CẮT ĐOẠN RUỘT NON- KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HOÁ

Post date: 10:57:31 08-08-2014

Mục tiêu học tập

1. Nêu được các chỉ định cắt đoạn ruột non

2. Mô tả được mức độ tổn thương của đoạn ruột non hoại tử, phân biệt được ranh giới giữa vùng lành và vùng hoại tử của ruột

3. Mô tả được kỹ thuật cầm máu mạc treo và kỹ thuật cắt đoạn ruột non

4. Nêu được chỉ định và mô tả được kỹ thuật của các phương pháp nối ruột non

I. CHỈ ĐỊNH CẮT ĐOẠN RUỘT NON 

1.1. Hoại tử đoạn ruột non do nhiều nguyên nhân khác nhau

Vấn đề cắt một đoạn ruột non là bắt buộc, vì đoạn hoại tử sẽ dần dần gây thối rữa và dẫn đến viêm phúc mạc nặng, thậm chí một đoạn ruột dài hoại tử cũng đã gây ra choáng nặng cho bệnh nhân.

- Đánh giá  đoạn ruột đã hoại tử hoặc còn có thể bảo tồn được là một vấn đề rất khó, thông thường các phẫu thuật viên dựa vào các dấu hiệu và biểu hiện sau để xác định đoạn ruột không còn bảo tồn được:

+ Màu sắc biến đổi khác thường, thường là màu thâm tím, màu đen.

+ Thành đoạn ruột hoại tử dày cộm, hơi cứng, mất độ trơn bóng bên ngoài 

+ Các mạch máu nông trên bề mặt không đập theo nhịp tim 

+ Có mùi hôi thối.

- Các phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì vấn đề đánh giá tổn thương không khó, tuy nhiên ở những mức độ tổn thương lửng lờ giữa hoại tử và khả năng bảo tồn thì vấn đề quyết định phương pháp điều trị thường là nhờ vào khả năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

- Những trường hợp cụ thể, chưa có quyết định dứt khoát, phẫu thuật viên áp dụng thủ thuật hồi sinh thử quai ruột nghi ngờ hoại tử bằng phương pháp dùng gạc thấm nước ấm đắp lên quai ruột khoảng 15-20phút, phong bế Novocain 1%, khi màu sắc quai ruột là hồng trở lại, các mạch máu nông chạy trên quai ruột đập trở lại có nghĩa là quai ruột được hồi sinh và bảo tồn sẽ thành công. 

- Các nguyên nhân gây hoại tử quai ruột non (ví dụ như lồng ruột cấp tính tới muộn; các loại thoát vị nghẹt tới muộn; xoắn ruột, tắc ruột cơ học ...

1.2. Thương tổn thủng - rách lớn trên quai ruột, thương tổn ở bờ mạc treo hoặc có nhiều thương tổn tập trung gần nhau.

1.3. Thương tổn đứt mạch máu mạc treo gây thiếu máu nuôi dưỡng một đoạn ruột non.

II. KỸ THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT NON

2.1. Xác định ranh giới giữa vùng lành và vùng hoại tử 

 Vùng hoại tử                              Vùng lành   

- Ruột xám đen                      -   Ruột hồng tươi 

- Mất nhu động                      -   Ruột  còn nhu động 

-Mạch mạc treo không đập     -   Mạch mạc treo đập rõ  

- Thanh mạc thô - cứng            -  Thanh mạc trơn láng, bóng 

2.2. Cách ly quai ruột hoại tử: đưa quai ruột hoại tử ra ngoài ổ bụng bằng cách chèn các miếng gạc bụng ở xung quanh

2.3. Cầm máu và giải phóng mạc treo ruột non

 Có hai phương pháp của Iudin và petrov.

- Phương pháp cầm máu và cắt mạc treo theo hình quạt: Rạch thủng mạc treo ở hai bên động mạch nuôi đoạn ruột hoại tử, dùng 2 kẹp cầm máu rồi cắt đứt động mạch giữa hai kẹp sau đó dùng chỉ không tiêu buộc 2 đầu mạch máu và tháo bỏ hai kẹp.Tiếp tục tiến hành tương tự như vậy với các nhánh nhỏ chi phối đoạn ruột hoại tử cắt mạc treo hình chữ V hoặc gọi là hình quạt 

- Phương pháp cầm máu và cắt mạc treo dọc theo bờ mạc treo. Phương pháp này áp dụng khi mạc treo dày, phù nề không nhìn rõ được các mạch máu; chỉ nên áp dụng khi cắt một đoạn ruột ngắn khoảng 30-40cm, Phẫu thuật viên giải phóng mạc treo sát bờ ruột, dùng kẹp cầm máu từng phần mạc treo kèm các nhánh mạch máu, cắt đến đâu phải buộc cầm máu đến đó 

2.4. Kẹp và cắt ruột:

 Sau khi cắt đoạn ruột non, thông thường là tiến hành khâu nối phục hồi sự lưu thông ruột, tuy vậy tuỳ vào một số trường hợp cụ thể mà phẫu thuật viên không nên làm miệng nối ngay mà phải dẫn lưu cả hai mặt cắt ruột non ra ngoài da; sau một thời gian hậu phẫu bệnh nhân hồi phục được mới được tiến hành khâu nối.

 Chọn đường cắt :

2.4.1. Cắt vuông góc với trục ruột 

 Khi phẫu thuật viên đã quyết định tính toán chọn phương pháp khâu nối tận - tận nếu sau khi cắt khẩu kính cả hai mặt cắt bằng nhau hoặc so le nhau không đáng kể hoặc phẫu thuật viên sẽ đóng kín cả hai mặt cắt rồi sẽ nối theo phương pháp bên - bên.

- Dùng bốn clăm mềm (clăm ruột) - đặt mỗi đầu giới hạn vị trí cắt hai clăm vuông góc với trục của ruột.Nếu sẽ nối phương pháp tận - tận thì hai Clăm đặt cách nhau từ 1-1,5cm; nếu sẽ đóng kín hai mặt cắt thì đặt hai clăm sát nhau.

- Đường cắt ruột: Nếu sau khi cắt sẽ nối tận - tận thì dùng dao hoặc kéo thẳng cắt sét mép trong của clăm ngoài (Clăm kẹp ở phía ruột hoại tử). Nếu sau khi cắt sẽ đóng kín mặt cắt ruột thì cắt sát mép ngoài của clăm trong, (clăm ở phía ruột giữ lại)

2.4.2. Cắt vát  Phẩu thuật viên chọn kỹ thu.ật cắt vát với ý định sau đó dùng mặt cắt vát áp vào mặt cắt vuông góc ở đầu kia để tiến hành làm miệng nối tận- tận; mặt cắt ở đầu ruột có khẩu kính lớn hơn sẽ cắt đường cắt vuông góc và mặt cắt ở đầu ruột có khẩu kính nhỏ hơn đáng kể sẽ cắt vát để có khẩu kính bằng khẩu kính đầu đã cắt đường cắt vuông góc. 

- Đặt hai clăm ruột cách nhau một khoảng tuỳ vào sự tính toán cụ thể ở từng trường hợp, thường là cách nhau khoảng 3-5 cm nếu đặt các clăm vuông góc với trục ruột. Hoặc đặt hai clăm ruột song song với nhau và cách nhau 1-1,5cm.

- Đường cắt ruột : Đây là một đường cắt vát, ưu tiên giữ lại phần ruột phía bờ mạc treo để đảm bảo sự tưới máu cho miệng nối         

III. CÁC KỸ THUẬT KHÂU NỐI

- Đặt hai clăm ruột c?h nhau một khoảng tuỳ v? sự t?h to? cụ thể ở từng trường hợp, thường l?c?h nhau khoảng 3-5 cm nếu đặt c? clăm vu?g g? với trục ruột. Hoặc đặt hai clăm ruột song song với nhau v?c?h nhau 1-1,5cm.

- Đường cắt ruột : Đ? l? một đường cắt v?, ưu ti? giữ lại phần ruột ph? bờ mạc treo để đảm bảo sự tưới m? cho miệng nối ? ???????

III. C? KỸ THUẬT KH? NỐI

3.1. Kỹ thuật khâu nối ruột tận - tận

3.1.1. Chỉ định :

 Khâu nối ruột tận - tận chỉ áp dụng khi 

- Hai mặt cắt có khẩu kính bằng nhau, hoặc so le không đáng kể.

- Mạc treo ruột mỏng, mềm mại  

- Đảm bảo sự nuôi dưỡng tốt cho miệng nối (sự tưới máu ở hai mặt cắt phải tốt).

- Đảm bảo hai mép mặt cắt ruột không còn tổn thương bệnh lý.

- Nếu hai mặt cắt so le nhau nhiều thì một mặt cắt ở đầu ruột nhỏ hơn phải được cắt vát.

3.1.2.Kỹ thuật

*  Kỹ thuật khâu nối tận - tận một lớp (Hình 7)

Có thể dùng kỹ thuật khâu nối một lớp toàn thể hoặc một lớp thanh mạc cơ. Ở đây chúng ta mô tả kỹ thuật nối một lớp thanh mạc cơ.

- Cầm máu mặt cắt ruột: Ngày nay nhờ các trang thiết bị phòng mổ hiện đại, vấn đề cầm máu mặt cắt ruột là kỹ thuật đốt điện cầm máu thay cho kỹ thuật buộc cầm máu kiểu chữ x trước đây. Cầm máu là một bước không thể thiếu khi chúng ta tiến hành nối một lớp thanh mạc cơ, các mạch máu tập trung ở lớp dưới niêm mạc, lớp này không tham gia vào quá trình khâu nối cho nên bắt buộc phải cầm máu kỹ.

- Đưa hai đầu ruột áp sát vào nhau: hai đầu ruột khi áp vào nhau phải đảm bảo.

+ Hai bờ mạc treo phải tựa vào nhau 

+ Không bị xoắn vặn các quai ruột

- Làm miệng nối :

+ Khâu hai múi chỉ a và b một múi ở điểm giữa mép sau; một mối ở điểm giữa mép trước của hai mặt cắt vào nhau. Kéo căng nhẹ cả hai sợi chỉ tựa này về hai phía.

+ Khâu muí khâu chữ U tại bờ mạc treo; tại bờ mạc treo do cấu trúc giải phẫu thiếu lớp thanh mạc, thành ruột ở vị trí bờ mạc treo là điểm yếu duy nhất của miệng nối.

+ Khâu các múi rời thanh mạc - cơ của mép sau từ a-b. Xuyên kim vào lớp thanh mạc cơ, buộc các nốt chỉ sẽ nằm ở trong lòng ruột. Sau đó tiếp tục khâu các múi rời thanh mạc - cơ lớp trước và buộc các mối rời chỉ sẽ nằm ngoài thanh mạc ruột. 

- Khâu kín lỗ mạc treo ruột bằng các mũi rời kiểu chữ O hoặc kiểu chữ U

Mục đích khâu kín lỗ mạc treo ruột là: 

 + Tránh sự thoát vị bên trong 

+ Giảm sự căng và sự co kéo miệng nối khi ruột nhu động.

Lưu ý : Khi khâu kín lỗ mạc treo ruột phải tránh khâu và thắt các nhánh mạch máu đi gần mép lổ mạc treo. 

 Hình 7

 a.Khâu 2 múi chỉ a và b                                                                c.Khâu các múi rời thanh cơ 

b.Khâu múi chỉ chữ U bờ mạc treo                                              d.Khâu kín lỗ mạc treo

*Kỹ thuật khâu nối tận- tận hai lớp (Hình 8)

Khâu nối hai lớp cổ điển bao gồm : lớp trong là lớp toàn thể; lớp này vừa có tác dụng cầm máu, vừa có tác dụng làm chắc miệng nối. Khi khâu lớp toàn thể cũng thường khó khăn và dễ bị các nếp gấp của niêm mạc ruột phòi ra ngoài đặc biệt là khâu nối ở mép trước. Lớp ngoài là lớp thanh mạc - cơ, có nhiệm vụ bao boc lớp bên trong và tăng cường độ chắc cũng như làm kín tuyệt đối cho miệng nối.

- Đưa hai đầu ruột sát vào nhau giống như kỹ thuật khâu nối một lớp.

- Làm miệng nối    

+ Khâu hai múi chỉ a và b, một múi ở điểm giữa mép sau và một múi ở điểm giữa mép trước của hai mặt cắt vào nhau. Kéo căng nhẹ hai sợi chỉ tựa này về hai phía.

Điểm ở bờ mạc treo ruột lúc này nằm ở giữa mép sau, giữa a và b.

+ Khâu mũi chỉ U vào điểm bờ mạc treo ruột, mũi khâu vào lớp thanh mạc - cơ.

+ Khâu các mũi rời kiểu chữ O . Lớp toàn thể : Xuyên kim tất cả các lớp của ruột non ở mặt sau - xuyên từ niêm mạc ra thanh mạc của mép bên này và từ thanh mạc ra niêm mạc ở mép bên kia - buộc nốt chỉ sẽ nằm trong lòng ruột. Khi xuyên kim chúng ta lấy ở lớp niêm mạc sát ngay mép mặt cắt ruột, và lấy nhiều hơn ở lớp thanh mạc.

+ Tiếp tục chúng ta khâu lớp toàn thể mặt trước bằng các mũi khâu Toupet (khâu trong ra ngoài mép bên này và ngoài vào trong ở mép bên kia) buộc mối chỉ trong lòng ruột. Cuối cùng còn một lỗ hở ở mặt trước sẽ khâu bằng một mũi kiểu chữ X và buộc chỉ bên ngoài lòng ruột.

+ Khâu lớp thanh mạc - cơ mặt sau và mặt trước bằng các mũi chỉ rời 

a. Khâu toàn thể mặt sau                                                       b. Khâu thanh mạc cơ phía ngoài

                                                                                                    sau khi đã khâu toàn thể mặt trước   

Hình 8

+ Khâu kín lỗ mạc treo bằng các mối chỉ rời chữ O, hoặc chữ U

   Ưu và nhược điểm của phương pháp khâu nối ruột  tận - tận.

- Ưu điểm :

+ Trả lại được hình dạng giải phẫu học 

+ Sóng nhu động ruột được liên t ục qua miệng nối mà không bị đổi chiều; hợp sinh lý.

- Nhược điểm:

+ Khó làm miệng nối 

+ Dễ bị hẹp miệng nối 

+ Có một điểm yếu là nguy cơ làm dò - bục tại bờ mạc treo ruột.

3.2. Kỹ thuật khâu nối ruột bên - bên 

3.2.1.Chỉ định 

Khâu nối ruột bên - bên tức là nối hai quai ruột vào nhau để bảo đảm cho sự thông tiêu hoá; phương pháp này có thể áp dụng:

- Đối với các trường hợp không cắt đoạn ruột (ví dụ như nối vị - tràng; nối tắt ruột non bên trong; nối ruột non vào ruột già ...

- Đối với trường hợp có cắt đoạn ruột

+ Khẩu kính hai mặt cắt so le nhau đáng kể   

+ Không bảo đảm chắc chắn tình trạng tổn thương vi thể về bệnh lý của hai mặt cắt ruột.

+ Khẩu kính hai mặt cắt nhỏ quá 

+ Thành ruột phù nề - dày cộm 

+ Mạc treo ruột dày   

3.2.2. Kỹ thuật nối bên - bên 

P Đóng kín mặt cắt ống tiêu hoá 

 - Đóng kín mặt cắt ruột theo phương pháp kín (trong suốt quá trình đóng không có thời điểm nào lòng ruột bị để hở )

+ Phương pháp Moynihan: đóng kín hai lớp 

. Lớp trong : khâu lớp toàn thể xuyên kim ôm quanh kìm ruột bằng một đường khâu vắt, mũi kim xuyên toàn bộ các lớp của thành ruột, sau đó nới lỏng chỉ rút bỏ kìm, rồi rút căng 2 đầu sợi chỉ và dồn nhẹ hai góc đường khâu vào giữa; tiếp theo là buộc chặt sợi chỉ.

. Lớp ngoài: làm đường khâu túi thanh mạc - cơ: xuyên kim vào lớp thanh mạc - cơ thành một vòng tròn xung quanh đường khâu toàn thể; buộc sợi chỉ khâu cho toàn bộ đường khâu lớp trong được phủ kín trong thành ruột( Hình 9)

   + Phương pháp mayo: Đóng kín hai lớp 

 Lớp trong : Khâu lớp thanh mạc cơ bằng 1 đường khâu rất kiểu chữ U ôm quanh kìm kẹp ruột . Nới lỏng sợi chỉ để rút tháo bỏ kìm và buộc hai đầu sợi chỉ.

. Lớp ngoài : làm đường khâu túi thanh mạc cơ giống như lớp ngoài phương pháp Moynihan 

- Đóng kín mặt cắt theo phương pháp hở (Mặt cắt ruột không có kìm để ngăn giữ nội dung dịch tiêu hoá)

+ Phương pháp 2 lớp bằng đường khâu vắt

. Lớp trong : lớp toàn thể : xuyên kim chỉ từ niêm mạc ra thanh mạc mép bên này và thanh mạc ra niêm mạc mép bên kia; xuyên và rút chặt sợi chỉ cả mặt sau và mặt trước, cuối cùng còn một lổ hở nhỏ sẽ khâu một mũi chỉ X để đóng kín( Hình10a)

. Lớp ngoài: Lớp thanh mạc cơ( Hình 10b) 

* Làm miệng nối bên - bên bằng đường khâu vắt hoặc khâu mũi rời 

Dùng 2 clăm ruột kẹp vào thành bên ở mỗi đầu ruột.

Phần ruột được kẹp có độ dài khoảng 10 cm .

- Xếp 2 đoạn ruột áp sát nhau theo đúng chiều nhu động 

- Khâu 2 mối chỉ cơ bản a và b, kim chỉ xuyên vào lớp thanh mạc - cơ a cách b một độ dài từ 6-8cm; cả hai mũi khâu cơ bản này nằm ở bên hông ruột, không khâu vào chính giữa bờ tự do( Hình 11a) 

- Khâu đường khâu vắt hoặc khâu mũi rời lớp ngoài (thanh mạc - cơ) ở mặt sau từ a đến b. 

- Mở ruột: Dùng dao sắc hoặc dao điện rạch mở ruột.Đường rạch cách hai đầu a và b 5mm, và cách đường khâu vắt thanh mạc cơ mặt sau 3-5mm; như vậy đường rạch sẽ ngắn hơn đường khâu lớp ngoài khoảng 1cm, phải sát trùng tốt hai đường mở ruột vì đã bắt đầu thì nhiễm khuẩn(Hình 11b) 

+ Khâu đường khâu vắt lớp trong (toàn thể) mặt sau hướng từ đầu a đến đầu b ( Hình 11c)

+ Khâu đường vắt lớp trong (toàn thể) mặt trước: tiếp tục của sợi chỉ khâu lớp toàn thể mặt sau khi đến b, chuyển sang khâu mặt trước từ b về lại a để kết thúc thì nhiễm khuẩn; tháo bỏ hai clăm ruột

+ Khâu đường khâu vắt lớp ngoài (Thanh mạc - cơ) mặt trước từ a đến b dùng tiếp sợi chỉ của lớp ngoài mặt sau tại đầu b; tiếp tục khâu mặt trước cho đến a và kết thúc miệng nối(Hình11d)

3.3. Kỹ thuật nối ruột tận - bên 

Phương pháp nối ruột tận - bên được áp dung khá nhiều trong phẫu thuật tiêu hoá, mỗi một trường hợp cụ thể phẫu thuật viên thường phải chọn một phương pháp nối thích hợp và phải hợp lý; Mục đích là phẫu thuật phải phù hợp với sự hồi phục sinh lý tiêu hoá; tránh các biến chứng có thể xảy ra sau mổ; Đôi khi phương pháp nối tận bên là bắt buột vì không thể dùng các phương pháp nối ruột khác để thay thế (ví dụ : nối hỗng tràng với thực quản bụng sau khi cắt toàn bộ dạ dày, phẫu thuật viên chọn nối kiểu chữ y (Roux-en-Y).

Kỹ thuật nối tận - bên là kỹ thuật khó nhất trong cả ba kỹ thuật nối ruột.

- Thực chất của kỹ thuật này là phối hợp của hai kỹ thuật nối tận - tận với kỹ thuật nối bên bên 

- Chỉ định chọn kỹ thuật phải hết sức hạn chế, trong trường hợp có thể chọn lựa phương pháp khác được thì không nên sử dụng phương pháp nối tận - bên. Vì các nhược điểm sau: 

+ Khó làm 

+ Để lại một túi thừa của một đầu ruột đã được đóng kín 

+ Vẫn có một điểm yếu ở bờ mạc treo ruột 

+ Làm mất hình dạng giải phẫu ruột non 

3.3.1. Kỹ thuật nối (Hình 12)

- Ap mặt cắt của quai ruột vào thành bên của quai ruột kia. Thông thường là đầu tận nằm ở quai ruột trên, thành bên thuộc về quai ruột dưới (ví dụ; nối mặt cắt của hỗng tràng và thành bên cũng kết tràng ngang trong phẫu thuật cắt 1/2 kết tràng phải do ung thư hoặc do lao v.v..)

Lưu ý tránh xoắn vặn quai ruột ở trên (quai ruột có đầu mặt cắt dùng để nối)

- Khâu hai múi chỉ a và b một ở bờ tự do và một múi ở bờ mạc treo vào thành bên đoạn ruột dưới để làm điểm tựa 

- Khâu lớp thanh mạc cơ mặt sau từ a đến b rồi cố định và tạm dừng lại điểm b.

- Mở thành bên của ruột : Đối với thành bên của ruột non thì mở ruột gần hơn về phía bờ mạc treo ruột; đối với thành bên đại tràng thì nên mở ruột tại dải cơ dọc, ở dải cơ dọc có độ dày ruột dày hơn vùng khác, để đảm bảo cho đường khâu và miệng nối được chắc.Độ dài của đường mở ruột phải tương đương với khẩu kín của đầu ruột kia.

- Khâu lớp toàn thể mặt sau từ a đến b và tiếp tục từ b đến a của mặt trước. Khi xuyên kim cũng theo nguyên tắc trong ra - ngoài vào (niêm mạc, thanh mạc - thanh mạc, niêm mạc) kết thúc thì nhiễm trùng.

- Khâu lớp thanh mạc cơ mặt trước, từ b về a để kết thúc miệng nối.

- Khâu củng cố, tăng cường ở 2 góc của miệng nối bằng các mũi khâu kiểu chữ u xuyên kim vào lớp thanh mạc cơ.

- Khâu kín lỗ mạc treo; khâu các mũi rời chỉ không tiêu.