Post date: 00:03:30 09-08-2014
Mục tiêu
1. Trình bày được dịch tễ học và triệu chứng lâm sàng của bệnh ho gà .
2. Mô tả đặc điểm cơn ho gà ở từng lứa tuổi của trẻ em .
3. Trình bày biến chứng ở đường hô hấp , biến chứng thần kinh và biến chứng cơ học .
4.Hướng dẫn cách chăm sóc cho bà mẹ khi có con nhỏ bị mắc bệnh ho gà .
1.Định nghĩa
Ho gà là một bệnh nhiễm trùng cấp tính ở đường hô hấp do vi khuẩn Bordetella pertussis . Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở trẻ em. Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh là cơn ho đặc biệt .
2.Dịch tễ học
Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới, đặc biệt ở những nước đang phát triển. Hàng năm có khoảng 50 - 60 triệu ca mắc bệnh, trong đó khoảng 600.000 đến 1 triệu trường hợp tử vong . Tuy nhiên trong 2 thập niên vừa qua chương trình tiêm chủng mở rộng phát triển nên tỷ lệ mắc bệnh đã giảm đáng kể. Trong những năm 1989 , 1990 , 1993 dịch ho gà xảy ra ở nhiều bang tại Mỹ với hơn 4.500 ca được báo cáo . Trong khi đó tại trung tâm Bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh cho thấy năm 1994 có 13 ca và năm 1996 có 1 ca .
Tại Bệnh viện trung ương Huế :
Từ năm 1980 - 1985 có 1410 ca , tỷ lệ tử vong 8,7% . Từ năm 1989 - 1993 có 246 trường hợp mắc bệnh , tỷ lệ tử vong 16,4% .
Năm 2000 :104 ca , năm 2001: 70 ca , năm 2002 : 62 ca và không có ca nào tử vong .
Dịch ho gà xảy ra theo chu kỳ 3 - 5 năm , không theo mùa rõ rệt .Bệnh lây trực tiếp qua đường hô hấp giữa người với người. Cường độ lây mạnh nhất trong giai đoạn viêm long và giảm dần từ tuần thứ 3 sau khi bắt đầu có giai đoạn ho cơn. Người là vật chủ duy nhất mang mầm bệnh .
Bệnh thường lây do tiếp xúc lâu, chẳng hạn như trong gia đình ( 70 - 100%), tại trường học ( 25 - 50%) . Không có tình trạng mang mầm bệnh mạn tính.
Miễn dịch từ mẹ truyền sang cho con rất yếu , nên trẻ sơ sinh nếu gặp phải nguồn lây thì có thể mắc bệnh ngay trong những tuần lễ đầu . Trong khi đó miễn dịch chủ động tuy kéo dài nhưng có thể giảm dần theo thời gian. Do đó việc tiêm nhắc lại là điều rất cần thiết để hạn chế nguồn lây bệnh .
Đối tượng mắc bệnh :
- Trẻ nhũ nhi 50%.
- Trẻ nhỏ và trẻ lớn 15%.
Yếu tố tiên lượng nặng:
- Trẻ dưới 6 tháng tuổi.
- Ăn uống kém, nôn nhiều.
- Cơn ngưng thở kéo dài và tím tồn tại giữa 2 cơn ho.
- Co giật nhiều lần.
- Bạch cầu máu ngoại vi > 50.000/mm3.
3. Bệnh học
Người ta cho rằng vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp trên, rồi khu trú và phát triển ở lông mao biểu mô trụ của đường thanh quản, khí quản. Vi khuẩn không xâm nhập màng niêm mạc cũng như không tràn qua đường tuần hoàn. Vi khuẩn gắn vào màng bằng hệ thống lông với những sợi ngưng kết hồng cầu (FHA : Filamentous hemagglutinin ) và ở đó vi khuẩn tiết ra ngoại độc tố hoặc độc tố ho gà (PT : Pertussis toxin ). Ngày nay người ta biết rằng độc tố này chỉ do B. Pertussis tiết ra , đây là một loại protein độc lực chính đóng vai trò gây bệnh.
Độc tố tế bào ở khí quản , adenylate cyclase và Pertusis toxin ( độc tố ho gà ) xuất hiện đóng vai trò ức chế sự thanh thải vi khuẩn . Độc tố tế bào khí quản , yếu tố hoại tử biểu bì và adenylate cyclase là những chất chịu trách nhiệm gây tổn thương tại chỗ ở biểu mô , vì vậy gây nên triệu chứng bệnh lý ở đường hô hấp. Trong thời kỳ nung bệnh từ 5 đến 21 ngày , vi khuẩn tấn công vào bề mặt tế bào và người ta nhận thấy vào khoảng 140 vi khuẩn cũng đủ để gây bệnh ho gà . Đảo Langerhans của tụy được hoạt hóa làm tăng sản Insulin gây giảm đường huyết . Tổn thương não đôi khi cũng gặp trong ho gà nặng có thể liên quan đến tình trạng hạ đường máu hoặc thiếu oxy trong giai đoạn ho cơn .
Ho kéo dài trong ho gà là do biểu mô phế quản bị viêm, hoại tử, các chất tiết trong lòng phế quản bị tích tụ lại và do ảnh hưởng của yếu tố gây độc LPS (Lipopolysaccharide) , yếu tố gây độc tế bào khí quản TCT (tracheal cytotoxin) làm đình trệ thải các chất độc . Hơn nữa , sự sản xuất tế bào lympho bị thay đổi và do ảnh hưởng đến thực bào của adenylate cyclase nên chức năng miễn dịch bị suy giảm .
4. Lâm sàng
Thời kỳ ủ bệnh khoảng từ 7 - 14 ngày . Giai đoạn này bệnh nhi thường hoàn toàn yên lặng, khó xác định vì không biết một cách chính xác trẻ bị nhiễm bệnh. Diễn tiến của ho gà trải qua 3 giai đoạn :
4.1. Giai đoạn xuất tiết
Kéo dài 1 đến 2 tuần, các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên thể hiện không rõ ràng , chỉ có ho là dấu hiệu gợi ý , phần nhiều ho về đêm .
4.2. Giai đoạn kịch phát
Dấu hiệu chính trong giai đoạn này là các cơn ho . Cơn ho xuất hiện một cách tự nhiên hay do một kích thích nhỏ . Cơn ho kéo dài rũ rượi không sao kiềm chế được và thể hiện 3 đặc điểm : ho , thở rít và khạc đàm hoặc nôn mữa . Tiếp theo cơn ho dữ dội là bệnh nhi vã mồ hôi, tĩnh mạch cổ và da đầu nổi rõ . Đặc biệt ở trẻ quá nhỏ và trẻ sơ sinh có những cơn ngưng thở ngắn thay thế cho hiện tượng rít khi hít vào .
Giữa các cơn ho, thông thường trẻ cảm thấy dễ chịu và có thể sinh hoạt bình thường. Ngoài ra trong giai đoạn này còn thấy một số dấu hiệu như : chảy máu cam , xuất huyết kết mạc mắt hay bầm tím quanh mi mắt dưới .
4.3. Giai đoạn hồi phục
Kéo dài trong vòng 1 - 2 tuần . Cơn ho ngắn lại , số cơn giảm . Ho còn có thể tồn tại trong vài tháng . Nếu bị nhiễm khuẩn gian phát chẳng hạn như cảm lạnh làm cho trẻ trở lại những cơn ho kịch phát đến mức có thể nhầm với một đợt tấn công mới của bệnh mà Lesage gọi là Tic ho gà .
5. Cận lâm sàng
5.1.X- quang phổi
Có thể có các hình ảnh sau :
- Hình mờ từ rốn phổi tỏa xuống tận cơ hoành cả 2 bên
- Hình mờ tam giác, đỉnh ở rốn phổi đáy ở cơ hoành , thường thấy ở đáy phổi phải .
- Hình mạng lưới thấy cả phế trường nhưng thường đậm ở đáy và cạnh rốn phổi
- Phản ứng màng phổi làm mờ góc sườn hoành, thường chỉ một bên .
5.2. Biến đổi huyết học
Chủ yếu là dòng bạch cầu trong giai đoạn xuất tiết và trong thời kỳ kịch phát . Số lượng bạch cầu tăng từ 20.000 đến 50.000 tế bào/mm3 ở máu ngoại vi, có khi lên tới 80.000 – 100.000/mm3 . Tăng đặc biệt là bạch cầu lympho .
6. Biến chứng
6.1.Biến chứng ở đường hô hấp
- Viêm phổi : là biến chứng thường gặp nhất, chiếm 20% , thường xảy ra vào tuần thứ 2, thứ 3 của giai đoạn ho cơn . Tác nhân có thể do chính bản thân B. pertussis nhưng thường gặp nhất là do vi khuẩn thứ phát xâm nhập vào .
- Xẹp phổi : chiếm tỷ lệ 5% . Nguyên nhân do các nút nhầy làm bít tắc các phế quản nhỏ .
- Trong giai đoạn kịch phát, do cơn ho quá dữ dội dễ làm vỡ các phế nang gây ra tình trạng tràn khí mô kẻ hoặc tràn khí dưới da .
6.2.Biến chứng thần kinh
- Co giật thường gặp ở trẻ nhỏ hoặc trẻ sơ sinh .
- Liệt nữa người, liệt chi và mất ngôn ngữ là do xuất huyết hoặc xung huyết não .
- Tetanie xuất hiện khi trẻ nôn mữa nhiều .
- Bệnh não cấp còn gọi là chứng kinh giật ho gà .
6.3.Biến chứng cơ học
Loét hãm lưõi, vỡ cơ hoành, thoát vị rốn, bẹn, sa trực tràng, tụ máu dưới kết mạc, bầm tím dưới mí mắt , và nguy hiểm nhất là chảy máu nội sọ .
7. Chẩn đoán
- Có nguồn lây rõ ràng .Lâm sàng chứng kiến cơn ho điển hình của ho gà .
- Bạch cầu tăng cao trong máu ngoại vi và dòng lympho chiếm ưu thế .
- Cấy tìm trực khuẩn ho gà từ dịch xuất tiết ở mũi họng.Tỷ lệ dương tính khoảng 30 – 60% trong giai đoạn xuất tiết hay đầu giai đoạn ho cơn .
- Làm kỹ thuật PCR ( Polymerase Chain Reaction ) để xác định ADN của vi khuẩn ho gà lấy từ dịch mũi họng , kỹ thuật này rất nhanh và đặc hiệu hơn cấy tìm vi khuẩn .
8.Chẩn đoán gián biệt
Gián biệt cơn ho với các nguyên nhân sau :
- B. parapertussis cũng gây ho giống ho gà nhưng lâm sàng nhẹ nhàng hơn.
- B. bronchiseptica chỉ gây bệnh cho loài gậm nhấm, mèo . Người mắc bệnh do tiếp xúc
với các loại súc vật ấy .
- Adenovirus 1 , 2 , 3 , 5 , 12 , 19
- Viêm khí phế quản, viêm tiểu phế quản và viêm phổi kẻ .
- Viêm phổi do Mycoplasma : thông thường loại này sốt cao , ho dử dội , đau đầu và nghe phổi có ran . Bệnh hay gặp ở trẻ lớn .
9. Dự phòng
- Chủng ngừa vac xin cho trẻ để tạo miễn dịch chủ động (đạt hiệu quả từ 70 - 90%)
- Phát hiện và cách ly sớm cho những trẻ nghi ngờ bị ho gà trong thời kỳ xuất tiết.
- Dùng Erythromycine để dự phòng khi có nguồn lây ở gia đình hoặc tiếp xúc ở bệnh viện, đặc biệt cho trẻ dưới 2 tuổi . Thuốc dùng trong 10 ngày .
10. Điều trị
- Với trẻ lớn và thể nhẹ thì có thể cho điều trị ngoại trú hay ở các tuyến cơ sở . Các thuốc an thần, giảm ho, long đàm, kháng histamine không có hiệu quả mà có thể gây nguy hiểm.
- Đối với trẻ nhỏ, mẹ phải cho ăn lỏng hoặc bú nhiều lần trong ngày và từng ít một. Khi trẻ ho phải bồng ngồi dậy và nghiêng đầu về một bên . Phải hướng dẫn cho bà mẹ biết cách móc đờm giải, biết cách hô hấp nhân tạo miệng-miệng khi trẻ ngưng thở, tím tái trong bối cảnh chưa cấp cứu kịp. Phải tránh khói bếp, nhất là khói thuốc lá .
- Những trường hợp nặng và trẻ quá nhỏ thì phải đưa vào bệnh viện để theo dõi tại phòng cấp cứu đặc biệt .
Điều trị thuốc :
- Erythromycine 30 - 50 mg/kg/24 giờ chia 4 lần uống hoặc Cotrimoxazole 30 - 50 mg/kg/24 giờ . Kèm theo Prednisolone 1 - 2 mg/kg/ngày .Salbutamol 0.2 mg/kg/ngày
- Thời gian điều trị là 14 ngày . Đối với trẻ sơ sinh thì chống chỉ định với Cotrimoxazole.
1.Lê Thanh Bình (1994) " Tình hình 6 bệnh trong diện TCMR ..." Kỷ yếu công trình Nhi khoa Miền Trung lần thứ 3 . Trang 193 - 197 .
2.Cao Ngọc Nga (1997) " Bệnh ho gà " .Bệnh truyền nhiễm . Bộ môn Nhiễm , trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh . Trang 87 - 95 .
3. Gisela Sperling (2001) " Pertussis " Infectious Diseases , Hue Medical College Pediatric Department .
4.Ralph D.Feigin (2000) " Pertussis " . Bacterial infections . Nelson Textbook of Pediatrics