôn mê do ure máu cao, tổn thương não bán cầu hai bên, gian não, phần trên thân não thường hôn mê do chuyển hóa.
( Thở Kussmaul trong hôn mê do nhiễm toan hoặc tổn thương cầu não- trung não (ponto- mésencephale ).
( Hô hấp tăng dần sau khi loại trừ toan, kiềm máu thiếu O2, sốt cao thì chỉ có tổn thương cầu não cao hoặc cuống não.
( Co thắt kéo dài các cơ hô hấp kèm ngừng thở mỗi khi hít vào đó là hô hấp không phổi (apneustique) là tổn thương cầu não.
( Nhịp thở không đều gọi là thất điều hô hấp gặp trong tổn thương hành tủy.
+ Thở khò khè do tăng tiết đờm dãi, phổi có ran ẩm do bị bội nhiễm.
+ Rối loạn hô hấp kèm mất phản xạ ho là hôn mê sâu.
- Tình trạng tuần hoàn: Nếu mạch và huyết áp thay đổi luôn (không ổn định) gặp trong tổn thương thân não, có cơn nhịp nhanh tự phát hoặc sau kích thích. Tìm xem có tăng huyết áp, loạn nhịp, bệnh tim, tắc mạch cảnh không.
* Các rối loạn chức năng sống dẫn tới ngạt thở cấp (khó hít vào), suy tim và tuần hoàn cấp, thiếu O2 não.
- Tình trạng nước: Mất nước, phù, chú ý lượng nước tiểu qua sonde.
- Tình trạng da: Tìm các chấm, mảng xuất huyết hay gặp trong nhiểm trùng huyết (não mô cầu), bệnh máu giảm tiểu cầu. Nếu có máu chảy ra từ tai phải nghỉ tới vỡ đáy sọ . Loét mục vùng thấp như ở vùng cùng cụt gây mất huyết tương và dễ bị bội nhiễm.
4. Khám thần kinh
- Rối loạn tâm thần (mê sảng) nếu xảy ra trước hôn mê thường gặp trong sốt rét ác tính thể não, hôn mê gan, ...
- Hội chứng màng não: Viêm màng não, xuất huyết màng não.
- Vận động
+ Cơ lực
Phát hiện liệt nửa người, liệt các dây sọ (III, VII ...) bàn chân bên liệt đổ ra ngoài, nghiệm pháp Pierre - Marie - Foix (liệt dây VII), tìm dấu Babinski, hoặc mất cân đối về phản xạ phân xương, phản xạ da bụng, da bìu hai bên. Liệt gặp trong viêm não, u não, apxe não, tai biến mạch máu não...
+ Trương lực cơ
( Giảm toàn thân trong hôn mê nhiễm độc, rối loạn chuyển hóa và lúc hôn mê sâu.
( Tăng trương lực kiểu ngoại tháp trong ngộ độc CO, thuốc an thần kinh.
( Co cứng mất võ 2 tay gấp, 2 chân duỗi; mất não thì tứ chi duỗi, lưng ưỡn ra trước, hàm nghiến chặt khi tổn thương thân não từ nhân đỏ xuống.
+ Các vận động bất thường
( Tay bắt chuồn chuồn trong hôn mê do sốt rét ác tính.
( Cơn co giật xảy ra trước hôn mê có thể đó là động kinh, hạ đường máu, sản giật, phù não và một số viêm não màng não.
- Về vận nhãn (nói rộng hơn đó là khám mắt).
+ Nếu mắt không nhắm được ngoài liệt dây VII ngoại biên còn gặp trong hôn mê sâu.
+ Tìm dấu hiệu chớp mắt: Nếu trong hôn mê còn chợp mắt tự nhiên có nghĩa là vùng nền não thất, ở vùng não giữa và não trung gian còn nguyên vẹn. Hoặc bằng cách kích thích tìm phản xạ mũi mi (gõ vào sống mũi) còn trong hôn mê nông, từ độ II trở đi phản xạ này mất. Phản xạ tai - mi đáp ứng với tiếng động, phản xạ ánh sáng - mi mắt bằng cách chiếu một luồng ánh sáng mạnh qua mi bình thường nhíu mắt, phản xạ giác mạc mất trong hôn mê sâu hoặc tổn thương cầu não.
- Ðồng tử
+ Giãn đồng tử một bên và mất phản xạ ánh sáng là do tổn thương dây III thường do tụt kẹt thùy thái dương hay tổn thương nhân dây III.
+ Mất phản xạ ánh sáng hai bên kèm giãn đồng tử là do tổn thương cuống não.
+ Ðồng tử co nhỏ (hình chấm) là do tổn thương cầu não, còn đồng tử co nhỏ nhưng còn đáp ứng với ánh sáng gặp trong bệnh não chuyển hóa hoặc do chèn ép gian não trong tăng áp lực nội sọ.
- Vận động nhãn cầu: Ðược thực hiện dưới sự chỉ huy của vỏ não và chịu ảnh hưởng của các phản xạ. So sánh vị trí hai nhãn cầu có ý nghĩa xác định mức độ hôn mê.
+ Hai nhãn cầu đưa ra ngoài gặp trong hôn mê sâu vì trương lực cơ giạng mạnh hơn cơ khép.
+ Hai nhãn cầu cố định hướng theo trục là hôn mê rất sâu.
+ Nhãn cầu quả lắc, nhãn cầu thơ thẩn (đưa đi đưa lại không nhịp nhàng) là tổn thương thân não.
+ Nhãn cầu cúi chào (ocular bobing) đưa mạnh xuống dưới rồi đưa lên từ từ do tổn thương cầu não.
+ Nhãn cầu quay về bên tổn thương nói lên tổn thương bán cầu, còn lệch về bên đối diện là tổn thương thân não (định luật Landousy - Prevost).
+ Phản xạ mắt - đầu (hiện tượng mắt búp bê) ở người hôn mê tùy mức độ mà hiện tượng này còn hoặc mất. Không nên làm khi có tăng áp lực nội sọ hay khi có tổn thương đốt sống cổ.
+ Giật nhãn cầu dọc trong tổn thương cuống tiểu não trên, giật ngang tổn thương cuống tiểu não giữa, giật vòng là tổn thương cuống tiểu não dưới, còn mắt giật khắp mọi phía là do tổn thương não thất III.
5. Soi đáy mắt
Tìm tổn thương võng mạc và đáy mắt.
6. Xét nghiệm máu, chất thải và chẩn đoán hình ảnh
- Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét, cấy máu.
- Glucose máu, ure máu, ion đồ, dự trữ kiềm, nếu tốt thì đo khí máu (PaCO2, PaO2), protid máu, pH máu, ceton niệu, NH3 ...
- Tìm chất độc...
- Chọc dịch não tủy khi nghi viêm màng não hay xuất huyết màng não.
- Ðiện não đồ, điện tim, chụp phổi
- Chụp phim sọ
- Chụp não cắt lớp vi tính hay cộng hưỡng từ sọ não.
7. Ðánh giá mức độ hôn mê
Trong thực tế lâm sàng nay thường sử dụng thang điểm Glasgow để đánh giá mức độ rối loạn ý thức như sau:
Bảng 3.8. Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow
Trên 10 điểm tình trạng tinh thần tốt, 3-4 điểm hôn mê quá sâu, 5-6 điểm hôn mê sâu, 7-8 điểm hôn mê nông.
Ngoài ra còn có thang điểm của Liège, tác giả đưa thêm 5 phản xạ vùng thân não: Khi phản xạ mũi mi còn là 5 điểm, quay mắt đầu hay mắt- tai dọc còn là 4 điểm, phản xạ ánh sáng còn là 3 điểm, phản xạ mắt- tai ngang còn là 2 điểm, chỉ còn phản xạ mắt- tim là 1 điểm.
8. Nguyên nhân
Thông thường chia làm hai nhóm: Có dấu thần kinh khi trú và nhóm ít hoặc không có dấu khu trú rõ :
- Có triệu chứng khu trú
+ Chấn thương sọ não: Khoảng tỉnh sau đó mới hôn mê (tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng). Ðau khu trú khi gõ vào hộp sọ, chụp phim sọ (vết gãy xương, bóng khí), chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính não. Lưu ý bệnh nhân già, uống rượu dùng thuốc chống đông thường bỏ qua chấn thương sọ.
+ Tai biến mạch máu não (xuất huyết não, nhồi máu não, xuất huyết màng não) hôn mê đột ngột kèm liệt nửa người ở người lớn tuổi, tăng huyết áp nên chụp não cắt lớp vi tính não, cộng hưỡng từ não.
+ U não: Thường xảy ra dần dần sau một thời gian có triệu chứng tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, nôn, giảm thị lực, phù gai thị) kèm dấu khu trú nên chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính não hay cộng hưỡng từ não.
+ Nhiễm khuẩn: Viêm màng não, viêm não màng não (herpers), viêm não Nhật Bản B, ápxe não, sốt rét ác tính...
+ Ðộng kinh: Hôn mê sau cơn thông thường kéo dài vài ba phút đến 5 - 10 phút, nếu hôn mê kéo dài quá 20 - 30 phút cần phải tìm tổn thương đi kèm (máu tụ, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, rối loạn chuyển hóa... ), trạng thái động kinh, sản giật.
+ Hạ glucose máu.
+ Phù não - trong tăng huyết áp ác tính.
Hai nguyên nhân sau thường kèm theo co giật
- Không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.
+ Ðái tháo đường (nhiễm toan xeton, hạ glucose máu, tăng thẩm thấu, tăng axít lactic).
+ Ure máu cao
+ Hôn mê gan: Viêm gan tối cấp, xơ gan mất bù nặng.
+ Nhiễm độc:
Rượu thường kèm hạ glucose máu và thiếu vitamin B1.
Ngộ độc thuốc an thần, bình thản, barbituric gây hôn mê im lặng; chống trầm cảm 3 vòng gây hôn mê kích động, có nguy cơ rối loạn nhịp tim (kiềm hóa máu, ngất) còn theophyline, atropine gây hôn mê kích động.
Ngộ độc CO, ma túy.
+ Chuyển hóa và nội tiết
Thiếu Vitamine B1 nhất là ở người nghiện rượu, phụ nữ có thai nôn nhiều, bệnh Gayet Wernicke (lú lẫn, tăng trương lực đối kháng, rối loạn vận nhãn không hằng định).
Thiếu O2 (thiếu O2 và tăng CO2, thiếu máu não), trong suy hô hấp cấp, tim.
Suy thượng thận, suy giáp, suy tuyến yên.
Rối loạn ion như hạ Na+ máu (ngộ độc nước) hoặc tăng Na+, tăng Ca++, hạ phospho máu.
IV. TIÊN LƯỢNG
Tùy thuộc vào tổn thương lớn hay nhỏ, mức độ hôn mê (chỉ trừ hôn mê do thuốc ngủ an thần) . Khi thang điểm Glasgow 3-4 điểm 85% tử vong hoặc còn đời sống thực vật ; ngược lại trên 11 điểm chỉ chết 5-10%, 85% khỏi hoàn toàn hoặc dị chứng nhẹ. Hôn mê càng kéo dài thì tiên lượng càng nặng.
Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng và phản xạ giác mạc 6 giờ sau hôn mê thì 95% tử vong. Mất phản xạ đồng tử trong 24 giờ thì 91% tử vong. Nếu ít nhất 2 trong 3 phản xạ sau: phản xạ ánh sáng của đồng tử, phản xạ giác mạc và phản xạ mắt - tai thì 97 % bệnh nhân không hồi phục.
Nguyên nhân có vai trò trong tiên lượng đối với hôn mê do thuốc ngủ, an thần thì tử vong luôn thấp dưới 5 % ; bệnh não do chuyển hóa , châïn thương sọ,và viêm não màng não tử vong 40 - 60 % còn bệnh não do thiếu O2 và tai biến mạch máu não tử vong đến 60 - 90 %.
Cơ địa: Người lớn tuổi và tổn thương nội tạng đều tiên lượng nặng.
V. ÐIỀU TRỊ
Ngoài các chỉ định phẫu thuật thần kinh (máu tụ, ápxe, u não) các hôn mê đều phải điều trị nội khoa.
Hồi sức nhằm giải quyết các rối loạn đó.
1. Hồi sức hô hấp
Có tầm quan trọng hàng đầu đó là khai thông đường dẫn khí bằng cách cho bệnh nhân nằm tư thế ghiêng an toàn, cung cấp O2, hổ trợ hô hấp, đặt nội khí quản nếu hồi sức lâu. Thở máy áp lực dương cuối thì kỳ thở ra làm tăng áp lực nội sọ, ngoài ra còn có thể do bệnh nhân gây dụa nên phải cho an thần.
2. Hồi sức tuần hoàn
Việc cung cấp O2 cho não lệ thuộc cung lượng lên não. Tùy theo nguyên nhân gây rối loạn huyết động có thể bù dịch hoặc trợ tim. Các thuốc giãn mạch não chỉ có tác dụng ở chỗ tế bào còn nguyên vẹn và mạch não tự điều chỉnh được, chúng có thể làm nặng thêm thiếu máu não ở vùng tổn thương.
Trong trường hợp THA ác tính thì phải hạ nhanh huyết áp; còn trong xuất huyết dưới nhện thì phải cho thuốc chẹn Ca++ như nimodipine.
3. Cung cấp glucose
Hôn mê do hạ glucose máu nếu không được điều trị thì gây tổn thương không hôiö phục. Nếu khi có hôn mê không rõ căn nguyên cần tiêm ngay glucose 30-50% 50ml sau khi lấy máu thử glucose máu. Ở người nghiện rượu hoặc nôn mữa không ăn được lâu ngày phải cho vitamine B1 để tránh bệnh não do thiếu vitamine B1 (Gayet - Wennicke) từ 200 đến 1000 mg.
4. Cân bằng nước điện giải và thẩm thấu
Những thay đổi thẩm thấu là yếu tố quan trọng gây tổn thương não. Cân bằng nước và natri là cơ bản nhất nhưng tránh hồi phục quá nhanh. Thí dụ trong hôn mê tăng thẩm thấu, chuyền quá nhanh dung dịch nhưọc trương kèm insulin sẽ gây phù não. Nhiều yếu tố liên quan đến bệnh và điều trị làm cho rối loạn nước và điện giải (suy thận, tăng ADH, lợi tiểu, ...) nên phải điều chỉnh hàng ngày, theo dõi bilan nước hàng ngày.
5. Cân bằng toan kiềm
Nếu điều chỉnh toan chuyển hóa quá nhanh bằng dung dịch kiềm có thể ức chế hô hấp và tạm thời làm nặng toan trong dịch não tủy; toan dịch não tủy xuất hiện nhanh do ức chế hô hấp nên làm tăng PaCO2 và khó cân bằng ngay bằng bicacbonat.
6. Chống phù não
Do bất kỳ cơ chế nào, nếu thấy dấu thần kinh nặng dần thì phải nghĩ tới phù não. Nằm đầu cao khoảng 10-300. Manitol 20% 0,25-0,5 mg/kg mỗi 3-5 giờ, không kéo dài quá 5 ngày vì gây suy thận, gan và mất nước điện giải.
7. Chống co giật
Thường dùng valium.
8. Ðiều trị nguyên nhân
Tùy theo bệnh nguyên mà điều trị tương ứng.
9. Các biện pháp chung
- Chống loét bằng cách trăn trở mỗi 1-2 giờ kèm xoa bóp hay cho nằm đệm nước.
- Bảo vệ mắt bằng nhỏ thuốc mắt và trong hôn mê sâu dùng băng dính gắn mi mắt lại tránh khô gây loét giác mạc ; săn sóc miệng.
- Kháng sinh chống bội nhiễm khi có loét cùng cụt, bội nhiễm phổi.
- Chống ứ động tĩnh mạch gây huyết khối bằng cách vận động, kê chân cao 5-100 hoặc heparin liều thấp.
- Chống tăng hoặc giảm thân nhiệt.
- Nuôi dưỡng qua xông dạ dày.
- Xông tiểu: Súc bàng quang khi có nhiễm trùng.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, hơi thở mỗi hai giờ, các phản xạ thân não, viêm tĩnh mạch do tiêm chuyền,...
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Hãy liệt kê nguyên nhân gây hôn mê theo nhóm có hay không có dấu thần kinh khu trú.
2. Trình bày cách khám bệnh nhân hôn mê.
3. Ðánh giá mức độ hôn mê.
4. Thái độ xử trí một bệnh nhân hôn mê.