Post date: 10:44:12 08-08-2014
Nguyễn Đức Thiềng
Gây mê là phương pháp vô cảm nhằm mục đích làm mất tạm thời ý thức cảm giác, các phản xạ, bằng các thuốc mê tác động trên thần kinh trung ương.
Hoặc nói một cách khác là:
Gây mê là một sự nhiễm độc có định lượng, có kiểm soát, một sự nhiễm độc dần dần thuốc mê dẫn đến mất cảm giác tạm thời, mất ý thức và giãn cơ, hồi phục được và không để lại di chứng.
Cơ chế một giấc ngủ (giấc mê) không đơn giản. Rất nhiều thuyết, rất nhiều phương án đưa ra để giải thích cho vấn đề này nhưng chưa có cách giải thích nào hoàn toàn thoả đáng. Mặt khác, bản chất của giấc ngủ có lẽ cũng thay đổi ít nhiều tùy theo chức năng của các thuốc gây ngủ. Thực sự nếu hiểu được cơ chế giấc ngủ thì người ta sẽ giải thích được những tác dụng khác nhau của các thuốc gây ngủ ở các mức độ:
+ Toàn bộ cơ thể.
+ Hệ thống thần kinh, khi coi hệ thống này hoạt động như một thực thể xác định.
+ Sau cùng ở mức độ nhỏ nhất là tế bào, thậm chí ở cả các thành phần cấu tạo của tế bào.
2.1. ở mức tế bào:
2.1.1. Sự thay đổi về lý - hoá học:
Claude Bernord đã nhận thấy ở tất cả các tế bào thực vật cũng như động vật đều có sự thay đổi về hình dáng của đại thực bào ngay khi chúng chịu tác dụng của thuốc gây mê. Điều này dẫn đến sự hạn chế toàn bộ hoạt động của nguyên sinh chất diễn ra theo bản chất và hình thức thể hiện của nó.
Dưới kính hiển vi, người ta có thể nhìn thấy bằng mắt thường sự biến đổi chất này tương đương với sự thay đổi dạng keo trong lòng tế bào.
Sự đông vón thành phần lipid của nguyên sinh chất tế bào nhường chỗ cho sự đông vón của thành phần protid dưới tác dụng của thuốc gây mê và điều này diễn ra một cách khá phổ biến. Tuy nhiên sự đông vón thành phần protid này lại trở về trạng thái ban đầu trước các thành phần lipid.
Trong thực tế, sự thay đổi này dẫn đến hiện tượng tăng thành phần lipid mà hậu quả là làm tăng độ nhớt của huyết tương. Cuối cùng hiện tượng này làm cản trở hoạt động của các ion trong tế bào, điều này giải thích sự thay đổi hoạt động của tế bào, bất kể chức năng của tế bào đó là như thế nào.
2.1.2. Sự thay đổi về hoá học:
Bên cạnh những sự thay đổi về lý - hoá học, còn có những thay đổi thuần tuý về mặt hoá học. Những sự thay đổi này giải thích một phần hiện tượng giảm hoạt động của tế bào, trong đó các hiện tượng cạnh tranh và đối kháng hoá học là lý do của việc giảm hoặc cản trở hoạt động của một vài hệ thống men cơ bản.
Một ví dụ điển hình là hiện tượng ức chế các men hexokinaza do những thuốc họ bacbituric, từ đó dẫn đến việc gluxit chuyển hoá thành triose chứ không phải là hexose như khi không dùng thuốc.
2.1.3. Sự ức chế:
Mặc dù có nhiều cơ chế tạo ra sự ức chế nhưng kết quả đều là việc làm giảm sự tiêu thụ oxy tế bào. Trong một số trường hợp, điều này là tác dụng phụ xảy ra trong gây mê, nhưng trong một số trường hợp khác, đây lại là tác dụng tức thì của thuốc gây mê.
Tuy nhiên, rõ ràng là hiện tượng thiếu oxy tế bào với tư cách là nguyên nhân hay hậu quả của gây mê đã làm thay đổi giới hạn sinh lý của đời sống tế bào.
Đối với bác sỹ chuyên khoa, gây mê có nghĩa là làm giảm đến mức thấp nhất lượng tiêu thụ oxy mà tế bào được cung cấp.
2.2. Mức toàn bộ cơ thể:
Cần phải xác định vị trí tác dụng chọn lọc của những thuốc gây mê tại vùng thể lưới của thân não.
Các thí nghiệm đã chứng minh: sự tác động qua lại giữa hành não và đồi não điều hoà tình trạng thức và ngủ. Dưới tác dụng của thuốc gây mê, hiệu điện thế chọn lọc tại vùng này cũng thay đổi so với ban đầu, mặc dù trước đó không có sự thay đổi điện não đồ tại vùng vỏ não.
Kết quả là người ta có thể làm giảm những hiện tượng ban đầu xác định ở hoạt động của thân não và hành não qua quá trình sinh hoá và hoá học đã được nói tới ở phần trước, điều này diễn ra trước tất cả các tác dụng của thuốc gây mê.
3. Các giai đoạn của gây mê (theo Guedel).
3.1. Nghiên cứu lâm sàng:
Đã từ lâu, gây mê đồng nghĩa với việc tạo ra giấc ngủ mong muốn, càng giống giấc ngủ bình thường càng tốt.
+ Trên lâm sàng nghiên cứu trên một người trưởng thành khoẻ mạnh và gây mê đơn thuần bằng ether và được theo dõi dựa trên các yếu tố sau:
- Những phản xạ và trương lực cơ.
- Vận động hô hấp.
- Sự thay đổi về tim mạch.
- Biểu hiện của da.
+ Trương lực cơ:
Được duy trì bởi phản xạ nhận cảm bản thể. Phản xạ này giảm rõ ở đầu giai đoạn III và sẽ biến mất ở cuối giai đoạn này. Điều này làm mềm, bắt đầu là cơ mặt và cuối cùng là các cơ thắt khi đạt tới giai đoạn nhiễm độc. Khi dừng gây mê, trương lực cơ sẽ diễn ra theo chiều ngược lại.
+ Phản xạ:
Những nghiên cứu về phản xạ trong cuộc gây mê là nền tảng để có thể hiểu biết sâu hơn về gây mê.
Tiến trình của những phản xạ này là tăng dần, chúng biến mất theo một thứ tự nhất định và lại xuất hiện theo thứ tự ngược lại khi cuộc gây mê kết thúc.
- Các phản xạ nuốt, nôn biến mất dần dần ở cuối giai đoạn thứ II (hoặc giai đoạn kích thích).
- Phản xạ thanh quản và đóng nắp thanh môn mất đi muộn hơn, vào giữa giai đoạn III (giai đoạn mê phẫu thuật). Điều này dẫn đến giảm và sau đó là mất phản xạ ho của phế quản.
Các phản xạ phế quản và thanh quản là rất quan trọng, chúng quyết định đến số lượng các tai biến và tai nạn khi gây mê nông. Giai đoạn an toàn của gây mê phẫu thuật là sau khi các phản xạ này biến mất.
- Các phản xạ tiết dịch chi phối hoạt động của các tuyến nước mắt, mồ hôi, nước bọt và phế quản sẽ mất đi ở đầu giai đoạn III.
- Các phản xạ mắt là dễ theo dõi nhất: phản xạ mi mắt mất đi muộn hơn (ở mức độ 2 của giai đoạn III).
Việc giải thích về sự biến mất của các phản xạ mắt thường là khó khi sử dụng phối hợp thuốc, do hiện tượng giao thoa tác dụng của chúng trên hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
+ Các biểu hiện hô hấp:
Các biểu hiện này được đánh giá thông qua nhịp và biên độ của cử động cơ thể. Sự đều đặn của thở ra và hít vào, không có sự ngắt quãng giữa 2 thì này là biểu hiện của giai đoạn mê phẫu thuật. Giai đoạn thở hỗn loạn với nhịp tim và biên độ không đều xuất hiện trước giai đoạn này. Hiện tượng suy thở, đặc biệt là hít vào rất ngắn sau một giai đoạn ngừng thở, thể hiện sự bắt đầu của giai đoạn nhiễm độc.
+ Biểu hiện về tuần hoàn:
Đầu tiên, biểu hiện của hệ tuần hoàn là nhịp tim nhanh không đều, sau đó đều nhưng vẫn còn khá nhanh, huyết áp động mạch trở về bình thường sau khi tăng nhẹ. ở giai đoạn nhiễm độc xuất hiện hiện tượng suy tuần hoàn với mạch nhanh, yếu và không đều, thể hiện một sự trụy mạch ngoại biên. Một giai đoạn tăng huyết áp ngắn xuất hiện (có lẽ do hiện tượng ứ đọng CO2) sau đó da trở nên nhợt nhạt, lạnh, tím tái, tuy vẫn còn nhìn thấy tuần hoàn mao mạch.
+ Biểu hiện ngoài da:
Khi gây mê, da hồng, khô và ấm, nhưng trong giai đoạn nhiễm độc da nhợt nhạt, tím tái nhẹ và lạnh, nhất là ở đầu chi.
Dựa trên những biểu hiện này, Guedel đã xác định 4 giai đoạn của gây mê.
3.2. Bốn giai đoạn của gây mê (theo Guedel):
3.2.1. Giai đoạn I (Giai đoạn ngấm thuốc hoặc giảm đau):
+ Bệnh nhân bất tỉnh dần dần.
+ Sự tập trung ý thức của bệnh nhân trở nên yếu dần.
+ Bệnh nhân cảm thấy mọi thứ xung quanh chuyển động, nhưng vẫn nhớ được.
+ Mạch không đều, nhịp tim trong khoảng 110 - 150 lần/phút, huyết áp động mạch tăng.
+ Các biểu hiện ngoài da bình thường.
+ Trương lực cơ không thay đổi.
+ Hô hấp rối loạn, thở ra lâu hơn hít vào.
+ Điện não đồ thể hiện bệnh nhân còn tỉnh.
3.2.2. Giai đoạn II (Giai đoạn kích thích):
+ Tăng tất cả các phản xạ, đây là giai đoạn nguy hiểm của gây mê.
+ Khi sử dụng ether, bệnh nhân thường nôn và hiện tượng này chỉ mất đi ở cuối giai đoạn kích thích. Các phản xạ thanh quản và khí quản vẫn còn, có thể dẫn tới phù thanh quản hoặc khí quản, đe dọa đến thiếu oxy cho người bệnh.
+ Thuốc tiền mê là rất cần thiết để hạn chế hiện tượng này.
+ Biểu hiện da vẫn bình thường, các biểu hiện về tim mạch và hô hấp cũng như giai đoạn trước, thở nhanh và nhịp tim nhanh không đều.
+ Mất ý thức và cảm giác, tăng vận động, thể hiện rằng các trung tâm tủy bị kích thích không đồng bộ với các trung tâm ở vỏ não.
+ Đồng tử co nhỏ, mắt chuyển động, trương lực cơ vận nhãn tăng nhẹ.
3.2.3. Giai đoạn III (Giai đoạn phẫu thuật), chia ra 4 mức độ:
+ Mức độ III1:
- Nhãn cầu cử động, đồng tử co.
- Mất phản xạ nuốt.
- Mất phản xạ mi mắt.
- Hô hấp đều có khi nhịp thở chậm.
- Mạch, huyết áp động mạch bình thường.
+ Mức độ III2:
- Nhãn cầu bất động, đồng tử co.
- Phản xạ họng, phản xạ nuốt mất.
- Hô hấp đều và sâu.
- Mạch + huyết áp động mạch bình thường.
+ Mức độ III3:
- Hô hấp nông (liệt cơ bụng, liệt dần các cơ liên sườn, hoạt động cơ hoành bình thường).
- Đồng tử giãn nhẹ.
- Phản xạ giác mạc mất, mạch tăng nhanh, huyết áp động mạch giảm.
+ Mức độ III4:
- Hô hấp nông không đều (các cơ liên sườn liệt hoàn toàn, hoạt động cơ hoành giảm dần).
- Đồng tử giãn to.
- Mất phản xạ với ánh sáng.
- Mạch tăng nhanh, huyết áp động mạch giảm hơn.
Thấy những dấu hiệu ở mức độ III4, đòi hỏi phải ngừng sử dụng ether ngay lập tức.
3.2.4. Giai đoạn IV (Giai đoạn nhiễm độc thuốc mê):
Hoạt động của các cơ hô hấp ở lồng ngực giảm và dừng lại, chỉ còn cơ hoành hoạt động yếu với những khoảng nghỉ khi hít vào, kéo dài dần ra và ngắt quãng từng hồi.
Đồng tử giãn hết cỡ, mạch nhỏ khó bắt, không đều, huyết áp động mạch giảm nhiều và kẹt.
Tuần hoàn mao mạch giảm, da từ màu hồng sang nhợt nhạt, tím tái, sau đó đột ngột ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn, biểu hiện da tím tái, không còn mạch bẹn, mạch cảnh, không nghe được nhịp tim, không còn chảy máu tại vùng phẫu thuật, đồng tử giãn tối đa, giãn các cơ thắt.
Ngay khi dừng thuốc mê, tất cả các dấu hiệu của gây mê xuất hiện trở lại theo trật tự đảo ngược nhưng việc đào thải ether nhanh hơn nhiều so với việc bão hoà. Trong khoảng 5 - 10 phút, bệnh nhân đã loại thải một nửa lượng ether ngấm vào máu, lượng còn lại sẽ đào thải trong khoảng 12 giờ.
Những dấu hiệu trên có thể dễ dàng thấy ở bệnh nhân gây mê bằng ether đơn thuần và không có tiền mê.
Ngày nay người ta thường phối hợp thuốc để tăng tác dụng mong muốn nhưng không làm tăng tác hại của chúng.
Tùy theo đường vào cơ thể của thuốc mê người ta chia ra làm 3 loại:
4.1. Gây mê qua đường hô hấp:
+ Có hai loại thuốc mê dùng cho gây mê qua đường hô hấp:
- Thuốc mê bốc hơi: ether, kelene, fluothane, servofluran...
- Thuốc mê thể khí: cyclopropane, protoxyde azote.
+ Thuốc mê vào đường hô hấp bằng nhiều cách:
- Qua miệng, mũi: gây mê qua mặt nạ, qua mát hở.
- Qua ống nội khí quản: gây mê nội khí quản.
- Qua ống Carlen đặt vào phế quản.
+ Tuỳ theo mức độ hít lại hơi thở ra mà có 4 phương pháp gây mê:
- Phương pháp hở (hệ thống hở):
Bệnh nhân không hít lại hơi thở ra, điển hình là gây mê qua mát, gây mê bằng máy gây mê dã chiến.
- Phương pháp nửa hở (1/2 hở):
Bệnh nhân hít lại một phần rất nhỏ khí thở ra, gặp trong máy gây mê dã chiến và máy gây mê vòng kín để ở hệ thống 1/2 hở.
- Phương pháp kín:
Bệnh nhân hít lại toàn bộ khí thở ra, gặp trong máy gây mê vòng kín để ở hệ thống kín. Phương pháp này cần có vôi soda để khử khí CO2.
- Phương pháp nửa kín (1/2 kín):
Bệnh nhân hít lại một phần khí thở ra, do đó cũng cần có soda để khử CO2, gặp trong gây mê bằng máy gây mê vòng kín khi điều chỉnh van ở hệ thống 1/2 kín.
Máy gây mê vòng kín (hệ thống vòng hay hệ thống lọc):
Máy được bố trí 2 van, 1 van hít vào và 1 van thở ra. Bệnh nhân hít vào qua một đường và thở ra một đường khác. Như vậy oxy và hơi thuốc mê chỉ đi theo một chiều duy nhất.
Máy gồm có 1 bóng cao su, 1 xupáp thở ra, 1 bình vôi soda, các lọ hoặc bình đựng thuốc và bốc hơi.
Thành phần vôi soda:
. Ca(OH)2: 80%.
. Na(OH): 3%.
. H2O: 15%.
. Fe2O3, Al2O3: 2%.
Cơ chế khử CO2:
CO2 + H2O = H2CO3
H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + H2O + t0.
Na2CO3 + Ca(OH)2 = CaCO3 + 2 NaOH
4.2. Gây mê qua các đường khác:
+ Gây mê qua đường tĩnh mạch:
Dùng các thuốc mê đường tĩnh mạch để gây mê như thiopental, ketamin, eponton, etomidat, propofol.
+ Gây mê qua đường trực tràng:
Thụt thuốc mê thiopental, ketamin vào trực tràng (phương pháp này hiện nay ít dùng).
+ Gây mê qua đường bắp thịt:
Tiêm thuốc mê thiopental, ketamin vào bắp thịt để gây mê.
+ Dùng các thuốc mê khác nhau qua 1 đường hoặc nhiều đường khác nhau vào cơ thể bệnh nhân để gây mê. Ví dụ: dùng thiopental để khởi mê qua đường tĩnh mạch, sau đó duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp như ether, halothane...
Gây mê phối hợp bao gồm cả những phương pháp dùng thuốc mê phối hợp với các thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ, thuốc có tác dụng đặc biệt đối với chức phận của các cơ quan khác nhau của cơ thể như các thuốc liệt hạch, ức chế thần kinh, giảm đau, giảm đau trung ương, an thần trấn tĩnh...
Có nhiều loại thuốc ngủ khác nhau do một số tác giả đề ra, tùy theo kỹ thuật mà sử dụng cho hợp lý với mục đích phòng ngừa các phản xạ có hại. Cảm thụ đau ở một số cơ thể chịu đựng một số công kích hoặc giảm liều lượng thuốc mê, tránh những tác dụng phụ và ngộ độc thuốc mê.
+ Ngoài ra còn có những kỹ thuật gây mê khác như:
- Gây mê + kỹ thuật hạ thân nhiệt có kiểm soát:
Làm cho thân nhiệt hạ xuống 28 - 300C, gây lạnh bằng nước đá và dùng thuốc liệt thần kinh để loại trừ phản ứng tại chỗ và toàn thân, giảm chảy máu. Sau phẫu thuật phải đưa nhiệt độ cơ thể về mức bình thường trước khi kiểm tra kỹ thuật phẫu thuật kỹ lưỡng.
- Gây mê + kỹ thuật hạ huyết áp có kiểm soát:
Dùng các thuốc liệt hạch (pentonium, hexanium, arfomat, loxen...) phối hợp với cách đặt khu vực cần mổ ở vị trí cao hơn so với khu vực khác của cơ thể.
Điều khiển huyết áp giảm xuống, mức độ giảm tùy thuộc theo từng trường hợp nhưng thấp nhất không được dưới 60 - 70mmHg, như vậy tại chỗ mổ sẽ ít chảy máu. Sau phẫu thuật phải đưa huyết áp trở lại bình thường trước khi kiểm tra kỹ lưỡng phẫu thuật kỹ càng.
Phương pháp kỹ thuật này được chỉ định cho các phẫu thuật dễ gây chảy máu nhiều như: phẫu thuật thần kinh sọ não, mổ tim, phổi, u máu, cắt thùy gan...
- Gây mê phối hợp với gây tê vùng, châm tê cũng là một phương pháp vô cảm có ứng dụng tốt trong lâm sàng.
- Gây mê cơ sở:
Là gây mê nông trong một thời gian ngắn, nghĩa là làm cho bệnh nhân mất ý thức, mất cảm giác, không phản ứng với các tác nhân kích thích nhẹ, thường chỉ định trong sửa chữa trường hợp mổ không lớn, thực hiện gây mê cơ sở bằng cách dùng các thuốc tiền mê phối hợp với các thuốc gây ngủ như thiopental, ketamin tiêm vào bắp thịt hoặc thụt vào trực tràng thuốc giảm đau trung ương.
+ Là thuốc dùng cho bệnh nhân trước khi gây mê hoặc gây tê để làm các phẫu thuật từ nhỏ đến lớn nhằm mục đích:
- An thần trấn tĩnh, gây ngủ, giảm đau.
- Giảm chuyển hoá cơ bản và các kích thích, phản xạ giảm tiết.
- Nâng cao ngưỡng nhận cảm giác đau.
- Trung hoà và ngăn ngừa các tác dụng xấu của thuốc tê, mê.
Dùng thuốc tiền mê tốt và hợp lý là điều kiện tiên quyết về sử dụng thuốc trong gây mê.
- Khi khám bệnh nhân để gây mê cần đặc biệt lưu ý:
- Tình trạng của cơ quan hô hấp, tuần hoàn, thận, gan.
- Tuổi và giới (tình trạng thai nghén nếu có).
- Các bệnh kèm theo.
- Bệnh nhân đã nhịn ăn uống được bao lâu (ít nhất là 6 giờ mới an toàn).
- Mức độ lo lắng của người bệnh.
+ Người ta thường phối hợp một trong các nhóm thuốc sau:
- Sử dụng dẫn xuất của belladon: atropin hoặc scopolamin.
- Nhằm tăng tiềm lực của thuốc gây mê do đó có tác dụng giảm liều, thường dùng dẫn xuất của atropin hoặc dolargan.
- Nhằm làm giảm mức độ lo lắng của bệnh nhân và chống sự giải phóng quá mức achenalin nội sinh, nguyên nhân gây ảnh hưởng xấu đến tim mạch trong phần lớn các thuốcgây mê đặc biệt là họ halogen. Do vậy người ta thường sử dụng:
- Phenergan (an thần và kháng histamin).
- Meprobanat.
- Atarax...
- Nhằm làm giảm tiết dịch mà tiết dịch là hiện tượng gây khó chịu với những biểu hiện như tắc nghẽn phế quản, khó khởi mê, dễ có biến chứng về phổi sau phẫu thuật, để khắc phục người ta sử dụng atropin hoặc tốt hơn là scopolamin.
Như vậy đối với người trẻ, khoẻ, trước khi gây mê từ 30 phút đến 1 giờ cần tiêm vào bắp thịt hỗn hợp thuốc tiền mê gồm:
- Atropin sulfase: 1/4 - 1/2 mg.
- Phenergan: 25 mg hoặc propofone 0,05 mg.
. Dlargan (hoặc promedal 0,02 mg).
Hoặc:
. Atropin sulfase: 1/4 - 1/2mg.
. Seduxen 10mg.
Hoặc có thể dùng một số công thức tiền mê khác.
Điều bất lợi của các thuốc tiền mê là chúng làm thay đổi các dấu hiệu của gây mê, do đó cần phải biết được ảnh hưởng của chúng sau cuộc gây mê.
Ví dụ: atropin làm nhịp tim nhanh và giãn đồng tử, dolargan, promedol và đặc biệt là fentanyl (thuốc giảm đau tổng hợp) làm co đồng tử và suy thở cũng như ảnh hưởng tới nhịp thở, seduxen làm mềm cơ (cho nên không sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh nhược cơ)...
6.1. Thuốc mê bay hơi và thể khí:
Là những thuốc bốc hơi để gây mê, việc sử dụng chúng dựa trên cơ sở các bình bay hơi và các khí ở đầu ra của các bình này được trộn theo tỷ lệ nhất định.
+ Ether, vinecther.
+ Những thuốc họ halogen: fluothane, penthrane có nguồn gốc từ fluo.
Chloroforme, trichloretylene và chlorure ethyl có nguồn gốc từ clo.
+ Mới nhất và hầu như không độc hiện nay là servofrane.
+ Hai thuốc mê thể khí cơ bản là: cyclopropane và protoxyde azote.
Mỗi loại thuốc có tác dụng dược lý riêng, do đó mà tác dụng gây mê của chúng có những điểm khác nhau với gây mê đơn thuần bằng ether như đã nêu ở phần trước.
6.2. Những thuốc gây ngủ đường tĩnh mạch.
Những thuốc này có cấu trúc hoá học cơ bản hoàn toàn khác so với các thuốc gây ngủ thể khí, không giống như trong sơ đồ mô tả của Guedel.
Tuy nhiên, các thuốc họ bacbituric thường gây suy thở, thậm chí ngừng thở do tác dụng chọn lọc của chúng lên các trung khu hô hấp tại hành não.
Theo dõi trên lâm sàng cho thấy tác dụng của các thuốc này hoàn toàn khác nhau.
+ Những thuốc chính kể đến là:
- Các thuốc bacbituric: peniotal, ketamin, etomidat, propofol...
- Viadril - một dẫn xuất tổng hợp của steroid.
- Detrovel.
- Hemimurine - một hemimolecul của vitamin B1.
- Axit hydroxy butiric hay gama - OH.
+ Các thuốc có tác dụng giảm đau trung tâm họ morphin thường dùng để tăng tác dụng của thuốc ngủ là:
- Morphin.
- Dolargan.
- Palffium.
- Phenoferidin.
- Fentanyl.
6.3. Thuốc giãn cơ:
Sự mềm cơ hoàn toàn và nhanh chóng là điều mà các phẫu thuật viên mong đợi vì những lợi ích của nó trong phẫu thuật bụng, xương, lồng ngực....
Nhờ các máy móc hiện đại đảm bảo điều khiển hô hấp cho bệnh nhân, người ta có thể sử dụng thuốc giãn cơ vì mục đích này.
Có 2 loại thuốc giãn cơ:
+ Thuốc giãn cơ có tác dụng giống cholin thường dùng là:
- Succinylcholine, huyorelaxxyl.
- Breratonal.
- Decamethonium.
+ Thuốc giãn cơ cạnh tranh thường dùng là:
- D. tubocurarine, tricuran.
- Flaxedil.
- Mediatonal.
- Pavilon, arduan.
- Mới nhất hiện nay là tracium, novcuron.
6.4. Thuốc an thần:
Rất quan trọng khi phối hợp với các thuốc giảm đau làm cho bệnh nhân hoàn toàn vô cảm trước các kích thích của cuộc phẫu thuật. Những thuốc này được phân loại như sau:
+ Nhóm phenothiazine: largactil, nozinan...
+ Các dẫn chất của thioxanthine: taractan....
+ Nhóm bytyrophenone: haloperidol, sedalande...
6.5. Thuốc liệt hạch:
Các thuốc này được sử dụng trong các phẫu thuật chảy máu nhiều. Sử dụng chúng nhằm mục đích làm hạ huyết áp, điều khiển được và phục hồi dễ dàng nhằm giảm chảy máu tại vùng mổ.
Thường dùng là các thuốc sau:
Arfonad, pendiomite, hexamethonium, loxen...
Theo cách phân loại như vậy các thuốc liệt hạch tạo ra những điều kiện thuận lợi cho gây mê và việc sử dụng phối hợp chúng là cơ sở của khái niệm mới về gây mê tiềm năng.
7.1. Tai biến về tim mạch :
Bên cạnh một số tai biến ít nhiều gây khó chịu như: rối loạn nhịp tim, một vài dạng ngoại tâm thu, nhịp nhanh xoang hoặc nhịp nhanh thất, cần phải chú ý đến một số loại tai biến làm ngừng tim đột ngột cụ thể là:
+ Ngừng tim nguyên phát ngay khi khởi mê sau vài nhịp thở: mạch tăng rất nhanh, sau đó ngừng đột ngột, đồng tử giãn và chết tức khắc mà các phương pháp điều trị hầu như không có kết quả.
+ Ngừng tim thứ phát: là tai biến của việc dùng quá liều thuốc mê, với các biểu hiện trước khi ngừng tim như rối loạn nhịp tim, mạch yếu dần, đồng tử giãn nhanh, giảm và suy thở, thậm chí ngừng thở kéo dài. Trong trường hợp này cần phải ngừng ngay thuốc mê thể khí, cho bệnh nhân thở oxy, tiến hành ngay các kỹ thuật hồi sức về tim mạch như ép tim ngoài lồng ngực hoặc bóp tim trực tiếp trong lồng ngực (đối với các phẫu thuật mở lồng ngực).
Ngất thứ phát hoặc do thiếu oxy cơ tim mà nguyên nhân chủ yếu là do tim hoặc do phổi, hoặc do dùng quá liều thuốc thuộc họ halogone (chlorophorme, chlorure - etyle, cyclopropane).
- Có 4 trạng thái thường gặp khi ngừng tim:
+ Mềm nhẽo.
+ Giảm.
+ Co cứng.
+ Rung cơ tim.
Các cách điều trị ngừng tim là khác nhau. Điều cần lưu ý không chỉ đơn thuần là ngừng tim mà thời gian ngừng tim. Não sẽ không thể phục hồi khi thiếu oxy quá 3 đến 5 phút.
- Khi phát hiện ngừng tim cần phải tiến hành điều trị cấp cứu nhanh và có hiệu quả:
. Ngừng gây mê ngay lập tức.
. Cho bệnh nhân thở oxy 100%.
. Thực hiện hồi sức tim.
+ Bên cạnh tự trụy tim, trụy mạch cũng là hiện tượng thường gặp. Những nguyên nhân chính dẫn đến trụy mạch là:
- Quá liều thuốc mê, dẫn đến tụt huyết áp.
- Thiếu oxy kéo dài.
- Không bù đủ khối lượng máu tuần hoàn trong các phẫu thuật mất nhiều máu.
- Tăng CO2 máu ở giai đoạn cuối.
- Các phản xạ đả kích quá mức do gây mê nông, nhất là trong các phẫu thuật gây đau.
- Truyền nhầm nhóm máu.
Sự trụy mạch là dấu hiệu thường thấy khi:
. Sử dụng hỗn hợp các thuốc ức chế thần kinh.
. Sử dụng các thuốc liệt hạch.
+ Tăng huyết áp liên quan tới:
- Giai đoạn đầu của tăng CO2 máu.
- Truyền quá nhiều máu hoặc dịch.
+ Sự suy tim mẫn cảm tiến triển bởi các thuốc gây mê là ngoại lệ và chỉ thấy trên các bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước.
7.2. Tai biến về hô hấp:
Các tai biến liên quan tới:
+ Tình trạng phổi trước phẫu thuật:
Các bệnh lý về phổi có từ trước nhanh chóng dẫn đến các rối loạn trong việc điều tiết hấp thu oxy và đào thải CO2. Hiện tượng thiếu oxy đến một mức nào đó sẽ làm suy giảm chức năng não, thận, tim và gan.
Thiếu oxy máu với biểu hiện lâm sàng là suy thở nhanh và nông, mạch chậm và mạnh, sau đó mạch nhanh kèm theo rối loạn về nhịp và có xu hướng trụy mạch.
Nếu tiếp tục bị thiếu oxy máu bệnh nhân sẽ dẫn đến các tai biến nặng hơn, không thể cứu chữa.
+ Một số thuốc sử dụng:
- Những thuốc họ barbiturric và morphin hay fentanyl có thể gây ra các rối loạn trầm trọng về hô hấp ngay cả khi dùng với liều thấp.
Điều quan trọng là đối với các trường hợp suy thở cần phải biết điều trị tạm thời bằng các phương pháp, phương tiện thông khí kịp thời và thuốc đối kháng ở cuối cuộc gây mê.
Những thuốc đối kháng thường dùng là:
. Bemegrit, nikethamide đối kháng với họ barbuturic.
. Nalorphine đối kháng với các thuốc họ morphin.
. Liệu pháp oxy đối kháng với các thuốc thuộc 2 họ trên.
- Những thuốc làm giảm trương lực cơ do thuốc giãn cơ, thuốc làm mềm cơ cũng gây ra khả năng thiếu oxy chuyển hoá. Dịch tiết phế quản do các khí gây mê nhất là ether và các thuốc thuộc họ morphin cũng dẫn đến làm hẹp phế quản.
Tất cả các phẫu thuật trên các cơ tham gia hô hấp (phẫu thuật ngực, bụng) đều làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp.
+ Tình trạng cấp cứu:
Các phẫu thuật cấp cứu có thể mang đến 2 loại tai biến trực tiếp hoặc không trực tiếp đối với chức năng hô hấp: trào ngược và nôn. Chúng sẽ làm cản trở đường thở, viêm phế nang do hít phải dịch axit và phù thanh khí quản. Tất cả những tai biến này nhanh chóng dẫn đến thiếu oxy hoặc tăng CO2 máu mà việc điều trị là hút và liệu pháp oxy, kháng sinh.
+ Các máy hô hấp (máy gây mê):
Sức cản và khoảng chết của các máy hô hấp có thể dẫn đến một số biến chứng cực kỳ nguy hiểm.
Những biến chứng thường gặp là:
- Tăng khoảng chết, dẫn tới ứ đọng quá mức CO2 mà hậu quả là tăng CO2 máu.
- Tăng sức cản dẫn tới suy giảm thở do thiếu oxy, thường gặp trong bệnh nhân trẻ.
- Cản trở của máy thở dẫn đến thiếu oxy.
- Sai lầm khi dùng quá liều thuốc hoặc điều chỉnh khí dẫn tới thiếu oxy hoặc ngộ độc thuốc nhanh.
- Các van của máy thở, máy gây mê không hoạt động.
Ngoài ra còn có các tai biến nghẽn đường thở do dị vật, tụt lưỡi, rơi răng. Khi xảy ra cần giải quyết bằng các kỹ thuật chính xác.
7.3. Các tai biến về thần kinh:
Không có tai biến thoái hoá não do thiếu O2.
Những cơn động kinh ở giai đoạn II chỉ thấy trong gây mê thở khí.
Các tai biến có thể dẫn đến các cơn động kinh lâm sàng (tổn thương do thiếu oxy kéo dài). Có thể có rối loạn tâm thần, mất định hướng, chứng quên, chứng loạn đọc, khó viết và những biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật ở các mức độ khác nhau.
Cần chú ý khi gây mê bằng ether biểu hiện tím tái thể hiện sự tăng nhiệt độ ác tính ở trẻ sơ sinh, không xuất hiện ở trẻ lớn hơn.
+ Các tai biến do chèn ép chi thể do phẫu thuật kéo dài (rối loạn chức năng thần kinh do chèn ép).
+ Những dây thần kinh thường bị tổn thương là đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh quay, thần kinh mũi, thần kinh chày trước và thần kinh hông khoeo ngoài. Dấu hiệu tổn thương thường thấy là liệt một phần hoặc hoàn toàn.
7.4. Tai biến về gan:
Tai biến về gan là do ngộ độc gan bởi các thuốc mê nhất là thuốc mê bốc hơi fluothane, thiếu oxy kéo dài, tụt huyết áp động mạch kéo dài. Biểu hiện lâm sàng là vàng da và có thể dẫn đến tử vong. Nói chung gặp ở bệnh nhân sử dụng các dẫn xuất halogen.
7.5. Tai biến về thận:
Các tai biến về thận thường có biểu hiện albumine dương tính tạm thời không liên quan tới các bệnh viêm thận có từ trước, nhưng nặng lên khi bệnh nhân có bệnh viêm thận kết hợp.
7.6. Tai biến do không chịu thuốc:
Thường gặp khi sử dụng các thuốc gây mê đường tĩnh mạch, với biểu hiện dị ứng ngoài da hoặc dị ứng tổ chức, viêm mạch máu ở dạng xơ cứng tĩnh mạch, động mạch và hoại tử mạch ngoại vi nghiêm trọng trong những trường hợp tiêm nhầm vào động mạch hoặc dưới da.
Các phiền nạn khác như ho, nấc gây khó chịu cho bệnh nhân và thầy thuốc không phải là các biến chứng của gây mê.
7.7. Tai biến cháy nổ:
Trừ protoxyt azose và chloroforme là không gây cháy nổ. Do vậy khi gây mê bằng thuốc mê bốc hơi đặc biệt là ether cần tránh lửa. Khi đốt điện trong phẫu thuật phổi cần chú ý và cắt thuốc mê.