Post date: 09:34:39 08-08-2014
Mục tiêu
1. Trình bày được cực hình thái lâm sàng của chấn thương sọ não kín.
2. Phân tích các triệu chứng để chẩn đoán được màu tụ nội sọ thể điển hình.
3. Trình bày được các phương pháp điều trị chấn thương sọ não kín.
1. Đại cương
Chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp. Đã được nghiên cứu từ lâu. Hypocrate (460 - 377 TCN) đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ do chấn thương. Năm 1773 Petit lần đầu lên đã chia CTSN thành 3 thể cơ bản: Chấn động não, đụng dập não và đè ép não. Cho đến nay có nhiều cách phân loại mới, song về cơ bản vẫn phải dựa theo phân loại của Petit. Ngày nay CTSN không ngừng gia tăng, nguyên nhân chính do tại nạn giao thông.
Tai nạn giao thông mang tính toàn cầu. Theo hiệp hội chữ thập đỏ và lưỡi liềm đỏ quốc tế, năm 1998 có ít nhất 500.000 người chết và 15.000 bị thương do tai nạn giao thông. Trong 6 tháng đầu năm 1998: Việt Nam có 11.488 vụ tai nạn giao thông tăng 10,68% so với 6 tháng đầu năm 1997.
Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt - Đức trong mười năm từ năm 1975 - 1996 đã có 3394 trường hợp vào viện điều trị trong đó có 261 trường hợp phải mổ.
Tại bệnh viên Chợ Rẫy, số lượng bệnh nhân bị tai nạn giao thông ngày càng lăng cao trong đó chủ yếu bị chấn thương sọ não: 1995 có 23.737 trường hợp bị tai nạn giao thông với 21.700 trường hợp bị chấn thương sọ não, 1996 có 24.537 trường hợp tai nạn giao thông với 22.261 phương hợp bị chấn thương sọ não. 1997 có 14.209 trưởng hợp bị tai nạn giao thông vận 12.568 trường hợp bị chấn thương sọ não. 1998 có 14.530 trường hợp chấn thương sọ não được điều trị tại viện trong đó tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ 62,9 %, chủ yếu gặp ở nam giới.
Tại bênh viện Đồng Nai từ năm 1994-1996, phẫu thuật 55 trường hợp vết thương sọ não chiếm tuệ 15,5% trong tổng số phẫu thuật về sọ não.
Nguy cơ chính của chấn thương sọ não kín là khô máu tụ gây chèn ép não. Nguy cơ chính của vết thương sọ não là nhiễm khuẩn não, màng não thường để lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội. Vấn đề đặt ra khi đứng trước một trường hợp CTSN là có phải mổ hay không? chỉ định phẫu thuật trong trường hợp nào.
2. Hình thái lâm sàng.
2.1. Chấn động não
Được xem là thể nhẹ nhất của CTSNK, là hình thái CTSNK phổ biến nhất. Dựa vào những tiêu chuẩn sau đây:
* Rối loạn ý thức từ trạng thái choáng váng đến bán hôn mê, hôn mê. Kéo dài từ vài giây đến vài phút sau đó tỉnh dần.
* Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn. Nôn xảy ra khi thay đổi tư thế bệnh nhân. đặc biệt thường gặp ở trẻ em.
* Quên ngược chiều: Người bệnh quên các sự kiện trực tiếp xảy ra trước lúc bị tai nạn, dấu hiệu này thường mất đi sau vài giờ. Có trường hợp kéo dài vài ngày sau chấn thương.
* Các thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều, Mạch có thể nhanh do kích thích đau.
* Nhiệt độ thường không thay đổi. Riêng với trẻ em thường sốt cao do rối loạn trung tâm điều hòa thăn nhiệt.
* Phản xạ giác mạc, cơ vòng ml (+).
* Áp lực dịch não tủy ở giới hạn bình thường.
Các biểu hiện trên mất đi sau điều trị một đến hai tuần. Không để lại di chứng gì.
2.2. Dập năo
Dập não về giải phẫu bệnh lý được coi là vùng não bị bầm dập, chảy máu. Vùng bầm dập có thể ở nông ngay bề mặt vỏ não, có thể ở sâu xuống chất trắng của não và có thể dập thân não. Dập thân não là tình trạng nặng, tử vong cao. Lâm sàng biểu hiện
2.2.1. Rối loạn ý thức: Mất ý thức xảy ra sau chấn thương kéo dài từ 5 đến 10 phút, thậm trí vài ngày. Trường hợp nặng như dập não lớn, dập thân não... Bệnh nhân thường hôn mê ngay sau chấn thương, hôn mê kéo dài dẫn đến tử vong. Tùy theo mức độ dập não mà thời gian phục hồi ý thức khác nhau, có thể từ 5 đến 10 ngày sau chấn thương hoặc 2 đến 3 tuần sau chấn thương.
2.2.2. Rối loạn tâm thần: Gặp trong một số trường hợp biểu hiện kích thích tâm thần: Kêu la, vật vã, giãy dụa, đứng dậy hoặc ngồi dậy khỏi giường.
Trong dập não trạng thái kích thích tâm thần xu hướng giảm dần do phù não giảm, bệnh nhân tỉnh táo dần, tiếp xúc được.
2.2.3. Các rối loạn thần kinh thực vật:
Trong trường hợp nặng: Rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tim mạch. Bệnh nhân có thể ngừng thở ngay sau chấn thương hoặc rối loạn hô hấp về cả tần số và biên độ, rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne - stocker. Thở nhanh tần số 25 đến 30 lần trên trên 1 phút, trường hợp nặng bao giờ trung tâm hô hấp cũng ngừng hoạt động trước.
+ Rối loạn tim mạch: Mạch nhanh, yếu huyết áp thấp đôi khi tăng do phù não. Trong dập não mức độ nhẹ và trung bình: Hô hấp và tim mạch không nghiêm trọng và có xu hướng tốt dần lên.
2.2.4. Các biểu hiện của thần kinh khu trú
- Thường xuất hiện ngay sau chấn thương.
- Giãn đồng từ cùng bên với ổ dập não. Liệt nửa ngư đối bên văn ổ dập não.
- Liệt VII trung ương hoặc ngoại biên.
- Rối loạn ngón ngữ
- Soi đáy mắt: thấy ứ phù gai thị.
2.2.5. Hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Do não bị dập, tăng tính thẩm thấu thành mạch, làm cho phù não có xu hướng tăng lên.
- Đau đầu dữ dội, nôn, buồn nôn, ứ phù gai thị.
2.3. Vỡ xương sọ
2.3.1. Vỡ xương ở vòm sọ
- Nhiều khi không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.
- Đặc biệt đường vỡ ở vùng chăm, thái dương đỉnh dễ gây tụ máu ngoài màng cứng.
- Chụp sọ qui ước thấy đường sáng bất thường.
2.3.2. Lún xương sọ
- Nếu lún nhiều sẽ gây chèn ép não.
- Khám: Qua vết thương thấy xương sọ bị vỡ, lún hoặc khám vùng đầu thấy 1 vùng xương sọ mất sự liên tục.
- Chụp sọ qui ước thấy xương sọ lún vỡ
2.3.3. Vỡ nền sọ
- Vỡ tầng trước: Có máu và dịch não tùy chảy qua mũi. Có dấu hiệu đeo kính râm (bầm tím quanh hai mắt).
- Vỡ tầng giữa: Chảy máu và dịch não tủy qua tai. Đặc biệt bệnh nhân nôn ra máu nhiều do máu chảy từ nền sọ, bệnh nhân nuốt, sau đó có phản xạ nôn.
- Đa số thường phối hợp với tổn thương trong sọ như máu tụ, xuất huyết dưới nhện.
Có những cơn kích thích la hét.
2.4. Máu tụ nội sọ
2.4.1. Máu tụ ngoài màng cứng: Là khối máu tụ giữa xương sọ và màng cứng chiếm từ 0,6 - 0,8%. Thể ích khối máu tụ trung bình từ 70 - 120 ml.
* Nguồn chảy máu:
+ Do tổn thương động mạch màng não giữa, động mạch này có nhiều nhánh dính sát vào mặt trong xương sọ khi xương sọ vỡ hoặc lún, màng cứng bong ra gây tổn thương động mạch và tạo thành khó máu tụ.
+ Do tổn thương lớp xương xốp của xương sọ.
+ Do tổn thương các xoang tĩnh mạch.
* Chẩn đoán: Trường hợp điển hình dựa vào:
+ Có khoảng tỉnh điển hình: Sau khi bị thương vào đầu bệnh nhân ngã ngay ra và mất chi giác. Sau từ 5 - 10 phút tỉnh dần và có thể nói chuyện bình thường, đi về nhà được. Sau 2 - 3 giờ thậm trí là một ngày nạn nhân kêu nhức đầu, nôn hoặc buồn nôn có kinh động kinh rồi mê dần đi. Lúc đầu còn trả lời chậm về sau gọi hỏi không trả lời.
+ Dấu hiệu định khu:
Giãn đồng tử cùng bên về máu tụ, đồng tử ở bẽn có máu tụ giãn rộng hơn so và bên còn lại, lúc đầu cỏn có thể phản xạ với ánh sáng, nhưng về sau do khối máu tụ càng tăng về thể tích, đồng tử sẽ giãn to hơn và lúc đó không còn phản xạ với ánh sáng.
Hội chứng bó tháp: Liệt nửa người đối bên về bên máu tụ. Có thể thấy các dấu hiệu bó tháp điển hình như tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinsky (+).
Tổn thương dây VII trung ương
* Tóm lại: Để chuẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng, Jacobson đã đưa ra 3 triệu chứng:
- Khoảng tỉnh
- Giãn đồng từ cùng bên bị chấn thương
- Liệt nửa người đối bên với bên bị chấn thương
- Rối loạn thần kinh thực vật.
- Mạch chậm dần 52 - 60 lần/1phút.
- Huyết áp tăng 150/90mmHg, có khi 250/150mmHg.
Ngoài giá trị chắn đoán còn có giá từ tiên lượng
2.4.2. Máu tụ dưới màng cứng:
Là khối máu tụ nằm giữa màng cứng và bề mặt của não. Gặp nhiều hơn máu tụ ngoài màng cứng.
Theo nghiên cứu của L.B lixtemlan chiếm khoảng 43,2% trong các loại máu tụ.
* Nguồn chảy máu:
- Do tổn thương tĩnh mạch của vỏ não.
- Tổn thương các tĩnh mạch từ vỏ não đổ vào xoang các tĩnh mạch.
* Hình thái lâm sàng:
+ Cấp ánh: Biểu hiện một khu vực ngã bị dập nặng.
- Nạn nhân mê sâu và rất nhanh sau chấn thương mạnh, khoảng tỉnh rất ngắn nhiều khi khó xác định.
- Dấu hiệu định khu: Liệt nửa người đối bên và giãn đồng tử cùng bên với bên máu tụ.
- Có những cơn co cứng mất não.
- Rối loạn nhịp thở: Tăng tiết đờm rãi, khò khè đờm rãi ở cổ.
- Sốt tăng dần.
Đây là hình thái lâm sàng thường gặp, tỷ lệ tử vong 80%
+ Bán cấp:
- Xuất hiện sau chấn thương từ 2 - 3 tuần. Thường là chấn thương nhẹ vào đầu, nhiều bệnh nhân không để ý đến. Sau xuất hiện đau đầu, hoặc buồn nôn.
- Trầm cảm, chậm chạp, hay quên.
- Yếu nửa người.
- Mắt nhìn mờ. Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị.
+ Mạn tính:
- Xuất hiện sau chấn thương trên 1 tháng.
- Thường đến viện vì hội chứng tăng áp nội sọ: đau đầu, nôn, buồn nôn, mắt nhìn mờ, song thị. Do vậy dễ nhầm với một số bệnh lí về tâm thần kinh đặc biệt ở bệnh nhân.không rõ tiền sử chấn thương.
- Thay đổi tính tình, tư duy kém, trầm cảm.
- Soi đáy mắt thấy có phù nề gai thị.
- Tiền sử chấn thương: Có khi không phát hiện được.
Loại này tiên lượng tốt
2.4.3. Máu tụ trong não: Là khối máu tụ nằm trong chất trắng của não
- Khó chẩn đoán bằng lâm sàng
- Chụp động mạch não có bơm thuốc cản quang, có giá trị chẩn đoán xác định.
3. Các phương pháp cận lâm sàng
3.1. Chụm sọ quy ước
Chụp tư thế thẳng, nghiêng hoặc tiếp tuyến vợ vùng tổn thương.
- Cho biết vị trí đường vỡ xương. Mức độ lún vỡ xương sọ
- Một số công trình nghiên cứu cho thấy rằng 65-70% trường hợp máu tụ ngoài màng cứng có đường vỡ xương sọ.
3.2. Chụp động mạch não (Angk)graphie): Năm 1927 do Moniz áp dụng, bằng cách bơm thuốc cản quang vào động mạch cảnh gốc bên cần chụp (bên giãn đồng tử).
- Khi có máu tụ thấy hình ảnh động mạch não được bị đẩy lệch sang bên đối diện. Trước đây hay áp dụng trong cấp cứu. Hiện nay ít được sử dụng.
3.3. Chụp não đó bơm khí. (Pneumo Encephalogia Phie PEG). Chọc qua đốt sống lưng ở tư thế bệnh nhân nằm. Bơm 30 – 40 ml ôxy, nâng bàn dốc 20 - 250 để chụp film.
- Thấy hình ảnh não thất bị đẩy lệch:
- Không thấy khí ở khoảng dưới nhện ở vị trí khối máu tụ.
3.4. Chụp cắt lớp: (C.T.Scanner). Đày là một phương pháp rất có giá trị chẩn đoán trong chấn thương sọ não kín. Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán máu tụ nội sọ lại Vệt Nam, chụp cắt lớp vi tính lần đầu tiên được sử dụng năm 1991, tại bệnh viện Hữu Nghị (Hà Nội). Hiện nay đã được trang bị cho nhiều bệnh viện trấn toàn quốc.
Cho biết chính xác vị trí khối máu tụ, kích thước, khô lượng, tỷ trọng.
+ Độ di lệch đường giữa
+ Các ổ dập não, máu tụ trong não
+ Dị vật trong não
- Máu tụ ngoài màng cứng biểu hiện khối tăng đậm độ, nằm ngoài trực có hình thấu kinh hai mặt lồi.
- Máu tụ dưới màng cứng biểu hiện khối tăng đậm độ, nằm ngoài trục có hình thấu kính hai mặt lồi. Có độ đậm không đều.
- Máu tụ trong não: Hình ảnh tăng đậm độ trên là vùng giảm độ biểu hiện của phù não hoặc phần rìa của cục máu đông đang thoái hóa. Cho biết chính xác vị trí khối máu tụ, kích thước, khối lượng, tỷ trọng.
Hình 5. Hình ảnh khối máu tụ ngoài màng cứng vùng trán và đỉnh
trên Phim chụp CT Scanner
4. Điều trị chấn thương sọ não kín.
4.1. Điều trị hồi sức nội khoa
4.1.1. Chỉ định:
+ Chấn động não, phù não, dập não, lún sọ di lệch ít, lún sọ ở trẻ em, vỡ nền sọ
+ Những trường hợp hôn mê sâu Glasgow < 5 điểm
+ Điều trị hồi sức sau mổ sọ não
4.1.2. Điều trị cụ thể: Cần làm những công việc sau:
* Cần theo dõi:
+ Toàn trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, chất thải tiết...
+ Tri giác: Điểm Glasgow
+ Dấu hiệu thần kinh thực vật
+ Dấu hiệu định khu
15 đến 30 phút một lần trong 6 giờ. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, thời gian theo dõi thưa hơn, nếu tri giác giảm dần, mạch chậm, huyết áp tăng dần phải nghĩ đến chèn ép não do khối máu tụ.
* Chống rối loạn hô hấp. Rất quan trọng trong chống phù não.
- Cho thở ôxy, hút đờm dãi.
- Nếu hút đờm dãi không có kết quả phải mở khí quản cấp cứu hoặc cho thở máy.
* Chống phù não:
Trước đây thường dùng:
- Dung dịch Glucose 20%, 30%: 500ml/24 giờ
- Dung dịch mê 30%
- Dung dịch Magiesulfat 15%: 20 - 40ml/24 giờ
- Lợi tiểu: Lasix, Furosemit
Hiện nay: Tốt nhất là dung dịch Manitol 20% 1g/1kg/24h truyền tốc độ nhanh chia nhiều giai đoạn.
Khi truyền kéo dài dễ gây teo não, rối loạn điện giải do vây phải thử điện giải đồ. Một số tác giả cho rằng Manitol là hòn đá tảng trong điều trị chấn thương sọ não.
* Thuốc tác dụng đông miên:
Dùng đối với bệnh nhân kích thích, vật vã, dẫy giụa nhiều.
Để bệnh nhân nằm yên tĩnh cũng là biện pháp chống phù não.
Dùng an thần, ức chế thần kinh: Diazepam, phenobacbital.
* Hoặc dùng hỗn hợp M của Laborit:
- Lacgactin 0,05g x 2 ml
- Phenecgan 0,05 g x 2 ml
- Dolosan 0,1g x 2 ml.
Tiêm bắp mỗi lần 2 ml. Có thể pha văn huyết thanh ngọt 10% truyền tĩnh mạch.
* Thuốc chống rối loạn chuyển hóa, thân nhiệt...
- Dùng thuốc hạ nhiệt khi nhiệt độ trên 380 kết hợp văn chườm lạnh. Efferalgan codein, Algostropin, dung dịch Cocktaillytique.
- Đối văn trường hợp hôn mê kéo dài thường có tình trạng toan máu. Dùng dung dịch kiềm Natribicacbonat 14 ‰ Truyền tĩnh mạch.
* Đối với bệnh nhân hôn mê:
- Cần đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân. cho ăn qua sonde dạ dày 1,5 đến 2 lít/24h. Đảm bảo dinh dưỡng và vệ sinh. Xoa bóp trở mình chống loét.
- Nếu có điều kiện cho nằm đệm hơi, đệm nước.
- Đặt sonde bàng quang và lưu sonde.
* Điều hoà tuần hoàn não, tăng khả năng tư duy:
- Pyracetam, Lucidril, Duxil, Lilonton, Nootropin
- Cebrex, Cerebrolysin, Phol.
* Dùng kháng sinh chống bội nhiễm nhất là những trường hợp có đường vỡ xương, vỡ nền sọ vì dễ bị viêm màng não.
* Thuốc cầm máu:
- Transamin 250mg x 2-4 ống/24 giờ
- Adona
4.1. Điều trị ngoại khoa
4.1.1. Chỉ định
- Máu tụ nội sọ.
- Lún xương sọ quá 1/2 chiều dầy của bản xương.
- Vỡ nền sọ: Máu và dịch não tủy chảy liên tục sau 24 giờ không cấm.
4.1.2. Phương pháp phẫu thuật
* Đối với trường hợp lún sọ.
- Đối với trẻ < 2 tuổi: Nâng xương lún qua da.
- Trẻ lớn, người lớn lấy bỏ xương vỡ lún. Khâu treo màng cứng vào cân Galéa.
- Đối với trường hợp máu tụ nội sọ: Có hai phương pháp phẫu thuật:
- Khoan sọ sau đó gặm rộng (Mở rộng lỗ khoan sọ).
- Mở sọ bản lề (mở Volet hộp sọ): sau khi lấy bỏ máu tụ, Cầm máu. Nắp sọ được đặt vào vị trí cũ. Trong trường hợp phù não nhiều, nắp sọ được cấy ở dưới da bụng hoặc gửi ngân hàng mô bảo quản. Sau 3 - 6 tháng, phẫu thuật tạo hình hộp sọ.
* Tùy loại màu tụ mà kỹ thuật mổ khác nhau:
+ Máu tụ ngoài màng cứng hoặc dư màng cứng cấp tính: Mở sọ bản lề. Khoan sọ từ 4 đến 5 lỗ.
+ Máu tụ dưới màng cứng: Khoan sọ một hoặc hai lỗ. Rạch màng cứng dẫn lưu máu tụ Kỹ thuật: Quan trọng nhất là cầm máu:
- Cầm máu xương sọ
- Cầm máu màng cứng
- Cầm máu não.
Có thể dùng sáp ong, huyết thanh ấm, dao điện, Spongens... với nguyên tắc chung cầm máu, dẫn lưu, lấy bỏ khối máu tụ. Giải tỏa sự chèn ép não.
4.1.3. Điều trị sau mổ
- Chống phù não: Dùng dung dịch manitol 20%.
- Chống viêm màng não: Kháng sinh liều cao.
- Đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên.
- Theo dõi sát để phát hiện máu tụ thứ phát hay viêm màng não kịp thời.