Post date: 10:02:37 08-08-2014
Mục tiêu
1. Trình bày được sinh bệnh học của chèn ép tùy
2. Liệt kê được các nguyên nhân gây chèn ép tủy
3. Trình bày được triệu chứng của chèn ép tủy
4. Mô tả được các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán chèn ép tủy
Nội dung
1. Đại cương.
Hội chứng chèn ép tủy là những đấu hiệu của tủy bị chèn ép và của nước não tủy kém hoặc không lưu thông được trong khoang dưới màng nhện.
Nói rằng tủy bị chèn ép nhưng thực ra có khi bản thân tủy bị tăng thể tích hoặc các màng như màng nhện bị viêm dính nên hậu quả cũng như tủy bị chèn ép vì tủy nằm trong một ống xương rất chật hẹp và không co giãn.
Hội chứng này về lâm sàng chủ yếu là những rối loạn về cảm giác và vận động. Ngoài ra, còn có những biến đổi của thành phần nước não tủy và những dấu hiệu đặc biệt về X.quang. Chẩn đoán hội chứng chèn ép tủy còn gặp nhiều khó khăn.
Hội chứng chèn ép tủy khá phổ biến như trong thóai hóa cột sống, thoát vị đã đệm.., đôi khi nhầm với đau dây thần kinh do viêm, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời thường để lại di chứng tàn phế như liệt, loét nhiễm trùng... là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
2. Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân gây hội chứng chèn ép tủy.
Căn cứ theo vị trí, người ta chia nguyên nhân chén ép tủy thành 3 nhóm sau:
+ Ngoài màng tủy: chiếm 80%, chủ yếu do các loại u di căn, áp xe ngoài màng tủy.
+ Dưới màng tủy, ngoài tủy: 15%, hay gặp u màng tủy (Meningiome), u của các dây thần kinh ngoại biên (Nevrinome).
+ Trong tủy: 5%, chủ yếu là u tế bào thần kinh đệm (Gliome).
- Căn cứ theo nhóm bệnh chính gây chèn ép tủy:
+ U tủy: chiếm 2,06% so và các u ở trong cơ thể, gồm có u di căn hoặc u nguyên phát.
+ Ung thư đốt sống.
+ Thoái hóa, thoát vị đĩa đệm, viêm thóai hóa đốt sống.
+ Nhiễm trùng: nhiễm trùng thân đốt sống, đĩa đệm, ngoài màng tủy, dưới màng tủy, lao cột sống.
+ Chấn thương: gẫy cột sống, máu tụ trong ống sống.
Ngoài ra có thể gặp máu tụ trong ống sống do vỡ mạch máu dị dạng.
3. Triệu chứng lâm sàng: Thay đổi tùy thuộc vị trí, mức độ chèn ép.
3.1. Đau: là dấu hiệu không bao giờ thiếu, thường xuất hiện sớm nhất vì rễ thần kinh thường bị đè ép trực tiếp nhiều bệnh nhân ban đầu chỉ có đau, đau có thể xuất hiện đột ngột hoặc đau âm ỉ, cũng có thể thuyên giảm một thời gian những thường xuyên đau làm bệnh nhân phải chữa trị kéo dài từ năm này qua năm khác.
+ Đau tại chỗ: đau xương, đau do co thắt cơ thắt lưng.
+ Đau do chèn ép rễ: đau lan dọc cánh tay (do chèn ép rễ tùy cổ), đau thành ngực kiểu thắt đai (chèn ép rê tủy ngực), đau thắt lưng vòng ra hai bên lan xuống chân (chèn ép rễ tủy thắt lưng).
+ Đau do chèn ép tủy: đôi khi khó mô tả, tùy thuộc vị trí chèn ép.
3.2. Rối loạn vận động: Biểu hiện thay đổi tùy vị trí, mức độ chèn ép. Tủy cổ bị chèn ép gây rối loạn vận động tứ chi; lưng - thắt lưng bị chèn ép gây rối loạn vận động chi dưới và có thể tự động tùy.
+ Yếu chi hoặc liệt.
+ Tăng phản xạ gân xương.
+ Phản xạ da bụng và da bìu giảm hoặc mất hoàn toàn.
+ Babinski (+).
3.3. Rối loạn cảm giác.
+ Tăng cảm giác nhẹ ở vùng bị tổn thương.
+ Vùng giảm cảm giác ở bên dưới.
+ Vùng mất cảm giác ở thấp hơn.
* Hội chứng "Brown - Séquard": giảm cảm giác đau đớn, nóng lạnh ở bên đối diện, giảm vận động và cảm giác sâu cùng bên về bên tổn thương.
Nguyên nhân: các sợi chi phối cảm giác đau. nóng, lạnh (cảm giác nông bắt chéo). Tổn thương bên, chèn từ ngoài sẽ gây hội chứng "Brown - Séquard".
Tổn thương bên trong gây chèn ép tủy trung tâm đoạn cổ, ngực: ban đầu gây hội chứng phân ly cảm giác.
Chèn ép vùng đuôi ngựa: gây rốíloạn cảm giác vùng yên ngựa.
3.4. Rối loạn cơ trơn:
+ Đái khó, thường bí đái, khám có cầu bàng quang.
+ Táo bón, ỉa không tự chủ.
+ Giảm trương lực co thắt hậu môn
3.5. Rối loạn dinh dưỡng:
+ Phù.
+ Teo cơ.
+ Loét.
4. Cận lâm sàng.
4.1. Chọc dò dịch não tủy: màu vàng chanh áp lực bình thường hoặc thấp, Albumin cao, nghiệm pháp Queckenstedt - Stockey chỉ có giá trị trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn lưu thông dịch nào tủy. Cách thực hiện nghiệm pháp: Lắp một áp kế vào kim chọc dò tùy sống và ghi áp lực nước não tủy ban đầu, lúc này bệnh nhân nằm nghiêng không gối đầu, ấn chặt vào hai tĩnh mạch cảnh trong. Nếu khoang dưới nhện không bị tắc, nghĩa là nước não tủy lưu thông, thì áp lực tăng đột ngột. Khi thứ hai tĩnh mạch cảnh ra thì áp lực trở về con số ban đầu nhanh chóng. Nếu có chèn ép, nghĩa là khoang dưới nhiều kém lưu thông hoặc tắc hoàn toàn, thì khi ấn hai ảnh mạch cảnh áp lực tăng rất chậm hoặc không tăng.
4.2. Chụp tủy có thuốc cản quang: chất cản quang tan trong nước. Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán vị trí chèn ép. Chọc vùng C1 - C2 cho phép xác định giới hạn tắc ở phía trên.
4.3. Chụp X.quang cột sống: Có thể thấy hình ảnh phá huỷ xương trong u di căn như thân đốt sống xẹp mất chân cuống. Hình ảnh chân cuống mỏng và khoảng cách giữa hai chân cuống rộng trong chèn ép dưới màng tủy. Khe liên đốt rộng trong u thần kinh. Mất cấu trúc đã đệm trong nhiễm trùng.
4.4. Chụp cắt lớp: Chủ yếu phát hiện tổn thương ngoài tủy, ít có giá trị phát hiện thương tổn trong tủy Giá trị chẩn đoán tốt hơn trong chụp cắt lớp có thuốc cản quang (Myélo - Scanner)
4.5. Cộng hưởng từ hạt nhân: giá trị chẩn đoán sớm và chính xác. Chẩn đoán xác định chèn ép. Chẩn đoán vị trị và kích thước thương tổn. Chẩn đoán nguyên nhân chèn ép.
5. Chẩn đoàn hộịchứng chèn ép tủy tại tuyến cơ sở.
1.5. Chẩn đoán xác định: Dựa các triệu chứng lâm sàng như đau, rối loạn vận động (đặc biệt khi có liệt), giảm hoặc mất cảm giác, rối loạn cơ tròn.
Biến đổi thành phần nước não tủy: Albumin tăng, các tế bào không tăng.
Chụp tủy có thuốc cản quang thấy hình ảnh và vị trí chèn ép.
5.2. Chẩn đoán vị trí: Chủ yếu dựa vào các giới hạn cảm giác. Chèn ép tủy cổ gây liệt tứ chi, chèn ép từ lừng đến thắt lưng 1 - 2 gây liệt hai chi dưới, dưới thắt tưng 2 gây hội chứng đuôi ngựa.
5.3. Chẩn đoán nguyên nhân:
+ Ung thư đốt sống: đau theo rễ thần kinh, đau dữ dội. Tốc độ máu lắng tăng nhiều. Có thể liệt đột ngột do gãy bệnh lý. Chụp X.quang cột sống có thể thấy hình ảnh xâm lấn và phá huỷ xương.
+ Liệt đột ngột do gãy cột sống vi chấn thương.
+ Bệnh lao cột sống: Gù xương sống, ấn đau tại chỗ, hoặc lỗ dò. X.quang: khoảng trên đốt hẹp lại, các diện khớp bị phá huỷ.
6. Điều trị: Là một cấp cứu ngoại khoa.
- Mổ giải tỏa tủy và xử trí nguyên nhân chèn ép.
- Corticoit liệu pháp.
- Phục hồi chức năng.
- Điều trị tia xạ trong bệnh lý ác tính.
7. Tiên lượng.
Kết quả điều trị ngoại khoa phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó việc chẩn đoán sớm là rất quan trọng.
- Nếu điều trị ngoại khoa ở giai đoạn mới bị chèn ép tủy, khả năng phục hồi chức phận tủy tốt.
- Nếu bệnh nhân không được điều trị sẽ xuất hiện liệt cứng và co quắp chi, giai đoạn cuối sẽ xuất hiện liệt mềm, lúc này đường dẫn truyền thần kinh của tủy bị cắt đứt hoàn toàn về phương diện sinh lý hay còn gọi là giai đoạn tự động tủy. Nếu phẫu thuật vào giai đoạn này sẽ đưa lại kết quả kém, liệt càng lâu thì quá trình hồi phục chức phận tùy càng kém.
8. Dự phòng.
- Hội chứng chèn ép tủy thường do nhiêu nguyên nhân gây nên, các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, dự bị nhầm lẫn với các bệnh khác thuộc các chuyên khoa với các chẩn đoán khác nhau. Vì vậy, đối với y tế cơ sở trước một bệnh nhân bị đau lan theo đường đi của rê thần kinh kéo dài, không rõ nguyên nhân thì nên nghỉ tụ hội chứng chèn ép tủy và kịp thứ chuyển lên tuyến phù hợp.
- Thường xuyên tổ chức đào tạo lại để trang bị thêm kiến thức cho bác sĩ tuyến cơ sở về hội chứng chèn ép tủy.