Post date: 10:41:45 08-08-2014
1. Khái niệm chung.
Ngừng tim-phổi là trạng thái tim ngừng cung cấp máu cho cơ thể, đặc biệt là các cơ quan quan trọng như não, tuần hoàn vành, phổi... Có 3 trạng thái cơ bản là: vô tâm thu, rung thất và phân ly điện cơ.
Nó có thể xảy ra đột ngột trên một quả tim hoàn toàn khoẻ mạnh như trong các tai nạn do điện giật, đuối nước, sốc phản vệ, đa chấn thương... Nhưng cũng có thể là hậu quả cuối cùng của một bệnh lý mạn tính giai đoạn cuối như ung thư, xơ gan, suy tim, suy thận...
Trong y học, người ta còn sử dụng một số thuật ngữ khác để chỉ việc cấp cứu trạng thái ngừng tim-phổi như: cấp cứu ngừng tuần hoàn, hồi sinh chết lâm sàng, hồi sinh tim-phổi, hồi sinh tim-phổi-não...
Bình thường lưu lượng máu não ổn định ở mức 50ml/100gr tổ chức não trong 1 phút mặc dù huyết áp động mạch có thể dao động từ 50 - 150 mmHg. Sở dĩ như vậy là nhờ tính tự điều hoà hệ mạch não, khi huyết áp động mạch tụt thấp, các mạch máu não giãn ra và ngược lại khi huyết áp tăng lên thì mạch máu não co lại. Tế bào não còn có thể sống được khi lưu lượng máu não > 20 ml/kg/phút, dưới ngưỡng này thì sẽ giãn mạch não tối đa và sự sống của tế bào não phụ thuộc trực tiếp vào thời gian thiếu máu não. Tế bào não là tế bào đặc biệt nhất trong cơ thể, khi đã tổn thương thì không có tái tạo và bù đắp như các tế bào khác. Trong điều kiện bình thường khả năng chịu đựng thiếu oxy của não tối đa là 5 phút. Khoảng thời gian này còn gọi là giai đoạn chết lâm sàng và việc cấp cứu nhằm cung cấp lại máu và oxy cho não phải được tiến hành trong giai đoạn này mới có thể cứu sống được bệnh nhân. Quá thời gian này, các tế bào não bị tổn thương không còn khả năng hồi phục và bệnh nhân chuyển sang giai đoạn chết sinh vật hay chết não.
Trong một số trường hợp đặc biệt, khả năng chịu đựng thiếu oxy não có thể kéo dài hơn như: ngừng tim trong điều kiện hạ thân nhiệt (mổ với tuần hoàn ngoài cơ thể - hạ thân nhiệt, ngừng tim ngoài trời băng tuyết, chết đuối trong nước lạnh...), ngừng tim mà trước đó có sử dụng các thuốc làm giảm tiêu thụ oxy não như bacbituric, trẻ sơ sinh...
Trong điều kiện nhanh nhất có thể, cung cấp được máu cùng với oxy đến cho tế bào não, nhất là trong vòng 5 phút đầu kể từ lúc ngừng tim.
Chính vì vậy, việc cấp cứu ngừng tim-phổi cần tiến hành tại chỗ, khẩn trương và đúng kỹ thuật.
Dựa vào 3 triệu chứng cơ bản sau:
+ Mất ý thức: được xác định khi bệnh nhân gọi hỏi không có đáp ứng trả lời, không có phản xạ thức tỉnh.
+ Ngừng thở: xác định khi lồng ngực và bụng bệnh nhân hoàn toàn không có cử động thở.
+ Ngừng tim: khi mất mạch cảnh và mất mạch bẹn.
Ngoài ra bệnh nhân còn có các triệu chứng khác như: tím nhợt, giãn đồng tử và mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, nếu bệnh nhân đang được phẫu thuật sẽ thấy máu ở vết mổ tím đen và ngừng chảy.
5.1. Khai thông đường thở cho bệnh nhân:
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên nền cứng, đầu và cổ ở tư thế ưỡn tối đa, mặt quay về một bên. Sỡ dĩ phải làm như vậy vì khi ngừng tim, các trương lực cơ mất đi khiến cho xương hàm dưới và gốc lưỡi rơi xuống chẹn lấp đường thở của nạn nhân cản trở động tác hô hấp nhân tạo. Người cấp cứu dùng tay mở miệng bệnh nhân ra, dùng các ngón tay móc sạch đờm dãi và dị vật nếu như có thể lấy được. Với các dị vật ở sâu và khó lấy, không nên cố lấy dị vật vì làm mất thời gian và có thể đẩy dị vật vào sâu thêm hoặc gây tắc hoàn toàn đường thở. Có thể áp dụng nghiệm pháp Heimlich để làm bật các dị vật đường thở ra ngoài. Nghiệm pháp Heimlich được tiến hành như sau:
Người cấp cứu ôm sốc nạn nhân lên từ phía sau, một bàn tay thu lại thành nắm đặt ngay dưới mũi ức của nạn nhân, bàn tay thứ 2 đặt chồng lên bàn tay thứ nhất, ôm sốc bệnh nhân lên sao cho nắm tay thúc mạnh vào thượng vị hướng về phía lồng ngực của bệnh nhân. Nếu nạn nhân quá to lớn không thể sốc lên được thì đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền cứng, người cấp cứu ngồi cưỡi trên người nạn nhân, hai bàn tay đặt chồng lên nhau trên vùng thượng vị của nạn nhân thúc mạnh về phía ngực. Nguyên lý của nghiệm pháp là làm tăng áp lực trong lồng ngực một cách đột ngột. Nhưng không nên làm nghiệm pháp này khi dạ dày đầy vì có thể gây trào ngược, cũng không nên làm cố nhiều lần nếu không lấy được dị vật vì sẽ làm mất thời gian. Với trẻ em, có thể cầm 2 chân dốc ngược bệnh nhân rồi dùng tay vỗ mạnh vào vùng giữa 2 xương bả vai cũng có thể làm bật được dị vật ra ngoài.
5.2. Thổi ngạt cho bệnh nhân:
Có thể chọn kỹ thuật thổi miệng-miệng hoặc miệng - mũi. Thông thường thổi miệng - miệng có hiệu quả hơn, người cấp cứu dùng 1 bàn tay đặt lên trán bệnh nhân ấn ngửa đầu bệnh nhân ra sau đồng thời dùng ngón trỏ và ngón cái kẹp mũi bệnh nhân lại, các ngón tay của bàn tay thứ 2 vừa nâng hàm dưới của bệnh nhân lên trên ra trước đồng thời mở miệng bệnh nhân ra, người cấp cứu sau khi hít sâu áp chặt miệng vào miệng nạn nhân rồi thổi hết không khí dự trữ qua miệng vào phổi của nạn nhân. Nếu nạn nhân quá to lớn, có thể áp dụng thổi miệng-mũi, người cấp cứu vừa dùng bàn tay vừa nâng xương hàm dưới của bệnh nhân lên trên ra trước vừa khép miệng bệnh nhân lại, bàn tay thứ hai đặt lên trán nạn nhân ấn ngửa đầu nạn nhân ra sau, sau khi đã hít sâu áp chặt miệng vào mũi nạn nhân rồi thổi hết không khí dự trữ qua mũi vào phổi. Tần số thổi nên từ 12 - 15 lần/phút. Nếu làm đúng kỹ thuật, với mỗi lần thổi như vậy, sẽ thấy lồng ngực bệnh nhân nở vồng lên. Nếu làm không đúng kỹ thuật sẽ thấy lồng ngực bệnh nhân không nở theo nhịp thở đồng thời thấy bụng bệnh nhân to dần lên theo từng nhịp thổi hoặc không khí phì ra ngay trên mặt bệnh nhân. Động tác thổi ngạt giúp đưa không khí cùng với oxy vào trong phổi nạn nhân, động tác thở ra thụ động sau khi ngừng thổi không khí vào giúp không khí trong phổi thoát ra ngoài mang theo CO2.
5.3. ép tim ngoài lồng ngực:
Người cấp cứu chọn vị trí thích hợp ở một bên bệnh nhân, một bàn tay đặt dọc theo chính giữa 1/2 dưới của xương ức bệnh nhân, bàn tay thứ hai đặt vuông góc lên bàn tay thứ nhất, dùng lực của hai tay, vai và thân mình ép vuông góc xuống lồng ngực của bệnh nhân sao cho xương ức lún xuống từ 4 - 5 cm, sau đó nhấc tay lên mà tiếp tục nhịp ép thứ hai, tần số lên khoảng 80 - 100 lần/phút. Với mỗi nhịp ép tim đúng kỹ thuật sẽ phải bắt được động mạch bẹn hoặc động mạch cảnh nảy. Phải ép như vậy thì mới có thể làm tống máu lên vòng tuần hoàn nhờ có lực ép trực tiếp lên tim kết hợp với làm thay đổi áp lực trong lồng ngực. Động tác này sẽ đưa máu từ thất phải lên trao đổi khí ở phổi, đưa máu từ thất trái lên tuần hoàn vành và tuần hoàn não, còn máu sẽ thụ động trở về nhĩ khi ngừng ép khiến tim giãn ra và áp lực trong lồng ngực giảm xuống.
Hai động tác ép tim và thổi ngạt phải được thực hiện xen kẽ với nhau một cách nhịp nhàng, có thể thổi một lần rồi ép tim 5 lần hoặc thổi 2 - 3 lần rồi ép tim 15 lần. Cách thứ hai tốt hơn vì tạo được áp lực tống máu cao hơn nhưng khiến người cấp cứu chóng mệt hơn.
5.4. Như thế nào là cấp cứu ngừng tim-phổi cơ bản có hiệu quả:
Đó là khi việc cấp cứu đạt được mục đích cung cấp được máu và oxy đến cho tuần hoàn não, tuần hoàn vành cũng như tổ chức tế bào. Biểu hiện lâm sàng là niêm mạc môi bệnh nhân ấm và hồng trở lại, đồng tử co lại nếu thời gian thiếu oxy não chưa lâu và còn khả năng hồi phục. Càng tốt hơn nếu như có các dấu hiệu của sự sống như: thở trở lại, tim đập lại, ý thức tỉnh trở lại... Cần lưu ý là chỉ các dấu hiệu cung cấp được oxy cho tổ chức tế bào (môi ấm hồng trở lại) mà chưa có dấu hiệu tổn thương nặng nề ở tổ chức não (đồng tử co lại). Vì vậy cần kiên trì cấp cứu, đồng thời gọi các đội cấp cứu y tế hoặc vừa cấp cứu vừa vận chuyển bệnh nhân đến một cơ sở y tế gần nhất.
6.1. Khai thông đường thở:
Kỹ thuật khai thông đường thở không có gì khác so với phần trên, nạn nhân cần được đặt nằm ngửa trên giường cứng, nếu là giường đệm cần đặt một miếng gỗ mỏng dưới lưng bệnh nhân. Cần có máy hút để hút đờm dãi, kìm mở miệng, panh để gắp dị vật...
6.2. Hô hấp nhân tạo:
Bệnh nhân được khai thông đường thở, người cấp cứu dùng masque úp khít lên mũi và miệng của nạn nhân, masque này được nối với bóng bóp. Cần bóp bóng cho bệnh nhân khoảng 20 nhịp/phút, thể tích mỗi lần bóp vào khoảng10 - 15 ml/kg. Tốt nhất là bóp bóng nối với nguồn oxy với lưu lượng 6 - 8 lít/phút.
6.3. ép tim ngoài lồng ngực:
Giống như khi cấp cứu không có phương tiện; động tác ép tim và thổi ngạt cần xen kẽ với nhau một cách nhịp nhàng như ở phần trên.
6.4. Dùng thuốc trong cấp cứu ngừng tim-phổi:
+ Thuốc đầu tay là adrenalin đóng ống 1mg/1ml, thuốc kích thích thụ thể adrenergic trên hệ thần kinh tự động của tim (đặc biệt là nút xoang) làm cho tim đập lại.
Liều dùng là 1mg cho 1 lần tiêm, nhắc lại 5 phút một lần nếu như tim chưa đập lại, có thể tăng liều lên 3mg cho một lần tiêm nếu như dùng liều 1mg không có hiệu quả.
Đường tiêm thuốc tốt nhất là tiêm vào tĩnh mạch, đặc biệt tiêm vào tĩnh mạch trung tâm vì là con đường nhanh nhất đưa thuốc tới nút xoang. Nếu tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi cần chọn tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nền cánh tay. Liều adrenalin cần pha trong 20 ml huyết thanh mặn 0,9% và được tiêm nhanh vào tĩnh mạch, khi tiêm vào tĩnh mạch cánh tay cần nâng cao cánh tay lên, nếu đã đặt được một dây truyền tĩnh mạch thì sau khi tiêm thuốc vào dây truyền cần nâng cao chi thể và cho dịch truyền chảy nhanh lên với mục đích làm cho thuốc về tuần hoàn trung tâm nhanh hơn. Không sử dụng các tĩnh mạch ở chi dưới vì ít hiệu quả.
Con đường dự phòng để đưa thuốc vào khi chưa tiêm được thuốc vào tĩnh mạch, đó là tiêm thuốc vào khí quản bệnh nhân. Liều dùng theo đường này cần cao hơn là 5mg adrenalin pha trong 5ml huyết thanh mặn 0,9%. Vị trí tiêm là khe sụn giáp-nhẫn, vừa chọc kim vừa hút nhẹ bơm tiêm đến khi thấy không khí tràn vào trong lòng bơm tiêm một cách dễ dàng chứng tỏ mũi kim đã nằm trong lòng khí quản, bơm nhanh thuốc vào, sau khi rút kim ra, bệnh nhân phải được thông khí và ép tim ngay.
Nhờ động tác thông khí, thuốc được đưa vào phế nang rồi ngấm sang màng phế nang - mao mạch vào tuần hoàn phổi rồi nhờ động tác ép tim về tim làm tim đập lại. Không nên nhắc lại việc tiêm thuốc vào khí quản quá nhiều lần vì làm ngập nước phổi bệnh nhân.
Con đường cuối cùng để đưa thuốc vào khi các con đường trên không thực hiện được hoặc không có hiệu quả là tiêm thuốc vào buồng tim. Cần chọn kim tiêm dài 7 - 10cm để có thể chọc tới buồng tim, kim mảnh cỡ 18 - 20Gauge để hạn chế tổn thương cơ tim. Vị trí tiêm là khoang liên sườn 4 - 5 sát cạnh xương ức bên trái, sát bờ trên xương sườn dưới để tránh màng phổi và bó mạch thần kinh liên sườn. Hướng kim là từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong, từ trước ra sau, vừa chọc vừa hút nhẹ bơm tiêm đến khi máu trào vào bơm tiêm một cách dễ dàng chứng tỏ mũi kim đã nằm trong buồng tim thì bơm nhanh thuốc vào. Sau khi rút kim ra bệnh nhân cần được ép tim và thông khí ngay.
+ Các thuốc khác:
- Các thuốc kiềm máu chỉ thực sự cần thiết khi tim đập lại và có huyết áp, nhưng khi cấp cứu hồi sinh kéo dài có thể sử dụng với liều 1mEq HCO3- cho 1kg cân nặng cho 30 phút cấp cứu .
- Ca++ gây tổn thương tế bào nên hiện chỉ dùng cho các trường hợp ngừng tim do hạ Ca++ máu hoặc ngộ độc các thuốc ức chế Ca++.
- Các thuốc chống rung thất và loạn nhịp tim như lidocain dùng với liều 1,5mg/kg, bretylium 4,5mg/kg khi có chỉ định.
- Truyền dịch khôi phục khối lượng tuần hoàn chỉ có ý nghĩa quyết định trong trường hợp nguyên nhân ngừng tim là do mất máu và dịch thể cấp tính. Còn tuyệt đại đa số các trường hợp khác, chỉ cần truyền 200 - 300ml huyết thanh mặn 0,9% trong suốt quá trình cấp cứu, chủ yếu là giữ một đường tĩnh mạch chắc chắn để đưa thuốc vào cơ thể.
6.5. Phá rung bằng sốc điện:
Rung thất là tình trạng các thớ cơ tim rung lên một cách hỗn loạn, không còn khả năng tống máu đi nuôi cơ thể và được coi là ngừng tuần hoàn. Phá rung bằng sốc điện là dùng dòng điện có hiệu điện thế thấp nhưng có cường độ lớn phóng qua trục của tim, nhằm xoá sạch các ổ phát xung hỗn loạn, khôi phục lại tính tự động bình thường của hệ thần kinh tim.
Rung thất biểu hiện trên điện tim là mất phức bộ QRS mà thay bằng các sóng lổn nhổn, nếu biên độ > 7mm (ở đạo trình ngoại vi) là rung thất biên độ lớn thường đáp ứng tốt với sốc điện, nếu < 7mm là rung thất biên độ nhỏ, đáp ứng kém với sốc điện, cần kiên trì ép tim và thông khí giàu oxy để chuyển rung thất biên độ nhỏ thành rung thất biên độ lớn, phá rung sẽ hiệu quả hơn.
Liều sốc điện thông thường là:
- Lần 1 : 200j
- Lần 2 : 200j
- Lần 3 : 300j
- Lần 4 : 360j nếu chưa phá được rung thất.
Hiện nay, các máy phá rung bán tự động rất phổ biến trên thế giới, nó cho phép tự phát hiện rung thất và phóng xung điện. Các thế hệ máy mới đã thay dòng điện có xung hình sin kinh điển bằng dòng điện 2 pha (biphasic) dùng năng lượng thấp hơn, ít gây tổn thương cơ tim hơn.
6.6. Khái niệm về trạng thái sau hồi sinh và hồi sinh tim-phổi- não:
Mặc dù được cấp cứu sớm và tốt, tim đập lại nhưng bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu nếu trên nền bệnh lý mạn tính giai đoạn cuối. Nếu ngừng tim - phổi trên người trước đó khoẻ mạnh, sau tình trạng thiếu oxy nặng nề kéo dài như vậy, mặc dù tim đã đập lại nhưng tình trạng bệnh nhân vẫn còn rất nặng, đặc biệt là do tình trạng thiếu oxy não kéo dài. Các bệnh nhân này cần được theo dõi điều trị tại các khoa điều trị tích cực nhằm giữ cho huyết động ổn định, cung cấp oxy đầy đủ. Việc hồi sức não chủ yếu là cung cấp oxy cùng với áp lực tưới máu não thỏa đáng, duy trì tính ổn định của nội môi như đường máu, áp lực thẩm thấu máu, pH, paO2, paCO2 trong giới hạn bình thường, sử dụng các biện pháp làm giảm tiêu thụ oxy não có tính chất bảo vệ não như bacbituric, hạ thân nhiệt vừa phải (350C). Như vậy, nếu ở tuyến đơn vị, sau khi đã cấp cứu tim đập lại, bệnh nhân cần được chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống cấp cứu tùy trường hợp cụ thể.
Nếu đã áp dụng đúng, đầy đủ các biện pháp cấp cứu như trên, không có điều kiện vận chuyển hoặc gọi tuyến trên chi viện, trong vòng 30 phút mà đồng tử không co lại, tim không đập lại thì cho phép ngừng cấp cứu và bệnh nhân tử vong. Cần lưu ý các trường hợp ngừng tim - phổi trong điều kiện đặc biệt đã nêu phải cấp cứu kiên trì hơn vẫn có thể cứu sống bệnh nhân.