Post date: 10:03:26 08-08-2014
Mục tiêu.
1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân của hội chứng tăng áp lực nội sọ.
2. Mô tả và phân tích được triệu chứng để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ.
Nội dung.
Bất cứ một tổ chức tân tạo nào choán chỗ trong hộp sọ đều có thể gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ. Hội chứng này có những tính chất chung không phụ thuộc vào giải phẫu bệnh lý của tổn thương gây ra nó. Đứng trước một bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ đòi hỏi người thầy thuốc khám xác định được các triệu chứng lâm sàng và đề xuất các thăm dò bổ trợ.
1. Đại cương:
Hội chứng tăng áp lực nội sọ biểu hiện sự chèn ép não. Hội chứng này do rất nhiều nguyên nhân gây nên, chứng tỏ có tổn thương choán chỗ trong não. Không nên quan niệm khi có tổ chức mới choán chỗ là bắt buộc có hội chứng tăng áp lực nội sọ. Ngược lại, không phải thiếu hội chứng này có thể kết luận không có tổn thương choán chỗ trong sọ. Một trong những hậu quả nguy hiểm nhất của chấn thương sọ não là tăng áp lực nội sọ. Nguy cơ trực tiếp gây tử vong nếu không phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đúng phương pháp. Khoảng 50% bệnh nhân tử vong sau chấn thương sọ não là do tăng áp lực nội sọ.
1.1. Cơ chế bệnh sinh
Năm 1783, Monro A và Kellie đã nêu lên mối quan hệ giữa thể tích trong sọ và tăng áp lực nội sọ, được gọi là thuyết Monro- Kellie. Lúc đó hai tác giả cho rằng trong sọ cho có hai thành phần thể tích chính là não và máu.
Năm 1846, Burrows đã bổ sung thêm thành phần thể tích thứ ba: Dịch não tủy. Do hộp sọ không giãn nở nên khi có sự thay đổi một trong ba thành phần thể ích hoặc có thêm một thành phần thể tích mở xuất hiện thì các thành phần còn lại sẽ thay đổi để sao cho thể tích chung trong sọ ổn định, nhằm giữ cho áp lực trong sọ không đổi.
Ở người trưởng thành, thể tích trung bình trong sọ vào khoảng từ 1350 đến 1500ml. Thể tích não chiếm 80%, máu 10% và dịch não tủy 10%, áp lực trong sọ đo trong não thất dao động 10 - 15 mmHg (136 - 240mm H2O). Để tham gia vào quá trình bù trừ thể tích, dịch não tủy có thể giảm đi bằng cách dịch chuyển vào khoang dưới màng nhên của tủy sống. Máu cơ thể nhanh chóng dịch chuyển vào xoang tĩnh mạch để đi ra ngoài sọ về tim. Như vậy một khi có tăng thể tích trong sọ, nhờ những thay đổi trên mà áp lực nội sọ còn giữ được ổn định trong một thời gian. Khi khả năng bù trừ không còn nữa, áp lực trong sọ sẽ tăng lên.Như vậy có năm yếu tố chính giải thích cơ chế của hội chứng tăng áp lực trong sọ.
- Thể tích của hộp sọ bị thu hẹp do tổn thương choán chỗ
- Tuần hoàn tĩnh mạch trở về bị ngừng trệ
- Dịch não tủy tiết ra nhiều hơn bình thường
- Cơ chế hấp thụ và bài hết nước não tủy bị rối loạn
- Một bộ phận của hệ thống não thất bị tắc một phần hay hoàn toàn
1.2. Biến chứng của tăng áp lực trong sọ.
Tăng áp lực trong sọ gây ra hai biến chứng chính: Làm thiếu máu nuôi tổ chức não và thoát vị não đe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân.
+ Thiếu máu nuôi tổ chức não: Trong điều kiện sinh lý, cung lượng máu não có trị số trung bình từ 55 - 60ml /100g mô não/ phút; chất xám là 75 ml và chất trắng là 45ml/100g mổ não/ phút. Có ba yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng máu não: huyết áp động mạch, nồng độ các bon - điôxit, H+ và ô xy trong máu động mạch, do tác động lên sự thay đổi đường kính của các động mạch trong não nên còn gọi là cơ chế tự điều chỉnh. Để giữ cho cung lượng mạch não ổn định, khi áp lực trong sọ tăng lên thì huyết áp động mạch cũng tăng lên (phản xạ Cushing) trên cơ sở tăng kết cathecolamin. Khi áp lực trong sọ tiếp tục tăng cao gây thiếu máu não và liệt vân mạch não. Khi cung lượng mạch não ở mức 20ml 1100g mô não/ phút, sẽ có các dấu hiệu thiếu máu nuôi dưỡng tổ chức não trên lâm sàng. Các tế bào thần kinh sẽ chết khi cung lượng này ở mức 10 - 15ml/ 100g mô não/ phút, biểu hiện lâm sàng các rối loạn thần kinh không hồi phục.
+ Thoát vị não: Hộp sọ được chia ra thành những khoang nhờ các bốc vách màng cứng: lều tiểu não tạo thành hố đại não và hộ sau, liềm não tạo nên khoang bán cầu đại não phải và trái. Thoát vị não là sự dịch chuyển cơ học của não, dịch não tủy và mạch máu lớn của não từ khoang này sang khoang khác trong hộp sọ.
- Thoát vị dưới liềm tiểu não
- Thoát vị qua lều tiểu não
- Thoát vị trung tâm qua lều tiểu não
- Thoát vị hạnh nhân tiểu não.
2. Nguyên nhân
2.1. Do chấn thương sọ não.
Đây là nguyên nhân chính, rất thường gặp chủ yếu do tai nạn giao thông
- Máu tụ ngoài màng cứng chiếm tỷ lệ 42,6%, máu tụ dưới màng cứng chiếm 38,6% và máu tụ trong não chiếm tỷ lệ 4% cá trường hợp máu tụ trong sọ.
- Phù, dập não
2.2. Bệnh lý.
2.2.1. Khối choán chỗ:
Diễn biến tăng áp lực nội sọ tùy thuộc vào u có làm tắc đường lưu thông của dịch não tủy (u hố sau), Linh chất của khối u đặc biệt là u di căn
- Khối choán chỗ dưới lều: gây tăng áp lực nội sọ một cách nhanh chóng như u thân não, tiểu não.
- Gây tăng áp lực nội sọ chậm như u góc cầu tiểu não
- Khối choán chỗ trên lều: gây phù não nhiều như glioblastoma, u di căn, áp xe não. Gây phù não ít như meningioma, astrocytoma.
2.2.2. Mạch máu
- Cao huyết áp ác tính do viêm cầu thận cấp có thể gây động kinh, phù não.
- Xuất huyết màng não thường kèm theo phù não, đôi khi gây giãn não thất thứ phát.
- Nhồi máu não: gây phù não cục bộ, đôi khi gây gián não thất thứ phát.
- Viêm tắc tĩnh mạch não: ở các bệnh nhiễm trùng ác tính.
2.2.3. Viêm và nhiễm trùng
- Viêm màng não vi rút
- Các loại viêm não
2.2.4. Não úng thuỷ
- Loại không thông do teo hẹp kênh Sylvius, đôi khi xảy ra sau chấn thương.
- Loại thông xảy ra sau một xuất huyết não, viêm màng não
- Do dị tật bẩm sinh: gai sống chẻ đôi có sa màng tủy
3. Triệu chứng lâm sàng: gồm bốn triệu chứng chính
3.1. Đau đầu:
Đau đầu là triệu chứng hay gặp và xuất hiện sớm nhất của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Giai đoạn đầu thường đau đầu vào buổi sáng, một thời gian ngắn rồi hết. Giai đoạn sau xuất hiện đau đầu tăng lên, từng cơn. Cơn đau đầu lên xuất hiện khi thay đổi lư thế, sau mỗi lần ho, rặn ỉa thì áp lực trong sọ tăng lên và đau đầu cũng tăng.
Đau đầu có khi khu trú nhưng không có giá tự chẩn đoán vị trí thương tổn. Khi có hiện tượng teo gai thị sau ứ phù, bệnh nhân lại hết đau đầu.
3.2. Nôn
Nôn là dấu hiệu rất hay gặp. Đặc điểm của nôn:
- Thường xảy ra vào buổi sáng
- Kèm nhức đầu
- Xảy ra khi thay đổi tư thế
- Sau khi nôn xong bệnh nhân đỡ đau đầu
Trước đây nhiều tác giả cho rằng nôn thành tia mà không buồn nôn mới là tính chất nôn của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Trên thực tế, bệnh nhân thường buồn nôn rồi mới nôn.
Trong trường hợp u của não thất IV, bệnh nhân thường hay nôn vọt thành tia không phải do tăng áp lực trong sọ mà do sàn não thất IV bị kích thích. Trong trường hợp này tính chất của nôn có giá trị chẩn đoán vị trí khối u. Nôn ở trẻ em là do u hố sau.
3.3. Rối loạn tinh thần
Những khối u não, khối áp xe trong não, khối máu tụ mãn tính... thường có rối loạn tâm thần nặng hay nhẹ, đi đôi với triệu chứng thần kinh. Đặc điểm rối loạn tâm thần ở đây là cứ nặng dần lên và biểu hiện liên tục, không thành cơn. Những rối loạn tâm thần được chia làm hai loại: một loại do tình trạng chèn ép não toàn bộ và một loại do tổn thương một thuỳ nào đó gây ra, nghĩa là có giá trị định khu.
Loại rối loạn thần kinh do chèn ép toàn bộ não gây ra có những triệu chứng như sau: Suy giảm trì trệ ở mức độ nhẹ, các phản ứng đối về ngoại cảnh chậm chạp, kém linh hoạt. Khi hội chứng tăng áp lực nội sọ tăng lên thì xuất hiện tình trạng bàng quan, mất khả nắng tổng hợp các nhận thức đối với ngoại cảnh. Về sau xuất hiện tình trạng lơ mơ u ám cũng có khi bệnh nhân bị kích động, nếu không điều trị sẽ chuyển sang hôn mê.
3.4. Mạch chậm, huyết áp tăng
Trong các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ như u não, áp xe não, các nang do ký sinh trùng trong não, ít khi gặp dấu hiệu mạch chậm, huyết áp tăng nếu có xuất hiện thì ở giai đoạn muộn. Trái lại trong tăng áp lực nội sọ do chấn thương sọ não như máu tụ, mạch chậm, huyết áp tăng là dấu hiệu thường có. Có lẽ do tăng áp lực nội sọ quá nhanh nên não không có đủ thời gian để thích nghi với các thay đổi quà lớn và quá nhanh về thần kinh thực vật. Những nghiên cứu gần đây cho thấy khi áp lực trong sọ tăng tả 75 mmHg thì mạch và huyết áp vẫn chưa thay đổi. Mạch chậm, huyết áp tăng xảy ra khi thân não bị di lệch và thiếu máu.
3.5. Đồng tử hình bầu dục là triệu chứng quan trọng, là giai đoạn tạm thời giữa đồng tử bình thường và đồng tử không còn phản xạ. Điều này có ý nghĩa áp lực trong sọ tăng từ 20 - 30 mmHg.
3.6. Những rối loạn chức năng khác:
- Cảm giác chóng mặt với dáng đi của người say rượu
- Ù tai
- Cơn động kinh
- Rối loạn nội tiết: Rối loạn kinh nguyệt, béo phì
4. Biểu hiện ở mắt
Khám đáy mắt là một việc rất quan trọng trong phẫu thuật thần kinh. Trong hội chứng tăng áp lực nội sọ, có những tổn thương chủ yếu:
4.1. Phù nề và phù gai thị giác:
Khi soi đáy mắt không thấy gai thị giác lõm như bình thường mà lồi lên. Độ lồi đo bằng dioptri, thường lồi 1mm sẽ đo dược gián tiếp là 3 dioptri.
Bờ gai trông không rõ, bị mờ đi. Các mạch máu của võng mạc đi qua bờ gai thị cũng bị tràn ngập trong phù nề. Tim mạch giãn to và ngoằn nghèo. Bình thường tỉ lệ đường kính động mạch võng mạc trên đường kính tĩnh mạch võng mạc là 1/2, thì bây giờ là 1/3. Đó là hiện tượng phù nề gai thị. Nếu có thêm hiện tượng chảy máu xung quanh gai thị thì đó là ứ phù gai thị giác. Lúc đầu, phù nề và ứ phù gai thị không làm giảm thị lực, vì đấy là những tổn thương có thể hồi phục. Nếu viêm gai thị giác mà hình ảnh khi soi đáy mắt rất giống phù nề và ứ phù gai thị giác, thì thị lực của mắt giảm đi rõ rệt vì trong viêm gai thị giác các sợi thần kinh cũng bị tổn thương, còn trong phù nề, các sợi thần kinh còn nguyên vẹn. Đây là một yếu tố giúp cho chẩn đoán phân biệt.
4.2. Teo gai thị thứ phát.
Đây là hậu quả tất nhiên của phù nề gai thị giác nếu không được điều trị có kết quả. Gai thị giáo trở lên nhạt màu, rồi trắng bệch, bờ gai nham nhở và mở. Thị lực giảm một cách nghiêm trọng, có thể đi đến mù hoàn toàn. Teo gai thị giác thứ phát là một tổn thương không hồi phục.
4.3. Teo gai thị tiên phát:
Lúc đầu gai thị giác bị nhạt màu, theo thời gian nó nhạt dần đến nỗi trắng bệch ra hoặc khi màu hơi xám. Bờ gai van còn trông thấy rõ rệt. Không có sự biến đổi về mạch máu ở võng mạc. Thị lực giảm rất sớm và cứ giảm dần. Đây là tổn thương không hồi phục. Teo gai thị lên phát thường do dây thần kinh thị giác bị chè ép trực tiếp. Chủ yếu do tổn thương tuyến yên và vùng xung quanh tuyến yên.
5. Cân lâm sàng
5.1. Chụp sọ qui ước.
- Thấy hình ảnh vết ngón tay, mỏm của hố yên mất chất vôi, khớp sọ bị giãn nhất là đối với trẻ em.
- Ngoài ra còn thấy hình ảnh xương sọ bị dầy lên, bị khuyết mòn, có đám vôi hóa bất thường.
5.2. Đo và ghi áp lực trong sọ
- Quinche, Queckenstedt và Ayala là những người đầu tiên đo áp lực trong sọ qua một catherte đặt vào não thất. Để đo áp lực trong sọ, có thể đặt catherte vào trong não thất rồi nối với áp lực kế và hệ thống dẫn lưu dịch não tủy
- Khảo sát bằng sóng siêu âm Doppler cũng cho biết áp lực trong sọ trên cơ sở đo vận tốc dòng máu trong các động mạch lớn của não. Phương pháp này được áp dụng khi không đặt được catherte vào trong sọ.
5.3. Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomogaphy Scanner: CT Scanner)
Đây là phương pháp rất có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng tăng áp lực nội sọ.
- CT Scanner cho biết vị trí kích thước ổ máu tụ, khối áp xe, khối u não giúp cho việc định vị được đường mổ chính xác
- Trong hội chứng tăng áp lực nội sọ, hình ảnh CT cho thấy: Đường giữa lệch, não thất giãn, các rãnh não bị xoá, các cục máu nhỏ trong não do chấn thương. Khi đường đi của dịch não tủy bị tắc, não thất sẽ bắt đầu giãn ở sừng thái dương.
5.4. Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging: M.R.I )
Bổ sung và hoàn thiện những hình ảnh của C.T não trong hội chứng tăng áp lực nội sọ. M.R.I còn dùng để đo thể tích dịch não tủy trong hệ thần kinh.
5.5. Điện não đồ (E.E.G)
Đôi khi thấy vài sóng chậm hoặc nhưng sóng bệnh lý ỡ vị trí liên hệ với ổ bệnh lý.
6. Điều trị.
+ Tư thế: đầu cao 30 - 400
+ Đặt nôi khí quản khi điểm Glasgow <=7
+ Tăng thông khí cho đến khi PCO2 = 25 - 30 mmHg
+ Nếu áp lực trong sọ > 16 mmHg, cho:
- Mannitol 1gam/kg truyền nhanh; Sau đó cho 0,25gam/kg cân nặng trong 6 giờ.
- Có thể thay bằng Furosemide 10 - 20mg (1mg/kg/T.M/6 giờ)
+ Kiểm soát đường máu, huyết áp, khí trong động mạch
+ Cho thuốc an thần nếu cần
+ Dẫn lưu não thất
+ Dùng Barbiturate liều cao nếu áp lực trong sọ > 25 mmHg
+ Gặm sọ giải áp
7. Dự phòng trong cộng đồng.
- Khi thấy dấu hiệu tăng áp lực nội sọ cần đến cơ sở y tế khám bệnh.
- Trong chấn thương sọ não kín khi cho bệnh nhân ra viện hoặc bệnh nhân điều trị ngoại chú cần căn dặn bệnh nhân đến khám lại khi có dấu hiệu của hội cũng tăng áp lực nội sọ.