XƠ GAN

Post date: 07:48:11 10-08-2014

Mục tiêu

1.Kể các triệu chứng và biến chứng của xơ gan.

2.Liệt kê các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh.

3. Điều trị các biến chứng của xơ gan nhất là nhiễm trùng và xuất huyết.

Nội dung

I. ĐẠI CƯƠNG

Xơ gan: tên Hy lạp là ”kirrhose, ” có nghĩa là gan bị xơ, do Laennec đặt ra từ năm1819 khi mô tả tổn thương gan do nghiện rượu lâu ngày.Từ đó bệnh được mang tên ông gọi là xơ gan Laennec.

II. ĐỊNH NGHĨA

Người ta định nghĩa bệnh xơ gan dựa trên các tổn thương giải phẫu bệnh của gan, . Do đó tùy theo nguyên nhân mà bệnh cảnh xơ gan, ngoài các triệu chứng chung của nó, có thể kèm theo các biểu hiện lâm sàng khác đặc trưng cho nguyên nhân gây bệnh.

Tổn thương đặc trưng cho xơ gan là một quá trình tổn thương mạn tính, không hồi phục của xơ gan kèm theo sự xơ hóa lan tỏa kết hợp với sự thành lập các nốt nhu mô gan tái sinh. Các tổn thương nầy đưa đến hoại tử tế bào gan, làm xẹp khung lưới nâng đỡ của gan từ đó dẫn đến sự lắng đọng của các tổ chức liên kết, các sàn mạch máu trong gan trở nên ngoằn ngoèo khúc khủyu, các nhu mô gan còn sót lại phát sinh thành từng nốt. Tổn thương nầy là hậu quả của tổn thương gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau.

III. DỊCH TỄ HỌC

Ở Pháp, tần suất xơ gan có triệu chứng là 3000/1 triệu dân, trong đó do rượu vang chiếm đa số.(nam: 90%-95%; nữ: 70%-80%); do bia: 10%, do viêm gan mạn virus là 10%. Số người uống nhiều rượu:30.000/1 triệu dân có nguy cơ xơ gan là 10%. Nếu trung bình uống khoảng 80gr rượu/ngày đối với nam và 60 gr/ngày với nữ trong 10 năm thì nguy cơ xơ gan là 50%. Tỷ lệ tử vong do xơ gan: 300 người/1 triệu dân/năm.

Ở Đông nam Á, vùng Sahara châu Phi, khoảng 15% dân chúng nhiễm virus viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi, trong đó 25% dẫn đến xơ gan.

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm virus B ít hơn, thường gặp người có nguy cơ cao như đồng tính luyến ái ở nam, nghiện hút ma túy, viêm gan C sau chuyền máu thì có khoảng 50% dẫn đến xơ gan, tỷ lệ sống sau 20 năm là 20%. Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể.

IV. BỆNH NGUYÊN

Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, vẫn còn 1 số nguyên nhân chưa biết rỏ.

1.     Xơ gan rượu

Là nguyên nhân thường gặp ở châu Âu, gặp ở người uống rượu nhiều, tuyến mang tai lớn, nốt dãn mạch. SGOT/SGPT >2, GGT tăng, xác định bằng sinh thiết gan, với hình ảnh nốt dãn mạch. SGOT/SGPT >2, GGT tăng, xác định bằng sinh thiết gan, với hình ảnh

2. Xơ gan do nhiễm trùng

Đứng hàng đầu là viêm gan B, C và hay phối hợp D gây xơ gan nốt lớn(xơ gan sau hoại tử). Đây là hậu quả của viêm gan mạn hoạt động mà không tìm thấy sự nhân lên của virus. Xét nghiệm huyết thanh cho thấy mang mầm bệnh B, C mạn: HBsAg+, AntiHBc+, HCV(+). Các nhiễm khuẩn khác ít gặp là: Brucellose, Echinococcus, Schistosomiasis, Toxoplasmosis.

3. Xơ gan do biến dưỡng

3.1 Bệnh thiết huyết tố di truyền

 Xét nghiệm có sắt huyết thanh tăng, độ bảo hòa ferritine và transferritine máu tăng.

3.2. Bệnh Wilson: (xơ gan đồng): đồng huyết thanh tăng.

3.3 Các bệnh ít gặp: Thiếu (antitrypsin, bệnh porphyrin niệu, bệnh tăng galactose máu, bệnh Gaucher, fructose niệu, .

4. Xơ gan do rối loạn miễn dịch

4.1. Xơ gan mật nguyên phát

 Đây là bệnh viêm mạn tính đường mật nhỏ trong gan không nung mũ, gặp ở phụ nữ, 30t-50t, biểu hiện ứ mật mạn tính, tăng Gama- globulin IgM và kháng thể kháng ty lạp thể.

4.2 Viêm gan tự miễn

 Gây hủy tế bào gan mạn tính, thường có đợt cấp, xét nghiệm máu có kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ty lạp thể.

5. Xơ gan cơ học

5.1. Xơ gan mật thứ phát

 Do nghẽn đường mật chính mạn tính, do hẹp cơ oddi, do sỏi.

5.2. Tắt mạch

Tắt tĩnh mạch trên gan trong hội chứng Budd-chiari, suy tim phải lâu ngày, viêm màng ngoài tim co thắt.

6.Xơ gan do thuốc: méthotrexate, maleate de perhexilene, methyl dopa, thuốc ngừa thai, oxyphenisatin, izoniazide,

7. Các nguyên nhân khác chưa được chứng minh: Bệnh viêm ruột mạn tính, đái đường, sarcoidosis.

V. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Diễn tiến xơ gan là diễn tiến chậm qua nhiều năm, nhiều khi nguyên nhân đã mất nhưng bệnh vẫn tiếp tục tiến triển do 1 vòng luẩn quẩn:

1.     Các yếu tố miễn dịch

 Duy trì tình trạng tổn thương tế bào gan, có thể gặp các kháng nguyên(KN) chống tế bào gan, chống hồng cầu, chống gama- globulin được thành lập trong diễn tiến xơ gan, từ đó gây hủy hoại tế bào gan, hủy hồng cầu, gây thiếu máu và tăng nguy cơ nhiễm trùng.

2.     Tăng áp cửa

Làm giảm thêm sự lưu thông máu trong hệ thống cửa, làm thiếu máu tương đối trong tế bào gan, tế bào gan sẽ nhận thiếu oxy và chất dinh dưỡng dễ bị hoại tử thêm, đẫn đến xơ hóa, sẹo, đảo lộn cấu trúc gan làm tăng áp cửa.

3. Xuất huyết: Vì bất cứ nguyên nhân gì sẽ làm tăng thiếu máu tế bào gan, gây hoại tử và suy gan.

4. Các thông động tĩnh mạch trong gan, phổi: Cũng làm giãm lượng máu đến gan gây thiếu máu, hoại tử và suy gan.

5 Các nốt tân tạo ít mạch máu: Là nguyên nhân chèn ép lên các mạch máu làm thiếu máu

VI. LÂM SÀNG

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất biến thiên, thay đổi tùy giai đoạn.

1.     Giai đoạn còn bù

Có rất ít dấu chứng cơ năng và thực thể, phát hiện nhờ khám điều tra sức khỏe, theo dỏi những người có nguy cơ cao.

1.1.           Triệu chứng cơ năng

 Ăn kém ngon, khó tiêu, nặng tức vùng thượng vị, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt.

1.2.Triệu chứng thực thể

 Gan lớn bờ sắc mặt nhẳn chắc không đau, lách lớn, không có cổ trướng, có giản mạch ở gò má, nốt giản mạch hình sao, hồng ban lòng bàn tay. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan.

2.      Giai đoạn mất bù

 Đây là giai đoạn có nhiều biến chứng. Bệnh có biểu hiện qua 2 hội chứng:

2.1.Hội chứng suy gan

 Với chán ăn, ăn chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn kinh nguyệt, liệt dương, vú lớn, chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da, lông tóc dể rụng, móng tay khum mặt kính đồng hồ, ngón tay dùi trống gặp trong xơ gan mật, mặt ngực và chi trên gầy, 2 chân phù mềm, da vàng nhẹ, thiếu máu, nốt giãn mạch hình sao ở ngực và lưng, hồng ban lòng bàn tay, môi đỏ, lưỡi bóng đỏ, vú lớn, teo tinh hòan, viêm thần kinh ngoại biên, gan nhỏ lại.

2.2.Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

 Khởi đầu là dấu trướng hơi hoăc đi cầu phân sệt hoăc đi cầu ra máu, nôn máu. Khám có:

-Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ ở vùng thượng vị và 2 bên mạn sườn, vùng hạ vị và 2 bên hố chậu, hoặc quanh rốn(hình đầu sứa) hoặc có khi là những nối tắt giữa hệ cửa và chủ bên trong. Trong trường hợp báng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới sẽ có thêm tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ chủ phối hợp.

- Lách lớn: lúc đầu mềm, về sau xơ hóa trở nên chắc hoặc cứng, phát hiện bằng dấu chạm đá.

- Cổ trướng: thể tự do. Nguyên nhân chính là do tăng áp tĩnh mạch cửa, ngoài ra còn do các yếu tố khác như giãm áp lực keo, giãm sức bền thành mạch, yếu tố giữ muối và nước.

- Trĩ: thường là trĩ nội do tăng áp lực tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, biểu hiện bằng đi cầu ra máu tươi.

VII. CẬN LÂM SÀNG

1.Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

1.1.Đo áp lực tĩnh mạch cửa

 Bình thường: 10-15cm nước, tăng khi>25cm nước; áp lực tĩnh mạch lách tăng, thời gian lách cửa kéo dài.

1.2. Đường kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách.

Bình thường 8-11mm, khi có tăng áp cửa thì đường kính lớn hơn 13mm, đường kính tĩnh mạch lách > 11mm (đo bằng siêu âm)

1.3. Nội soi ổ bụng Giản tĩnh mạch phúc mạc, mạc treo, tĩnh mạch rốn, hoặc soi thực quản dạ dày thấy có trướng tĩnh mạch thực quản, dạ dày.

2. Hội chứng suy gan

2.1. Protid máu Giảm, nhất là albumin, gama- globulin tăng, A/G đảo ngược

2.2 Tỷ prothrombin Giảm, đây là 1 yếu tố tiên lượng nặng.

2.3. Cholesterol máu: Giảm, nhất là loại ester hóa.

2.4. Các xét nghiệm chức năng gan đặc hiệu: Nghiệm pháp Galactose niệu+, thanh thải caffein (+).

2.5. Rối loạn điện giải:Natri máu tăng hoặc giảm, kaki máu giảm, natri niệu giảm (natri niệu < 25 mEq/ 24 giờ.

2.6. NH3 máu tăng

3. Hội chứng viêm

3.1. Fibrinogen máu: tăng >4g/l.

 3.2. LDH>250đv, CRP>20mg/l, VS: tăng.(khi có xơ tiến triển)

4. Hội chứng hủy tế bào gan

 Biểu hiện khi có viêm trong xơ gan tiến triển với tăng ALAT, ASAT.

5. Hội chứng thiếu máu: Đẳng sắc, hoặc giảm 3 dòng tế bào máu khi có cường lách.

6. Các xét ngiệm ghi hình

-Siêu âm gan: gan nhỏ, bờ không đều, hình răng cưa, dạng nốt, tĩnh mạch cửa tĩnh mạch lách giãn, tái lập tĩnh mạch rốn, thuyên tắc tĩnh cửa.

-Chụp cắt lớp tỷ trọng: cho hình ảnh tương tự

7. Sinh thiết gan

 Là xét nghiệm quyết định trong chẩn đoán xơ gan, góp phần chẩn đoán nguyên nhân và phân loại xơ gan.

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Dựa vào các yếu tố sau

-Tiền sử có bệnh gan mãn tính

-Lâm sàng Dựa vào 2 hội chứng tăng áp cửa và hội chứng suy gan.

-Cận lâm sàng: Các xét nghiệm máu, siêu âm, sinh thiết gan.

IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1.     Suy dưỡng

Có tiền sử, bệnh sử bị mất protein như cắt đoạn ruột, suy kiệt kéo dài, thiếu ăn trầm trọng. Xét ngiệm có giãm protein máu nhưng chức năng gan bình thường, siêu âm, sinh thiết gan bình thường.

2. Thận hư: Phù tiến triển nhanh, có protein niệu> 70mg/kg hay > 3, 5gr/24 giờ, điện di protein máu có tăng ß globulin là chủ yếu, siêu âm và sinh thiết gan bình thường

3. Lao màng bụng: Dựa vào tiền sử, bệnh sử có dấu nhiễm lao, báng tự do hoặc khu trú, đau, báng dịch tiết chủ yếu limpho, tìm BK trong dịch báng.

4. U ác tính ổ bụng: Báng dịch tiết, có tế bào lạ, chẩn đoán bằng chụp cắt lớp tỷ trọng, sinh thiết khối u hay chọc hút kim nhỏ.

5. Ung thư gan: Có thể trên 1 gan lành hoặc trên 1 gan xơ. Gan lớn nhanh, cứng, báng có thể là dịch máu, Alpha - FP (+), DCP(+), siêu âm, CT, sinh thiết.

X.TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG

1 Tiến triển: Âm ỉ, kéo dài qua nhiều năm, từ giai đoạn còn bù với rất ít triệu chứng, chẩn đoán bằng sinh thiết gan, đến giai đoạn mất bù với triệu chứng lâm sàng rõ, cận lâm sàng điển hình. Giai đoạn này có nhiều biến chứng.

2 Biến chứng: Nhiều và phức tạp vào giai đoạn cuối

2.1. Nhiễm trùng Ruột, báng, tĩnh mạch cửa, phổi, thận.

2.1.1. Nhiễm trùng báng

Khởi phát có thể gặp sau viêm ruột, với biểu hiện báng tăng nhanh hơn, đau bụng tự nhiên, sốt. Khám bụng đau khi ấn, chọc dò màng bụng dịch báng có tăng tế bào > 500/mm3 và trên 50% là bạch cầu trung tính, phản ứng rivalta có thể (+), cấy có thể có vi trùng gây bệnh.

2.1.2. Huyết khối tĩnh mạch cửa do nhiễm trùng: Lâm sàng có báng tăng nhanh, đau bụng tự nhiên, sốt, đại tiện ra máu. Chẩn đoán bằng siêu âm cho hình ảnh huyết khối trong tĩnh mạch cửa.

2.2.Bệnh lý dạ dày tá tràng Loét dạ dày tá tràng, bệnh dạ dày tăng áp cửa.

2.2.1.Loét dạ dày tá tràng: Hay gặp ổ loét ở hành tá tràng hơn loét dạ dày. Đặc điểm loét thường rất ít triệu chứng, khó liền sẹo, dễ tái phát nên có nhiều biến chứng như thủng, chảy máu.

2.2.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa: Niêm mạc dạ dày đỏ rực, nhưng thực sự không phải viêm. Dần dần, niêm mạc có hình khảm và có thể kèm theo trướng tĩnh mạch dạ dày. Tổn thương này hay xảy ra ở bệnh nhân được điều trị thắt tĩnh mạch trướng thực quản.

2.3. Chảy máu Da, niêm mạc, nội tạng, chảy máu từ tỉnh mạch trướng thực quản, từ trỉ trong tăng áp cửa.

2.3.1. Chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản: Do áp lực tĩnh mạch cửa quá cao. Bệnh khởi phát đột ngột với nôn máu nhưng không có triệu chứng báo trước. Tình trạng chảy máu có khi rất nặng với biểu hiện choáng do mất máu, đe doạ tính mạng. Nội soi thực quản có trướng tĩnh mạch độ 3 có chảy máu. Ngoài ra có thể chảy máu ở các vị trí trướng tĩnh mạch khác như trĩ, trướng tĩnh mạch dạ dày vùng phình vị, trướng tĩnh mạch ở ruột non (hiếm).

2.3.2.Chảy máu do giảm yếu tố đông máu: Chảy máu não, chảy máu dưới da.

2.4. Hôn mê gan Là tiến trình của giai đoạn cuối xơ gan. Thường có các yếu tố làm dễ như nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải, sau phẫu thuật nối tắt tĩnh mạch chủ còn gọi là bệnh não gan.

2.5 Hội chứng gan thận: Là biến chứng nặng, tử vong cao. Đây là suy thận cấp rất nặng, phát khởi trên 1 gan suy, báng quá nặng, dùng lợi tiểu bừa bãi hoặc thuốc độc cho thận. Lâm sàng biểu hiện tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu, có dấu hiệu suy thận, có protein niệu, hồng cầu niệu, natri máu giảm < 130 mEq/L, độ thẩm thấu nước tiểu cao hơn huyết tương.

2.6. Ung thư gan: Thường gặp sau xơ gan ngoại trừ xơ gan do tim và xơ gan do ứ mật.

2.7. Rối loạn đường máu: Có rối loạn dung nạp glucose nhưng ít khi gây nên bệnh cảnh đái tháo đường thật sự, hoặc đường máu giảm trong suy gan nặng.

2.8.Rối loạn yếu tố đông máu

XI. ĐIỀU TRỊ

1.Điều trị nguyên nhân

Một khi xơ gan đã xảy ra rồi thì vấn đề điều trị nguyên nhân thật qúa khó. Loại bỏ nguyên nhân tác hại như rượu, độc chất thì với chế độ ăn thích hợp, nghĩ ngơi, cung cấp đủ dinh dưỡng có thể hồi phục nếu quá trình xơ đang ở giai đoạn sớm..

1.1. Điều trị triệu chứng

1.1.1.Chế độ ăn uống nghỉ ngơi

Chế độ hạn chế muối rất quan trọng. Ăn nhạt 0, 5g muối/ng, ít mỡ < 50g/ng, protide khoảng < 2g/kg/ng. Năng lượng khoảng 1500 - 2000 calo/ng, nước uống < 1l/ng dựa vào bilan nước.(có thể 100g thịt/ng hoặc thay bằng 2 quả trứng, không quá 0, 25l sữa/ng, bánh mì không muối với bơ và mayonaise, trái cây, salad, nước sốt cà chua, không dùng sữa chocolate, kẹo bạc hà) nên dùng đạm thực vật, hạn chế hoạt động thể lực.

1.1.2. Điều trị cổ trướng

 Khó khăn hơn so vơi cổ trướng do các nguyên nhân khác.Ăn nhạt và nghỉ ngơi nếu không giảm báng và Na+niệu< 25mmol/ngthì cần xử dụng lợi tiểu.

- Lợi tiểu:Thường bắt đầu với kháng Aldosterone như spironolactone 100-200mg/ng hoặc Amiloride 10mg- 15mg/ng hoặc Triamterene. Sau 4 ngày nếu đáp ứng kém thì thêm Furosemide 80mg/ng hoặc thiazide 50mg- 100mg/ng, nếu không đáp ứng cần xem lại chế độ ăn, huyết áp, áp lực keo.

Theo dỏi: cân nặng, lượng nước tiểu hằng ngày, xét nghiệm điện giải đồ máu 2 lần /1tuần khi còn đang nằm viện giúp theo dỏi quá trình điều trị.Tối đa giảm không quá 2kg/ng và tiểu tối đa 3 lít/ng khi có phù ngoại biên và khi hết phù thì giảm liều lợi tiểu để điều trị duy trì tuỳ đáp ứng bệnh, kèm tiết thực hạn chế muối

- Chọc tháo báng:Chỉ định khi cổ trướng căng; phù to; Child B; Protrombin>40%; Bilirubin máu < 10mg/dl; Tiểu cầu> 40.000/mm3; creatinin máu<3mg/dl;Natri niệu>10mmol/24h. Chọc tháo tuần 1 lần, mỗi lần lấy 1 đến 5 lít và phải truyền trả lại mỗi 6g albumin lạt/1ldịch (có thể dùng Dextran hoặc polygeline).

- Dẫn lưu kín: Dẫn lưu màng bụng vào tĩnh mạch cổ qua 1 ống teflon.

Nếu các phương pháp trên không làm giãm báng thì đặt shunt phúc mạc tĩnh mạch(peritoneovenous shunts) hoặc đặt TIPS và cuối cùng là ghép gan

1.2.Điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa

- Nối thông cửa chủ: làm giảm báng nhanh nhưng có nguy cơ gây bệnh não gan, và hiệu quả không cải thiện mấy.

- Thuốc chẹn giao cảm: (Propanolol, Nadolol) có tác dụng làm giảm áp lực cửa thông qua ảnh hưởng giãn mạch trên sàng mạch tạng, làm giảm kích thước tĩnh mạch trướng và hệ thống tĩnh mạch cửa, kết hợp với giảm cung lượng tim. Thuốc đươc dùng với liều sao cho mạch còn so với mạch ban đầu khi nghĩ ngơi với điều kiện không có chống chỉ định.Có thể phối hợp với Isosorbide mononitrate(Imdur)

Tuy nhiên, tăng áp cửa trong xơ gan là không hồi phục cho nên phương pháp điều trị được chọn lựa là ghép gan.

1.3. Điều trị suy gan

Không có điều trị đặc hiệu.

- Các thuốc chuyển hóa mỡ: Cholin, Methionin, Inositol không làm hồi phục đươc chức năng gan

- Các vitamin B, C, A, D, K, acide folic, folate, kẽm

- Testosteron: không dùng vì làm vú lớn hơn, tỷ lệ tử vong tăng hơn.

1.4. Thuốc chống xơ

- Corticoides: Chỉ dùng trong viêm gan mạn tự miễn.

- Các chất ức chế prolyl hydroxylase như HOE 077 còn trong thử nghiệm

- Colchicin: làm ngăn quá trình xơ gan rượu, dùng 1mg/ng, 5 ngày 1 tuần trong nhiều tháng cũng chưa thuyết phục mạnh mẽ

2. Điều trị biếnchứng

2.1. Điều trị chảy máu tĩnh mạch trướng thực quản

Đây là một điều trị cấp cứu nhằm duy trì thể tích tuần hoàn, tuy nhiên khi bù dịch quá nhiều có thể làm tăng áp lực cửa hơn, hậu quả là chảy máu nhiều hơn và vì vậy nên cẩn thận.

- Truyền máu tươi hoặc huyết tương tươi và theo dõi bằng áp lực tĩnh mạch trung ương, lượng nước tiểu, tình trạng tinh thần kinh. Khoảng 50% trường hợp có thể tự ngưng nhưng nguy cơ chảy máu lại còn cao.

- Thuốc co mạch: (dùng giai đoạn cấp): Vasopressine hoặc Somatostatin. Truyền Vasopressin(Pitressin) 20 đv/100ml dextrose 5% IV trong 10ph áp lực của sẽ giãm sau 45- 60 phút, hoặc 0, 4đv/ml trong 2 giờ gây co mạch tạng làm giảm máu trong hệ cửa, hiệu quả 80% và có hơn ½ không chảy máu tiếp. Tác dụng phụ: thiếu máu cơ tim, thiếu máu ống tiêu hóa, suy thận cấp, hạ natri máu. Để làm giảm bớt biến chứng này có thể dùng phối hợp nitroglycerin iv 40mg/ph. Glycerin(Terlipressin) có tác dụng dài hơn Vasopressin, truyền 1mg/mỗi 4 giờ trong 24 giờ

Somatostatin hoặc Octreotide làm co mạch tạng trực tiếp, kiểm soát chảy máu tốt và ít tác dụng phụ hơn Vasopressin, liều đầu tiên 250 (g sau đó truyền 25-50 mðg/h..

- Cầm máu bằng sonde Blakemore hoặc sonde Minnesota. Nguy cơ sặc vào phổi và vỡ thực quản do loét, thủng.

- Chích xơ: điều trị chảy máu cấp và chích lập lại duy trì cho đến khi xẹp tĩnh mạch. Thuỗc thường dùng là polidocanol. Biến chứng: loét niêm mạc có thể gây chảy máu hoặc hẹp thực quản, thủng.

- Thắt tĩnh mạch trướng qua nội soi thì kiểm soát chảy máu tốt hơn và giảm được biến chứng cũng như chảy máu tái phát.

- Phẫu thuật cấp cứu: Đặt TIPS.

- Thiết đoạn thực quản cấp cứu bằng súng kẹp qua đường mở thông dạ dày mặt trước. Thời gian làm thủ thuật ngắn ít biến chứng, tử vong thấp

- Cimetidine hoặc Ranitidine: để dự phòng loét dạdày cấp do stress.

- Kháng sinh dự phòng nguy cơ cao nhiễm khuẩn dạ dày ruột: dùng Norfloxacin.

- Tháo phân:loại bỏ máu khỏi ruột, dùng lactulose.

- Điều trị dự phòng chảy máu taí phát: Phối hợp Nadolol và Isosorbide mononitrate với chích xơ định kỳ hoặc với thắt tĩnh mạch trướng (band ligation)

2.2.Điều trị bệnh dạ dày do tăng áp cửa

Xác định bằng nội soi. Có chỉ định dùng thuốc chẹn ß giao cảm, trong khi kháng H2 tỏ ra ít hiệu quả.

2.3.Điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (SBP)

Kháng sinh được chon lựa là Cefotaxime 6g/24h x 5-7ngày. Chỉ cần dùng bằng đường tĩnh mạch sau 48 giờ đã thấy giảm bạch cầu trong dịch báng. Sau đó điều trị dự phòng với Norfloxacin 400mg/ng, hoặc Ciprofloxacin 750mg/tuần, hoặc Bactrim cho 5 ngày/tuần, tối thiểu là 6 tháng, có hiệu quả phòng tái phát.

2.4. Điều trị hội chứng gan thận

Hạn chế dịch, muối, protein, kali, không dùng thuốc độc cho gan, điều trị nhiễm khuẩn nếu có, không dùng Manitol.Lợi tiểu liều cao và thận nhân tạo cũng không cải thiện. Các thuốc co mạch như metaraminol, angiotensin II, ornipressin ít có hiệu quả trên thận. Chất ức chế nitric oxide còn trong thử nghiệm. TIPS thực hiện cho Child C ít hiệu quả mà nên đặt vấn đề ghép gan.

XII. PHÒNG BỆNH

Tránh nghiện rượu, phòng viêm gan siêu vi bằng tiêm chủng bắt buộc cho những người có nguy cơ cao và vận động toàn dân tiêm phòng vacxin viêm gan B 3 mũi cách nhau 1 tháng sau 1 năm nhắc lại, vận động truyền máu tự thân và an toàn truyền máu, thận trọng khi dùng các thuốc độc cho gan; phòng và điều trị suy dinh dưỡng, viêm đường mật mạn tính.

XIII. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng lâu dài là xấu, 5% sống sau 5 năm, phụ thuộc biến chứng. Tiên lượng xấu khi có vàng da kéo dài, xuất huyết, hôn mê gan, teo gan vàng cấp, nhiễm khuẩn, Child C của phân loại Child- Pugh.

Bảng 1: Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child - Pugh

Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child - Pugh là:

 Child A: Điểm 5 hay 6. Child B: điểm từ 7-9. Child C điểm từ 10-15.