Post date: 10:01:00 08-08-2014
Mục tiêu
1. Liệt kê được cách phân loại vi trùng hoại thư sinh hơi.
2. Trình bày được các giai đoạn hoại thư sinh hơi thể điển hình.
3. Mô tả được phương pháp điều trị hoại thư sinh hơi.
Hoại thư sinh hơi là một biến chứng nhiễm khuẩn nặng thường gặp trong chiến tranh, đã được nghiên cứu từ đại chiến thế giới lần thứ nhất (1914 - 1918), đến ngày 13/11/1918 có 221 trường hợp hoại thư sinh hơi trong tổng số 4377 thương binh chiếm tỷ lệ 5% và tử vong 27,6%.
Trong đại chiến thế giới lần thứ 2 thống kê của quân đội:
Mỹ: Hoại thư sinh hơi chiếm tỷ lệ 0,7% tử vong 31,3%.
Anh - Pháp. Chiếm tỷ lệ 0,22% tử vong 23%.
Pastcus gọi hoại thư sinh hen là "Ssự thối rữa trên cơ thể sống"
1. Vi trùng học
Gồm nhiều loại vi trùng yếm khí. Chia thành ba nhóm chính:
1.1. Phân loại vi trùng
1.1.1. Nhóm gây yêu huỷ protein, gây nhiễm độc
- Clostridium vibrion septique
- Clostrtdtum perfringans.
1.1.2. Nhóm không gây nhiễm độc. Gây tiêu huỷ protein.
- Clostridium histyliticum
- Clostridium sporogens
- Clostridium falluse
1.1.3. Nhóm không gây tiêu huỷ Protein, không gây nhiễm độc
- Clostridium Butycium
- Clostridium Teilium
1.2. Đặc điểm vi trùng
Trực khuẩn hoại thư sinh hơi là những trực trùng giam (+) kị khí, có nha bào. Có trong hệ thống tiêu hóa của động vật ở người sống trên da, quanh hậu môn ở môi trường có trong đất, phân, nước thải, ở cống rãnh. Có sức chống đỡ dẻo dai. Thường phối hợp với các loại trực trùng ái khí hoặc kỵ khí khác để hoạt động.
1.3. Điều kiện thuận lợi
- Các vết thương do hỏa khí, vết thương khối cơ lớn dập nát
- Vết thương lóc da, gẫy xương hở nhất là chi dưới.
- Vết thương nham nhở, khúc khuỷu, nhiều góc ngách, lỗ vào nhỏ.
- Vết thương bẩn lẫn phân, đất cát.
- Vết thương có tổn thương mạch mâu, thần kinh, gẫy xương hoặc giao không đúng quy định.
2. Sinh lý bệnh
Trực trùng kị khí tiết ra ngoài độc tố. Là các men gây huỷ hoại tổ chức của cơ thể, gây nhiễm độc:
- µ leccithinaza: Gây tan máu
- β llyaluronizada
- Ktoxine, Mtoxine phá huỷ chất tạo keo, axit nhân, nhiễm độc cơ tim.
- Men Neoraminidaza: Phá huỷ yếu tố miễn dịch của hồng cầu.
- Men llamaglutidin: Kìm hãm hiện tượng thực bào.
3. Chẩn đoán thể lâm sàng
3.1. Thể hoại thư khô sinh hơi
Là thể phổ biến nhất. Tiến triển qua các giai đoạn
3.1.1.Viêm tấy sinh hơi khu trú
* Tại chỗ:
- Bệnh nhân kêu đau tại vết thương, không đau chói cảm giác như vết thương chặt quá mặc dù khi kiểm tra băng lỏng.
- Khi tháo băng ra: Vết thương tương đối khô mặt vết thương màu xám quanh vết thương phù nề đỏ: Dấu hiệu cần chú ý: Nép lằn của băng trên trên da có ít dịch và hơi qua vết thương.
- Chỉ giảm vận động và giảm cảm giác.
* Toàn thân: Bắt đầu sốt cao dao động.
3.1.2. Viêm tây sinh hơi lan tỏa
* Tại chỗ
- Cảm giác đau tăng đến mắc tối đa. Đau dữ dội từ ngọn, chi đến gốc chi.
- Vết thương loét miệng. Tiết ra chất nước lờ đờ đỏ, bẩn thối.
- Xung quanh vết thương phù nề. Da chi bóng bóng nhợt nhạt, xuất hiện những vết nâu sẫm trên da. Có các phỏng nước chứa dịch máu loãng. Sờ vào chi có dấu hiệu lạo xạo nhất là gốc chi.
- Chiếu chụp chi: Có bóng tròn hoặc bầu dục ở giữa băng mờ phần mềm.
* Toàn thân: Sốt cao vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc rõ.
3.1.3. Viêm tấy tiến triển thành hoại thư sinh hơi điển hình.
* Tại chỗ
- Mầu cơ xám, tổ chức hoại tử đen bẩn, tiết ra một chất nước mùi thối khẳn như mùi cóc chết.
- Da quanh vết thương trở thành màu lá úa.
- Chi to lên rất nhanh, nề căng ấn không lõm sờ thấy lạo xạo hơi lan rộng, lan từ ngọn chi tới gốc chi.
- Dấu hiệu đặc biệt quan trọng: Mạch ngoại vi mất, chi lạnh ngắt.
- Ở trong sâu: Cơ tổn thương rộng hơn da, cơ hoại thư màu nâu xám.
* Toàn thân: Tìch trạng nhiễm trùng nhiễm độc rõ.
3.1.4. Nhiễm trùng huyết, nhiễm độc
Nổi bật triệu chứng toàn thân: Sốt cao 40 – 410C mạch nhanh nhỏ không đều, huyết áp thấp, vẻ mặt hốt hoảng, khó thở nhanh nông, đái ít. Thường tử vong do suy hô hấp và truỵ mạch do nhiễm độc nặng.
3.2. Thể phù và ướt
Tiến triển nhanh, nổi bật là dấu hiệu phù chi rất to gấp 2, 3 lần bình thường thể này chiếm 5 - 6 %, Có dấu hiệu nhiễm độc thần kinh sớm, nôn, co giật.
3. 3. Thể tối cấp tính
Tiến triển nhanh trong vòng vài giờ, thường tử vong, chi phù, to nhanh, căng không có dấu hiệu lạo xạo' thường chết do nhiễm độc cấp.
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc
- Phẫu thuật cần tiến hành nhanh chóng vì hoại thư không giới hạn và không thể khỏi được nếu không phẫu thuật kịp thời.
- Việc điều trị phải toàn diện. Kết hợp với việc hồi sức nội khoa tích cực nhằm chống nhiễm trùng nhiễm độc, tăng sức đề kháng của cơ thể.
4.2. Điều trị nội khoa
4.2.1. Dùng huyết thanh chống hoại thư sinh hơi
- Serum Polyvalent 60 - 100 ml tiêm dưới da hay nhỏ giọt tĩnh mạch
- Hoặc Serum Anti Gonadotrophin (SAG) 300000 - 500000 đv/24h loại đa trị.
4.2.2. Kháng sinh phổ rộng
Nhóm kháng sinh không độc với thận: Bêta Lactamine
4.2.3. Dùng lợi tiểu: Lasix khi huyết áp > 90 mmllg
4.2.4. Chống nhiễm độc: Dùng Derpersolon liều cao tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.
4.2.5. Truyền dịch, truyền máu
4.3. Điều trị ngoại khoa
4.3.1.Nguyên tắc chung
- Phẫu thuật càng sớm càng tốt.
- Vô cảm tốt nhất là gây mê nội khí quản.
- Trước, trong và sau phẫu thuật phải hồi sức tích cực.
4.3.2. Phương pháp phẫu thuật
* Rạch rộng vết thương, cắt tổ chức hoại tử, lấy dị vật, áp dụng ở giai đoạn khu trú.
* Rạch rộng, rạch nhiều đường rạch phụ theo hường dọc song song với vết thương. Cắt lọc tổ chức hoại tử, áp dụng đã với giai đoạn viêm lan tỏa.
* Cắt cụt chi là phương pháp điều trị tích cực nhất, giải tỏa được tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, áp dụng trong những trường hợp:
- Hoại thư sinh hơi lan rộng đến gốc chi.
- Có tổn thương mạch, xương phối hợp
- Chú ý: Không khâu kín mỏm cụt.
Tóm lại: Các thứ thuốc dù đặc hiệu đến đâu cũng chỉ là trợ thủ đắc lực của phẫu thuật nhưng không thể thay thế phẫu thuật được.