Post date: 03:06:24 09-08-2014
Mục tiêu
1. Giải thích được đặc điểm sinh lý - bệnh lý thời kỳ sơ sinh.
2. Mô tả những đặc điểm giải phẫu sinh lý tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, máu, chuyển hóa, nội tiết ở trẻ sơ sinh.
3. Phân lọai được các nhóm trẻ sơ sinh.
Thời kỳ sơ sinh là thời kỳ bắt đầu cuộc sống bên ngoài từ lúc sinh ra đến 4 tuần tuổi.
Về mặt dịch tễ phần lớn các trẻ sơ sinh sống là đủ tháng (hơn 80%), tỉ lệ đẻ non chiếm 8 - 15% trong tổng số trẻ sinh sống (ở các nước phát triển tỉ lệ thấp 5 - 7%).
1. Đặc điểm sinh lý - bệnh lý thời kỳ sơ sinh
1.1. Đặc điểm sinh lý
- Đặc điểm sinh lý chủ yếu là sự thích nghi với môi trường bên ngoài. Có một sự khác biệt rất lớn giữa môi trường tử cung và môi trường bên ngoài khi ra đời, trẻ sơ sinh muốn tồn tại bằng mọi hoạt động của chính cơ thể thì cần phải có một sự thích nghi tốt về hô hấp (phổi bắt đầu hoạt động để tự cung cấp oxy), tuần hoàn (vòng tuần hoàn khép kín thay thế vòng tuần hoàn nhau - thai), máu (thay HbF của bào thai thành HbA1, giảm số lượng hồng cầu), cũng như các bộ phận khác như tiêu hoá, thận, thần kinh... đều có những biến đổi thích nghi.
- Chức năng của các bộ phận và hệ thống đều chưa hoàn thiện, nhưng nó biến đổi rất nhanh, đặc biệt trong tuần đầu cuộc sống.
1.2. Đặc điểm bệnh lý
- Đặc điểm bệnh lý tùy thuộc tác nhân ảnh hưởng vào từng thời kỳ
+ Trước đẻ: Nhiễm trùng bào thai, dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyển hoá, đẻ non...
+ Trong đẻ: Ngạt, sang chấn, nhiễm trùng sớm...
+ Sau đẻ: Nhiễm trùng mắc phải toàn thân hoặc tại chỗ...
- Về mặt thời gian được chia ra
+ Sơ sinh sớm là ở tuần đầu sau đẻ: Bệnh thường liên quan đến mẹ và cuộc đẻ, bệnh do thiếu trưởng thành các hệ thống hoặc do dị tật.
+ Sơ sinh muộn là ở 3 tuần sau: Bệnh thường do nuôi dưỡng, chăm sóc kém và môi trường gây ra.
2. Đặc điểm giải phẫu sinh lý các cơ quan
2.1. Hô hấp
- Nhịp thở nhanh 60 - 80 lần/phút ở 1 - 2 giờ đầu sau đẻ, rồi ổn định 40 - 50 lần/phút; có thể có dưới 2 cơn ngưng thở < 10 giây, nhất là ở trẻ đẻ non thấy thở kiểu Cheyne-Stock.
- Mỗi lần thở thể tích 30 ml (đủ tháng), 15ml (đẻ non); áp lực hít vào là 20 - 25 cmH2O.
- Phổi trẻ đẻ non dễ bị xẹp hoặc sung huyết, xuất huyết.
Việc theo dõi nhịp thở giúp tiên lượng chức năng hô hấp. Trẻ sơ sinh dễ bị rối loạn về hô hấp bởi bất kỳ biến cố nào.
2.2. Tim mạch
- Ống thông động mạch và lỗ Botal được đóng kín sau vài ngày, muộn hơn vài tuần ở trẻ đẻ non; nhưng có thể mở lại khi có rối loạn tăng PaCO2, giảm PaO2, giảm pH máu.
- Tim to, tỷ lệ tim ngực 50 - 60 %. Nhịp tim nhanh 140 - 160 lần/phút. Huyết áp tối đa 50 - 60 mmHg. Thể tích máu 80 - 85 ml/kg.
- Thành mạch rất dễ vỡ gây xuất huyết nhất là phổi, não, gan (liên quan với giảm oxy máu). Ngược lại khi PaO2 > 150 mmHg và quá 24 giờ thì mạch máu bị co lại, hạn chế nuôi dưỡng tế bào hoặc trẻ đẻ quá non khi thở oxy > 40% kéo dài có thể mù do xơ teo võng mạc.
2.3. Tiêu hoá
- Chức năng tiêu hóa còn kém vì men tiêu hóa còn rất ít. Nhu động của ống tiêu hóa yếu.
- Dạ dày nhỏ, dễ dãn to và đầy hơi ở trẻ đẻ non nên dễ bị nôn trớ vì vậy cần cho ăn từng ít một và nhiều lần trong ngày. Gan thùy phải to hơn trái ở trẻ đủ tháng và ngược lại ở đẻ non.
- Chức năng chuyển hóa của gan chưa hòan chỉnh; các men chuyển hóa chưa đầy đủ, nhất là men glucuronyl transferase rất ít, nhất là đẻ non và càng ít nếu bị thiếu oxy, hạ đường máu. Còn thiếu men carbonic anhydrase nên dễ toan máu.
2.4. Thận
- Chức năng lọc kém, thận giữ lại hầu hết các điện giải nên: 1 - 3 ngày đầu sau đẻ K+ cao trong máu, Na+cũng tăng gây giữ nước và tăng cân giả tạo khi dùng bicarbonate natri hoặc đổi sang sữa bò, giữ H+ dễ gây toan máu. Và giữ kể cả các chất độc vì thế không nên dùng kháng sinh độc, liều cao.
- Sau 3 ngày thận sơ sinh không giữ nước, thải rất dễ dàng: 50 % nước của cơ thể (còn 40% qua phổi, da và 10 % theo phân).
- Lượng nước tiểu ngày đầu 20 ml, ngày thứ 4 gấp 3 lần, ngày thứ 5 gấp 5 lần.
2.5. Thần kinh
- Não sơ sinh rất ít nếp nhăn. Trung tâm dưới vỏ và tủy hoạt động mạnh, xuất hiện các phản xạ nguyên thủy.
- Độ thẩm thấu của mạch máu não cao do thiếu men carboxylic esterase vì vậy trẻ dễ bị xuất huyết não. Độ thẩm thấu của đám rối cụt cũng cao nên albumin dễ lọt vào dịch não tủy (100 - 150 mg/dL).
- Số lượng tế bào trong 1 mm3 não giảm dần nhưng thể tích tế bào to ra. Vì vậy nếu não bị tổn thương sớm ở thời kỳ sơ sinh thì rất nhiều tế bào bị ảnh hưởng và bị di chứng thần kinh nếu có cũng rất nặng.
2.6. Máu
- Tổ chức sản xuất tế bào máu cho bào thai và trẻ 10 ngày đầu là gan, lách, thận.
- Hồng cầu có HbF nên đời sống ngắn chỉ 30 ngày vì vậy có hiện tượng huyết tán gây vàng da sinh lý. Tỷ lệ hồng cầu non ra máu ngọai vi tăng đến 2 - 3% trong vài tuần đầu. Lượng hồng cầu trưởng thành giảm gây thiếu máu sinh lý vào tháng thứ 1 ở trẻ đẻ non và tháng 2 - 3 ở trẻ đủ tháng.
- Các yếu tố đông máu còn kém về chức năng, ở trẻ đẻ non còn thiếu cả về số lượng.
2.7. Chuyển hoá
2.7.1. Nước
- Tỷ lệ nước của trẻ đẻ non (83%) cao hơn trẻ đủ tháng (77%), nước ở gian bào nhiều hơn nên dễ phù cứng bì. Nước ngoài tế bào tỉ lệ cao nên triệu chứng mất nước xuất hiện rất sớm và phục hồi cũng rất nhanh.
- Khả năng tiêu thụ nước 10 - 15% trọng lượng cơ thể, nên chú ý cung cấp đủ nước.
- Hiện tượng sụt cân sinh lý xảy ra trong 10 ngày đầu sau đẻ (sụt < 10% cân nặng) là do: mất nước qua da và hô hấp là chủ yếu, bài tiết nước tiểu và phân su, nôn ra những chất hít phải lúc đẻ.
2.7.2. Chất khoáng
- Canxi và phospho: mẹ cung cấp vào 2 tháng cuối của thai kỳ nên trẻ đẻ non dễ bị thiếu. Nhu cầu về canxi: 300 - 600 mg/ngày; phospho: 200 - 400 mg/ngày.
- Sắt: cũng được mẹ cung cấp vào 2 tháng cuối thai kỳ. Dự trữ sắt trẻ đủ tháng là 262 mg % bảo đảm cho trẻ không bị thiếu sắt trong 3 tháng đầu; trẻ đẻ non là 106 mg% nên rất dễ bị thiếu máu nhược sắc từ tháng thứ 2.
- Natri và kali: nhu cầu rất thấp 3 mEq /kg/ngày ở trẻ đủ tháng, 1 - 2 mEq/kg/ngày ở trẻ đẻ non.
2.7.3. Vitamin
Khi mẹ thiếu ăn cần được cung cấp đủ vitamin C, D, E, B1, đặc biệt nhất là vitamin K1 cho trẻ sau sinh.
2.7.4. Gluxit
Khả năng dự trữ glycogen ở gan chỉ có sau 35 tuần tuổi thai và dựa vào chuyển hóa các chất protit nên cần cho trẻ ăn sớm để tránh hạ đường máu.
2.7.5. Protit
Trong 5 ngày đầu chuyển hóa protit chưa có vì thiếu men. Nhu cầu 3g/kg/ngày (ở trẻ đủ tháng), 2- 3 g/kg/ngày (ở trẻ đẻ non).
2.7.6. Lipit
Ruột hấp thụ dễ nhất là lipit thực vật, lipit sữa mẹ.
2.8. Nội tiết
2.8.1. Tuyến yên
Hoạt động ngay và rất mạnh để giúp thích nghi với môi trường bên ngoài.
2.8.2. Tuyến giáp
Tăng tiết thyroxin để huy động chất béo tăng cung cấp năng lượng.
2.8.3. Tuyến phó giáp
Hoạt động chưa hoàn chỉnh. Trẻ đẻ non dễ bị suy vì thiếu canxi máu.
2.8.4. Tuyến tụy
Tăng tiết insulin trong những ngày đầu sau đẻ nên dễ bị hạ đường máu.
2.8.5. Tuyến thượng thận
Kích thước tương đối to, hoạt động sớm cả phần tuỷ và vỏ; ở trẻ đẻ non dễ bị xuất huyết. Glucocorticoid tăng tổng hợp protit nên trẻ đẻ non tăng cân nhanh.
2.8.6. Sinh dục
Dù trẻ nam hay nữ đều có nội tiết nữ do mẹ truyền sang, do đó có thể có biểu hiện sưng tuyến vú trong 10 - 12 ngày đầu. Trẻ sơ sinh nữ còn có thể có kinh nguyệt.
2.9. Điều hòa thân nhiệt
- Trẻ ra đời rất dễ bị mất nhiệt mà khả năng tạo nhiệt lại kém nên điều hoà thân nhiệt dễ rối loạn. Hoặc trẻ dễ bị sốt cao, mất nước nếu môi trường khô và nhiệt độ cao.
- Trẻ đẻ non càng dễ bị mất nhiệt hơn vì thần kinh chưa hoàn chỉnh, da mỏng.
- Để tránh trẻ bị lạnh (tránh tiêu hao năng lượng) cần có nhiệt độ môi trường thích hợp ở trẻ đẻ non 31 – 350C, ở trẻ đủ tháng 28 – 300C và độ ẩm thích hợp là 60 - 70%, độ ẩm càng cao cho trẻ càng non.
2.10. Miễn dịch
Trẻ sơ sinh có sức đề kháng kém vì hệ thống bảo vệ cơ thể chưa hòan chỉnh
- Da mỏng, độ toan thấp, ít tác dụng diệt trùng.
- Hệ thống miễn dịch tế bào chỉ hoạt động sau sinh; tính thực bào của bạch cầu rất kém, đặc biệt ở trẻ đẻ non. Bổ thể không qua nhau nên chưa có.
- Hệ thống miễn dịch huyết thanh thiếu cả về chất và số lượng, đặc biệt là trẻ đẻ non. Trẻ chỉ sử dụng chủ yếu globulin IgG (chống vi trùng Gr (+)) của cả mẹ truyền qua nhau, còn IgM (chống vi trùng Gr (-)) lại rất hiếm chỉ do trẻ sản xuất.
3. Những tiêu chuẩn để đánh giá trẻ đủ tháng và trẻ thiếu tháng
3.1. Đánh giá trẻ đủ tháng và trẻ thiếu tháng
Dựa vào
- Lần kinh nguyệt cuối cùng: ngày sinh dự đoán với ngày +7, tháng -3.
- Tiêu chuẩn hình thể bên ngoài: có các chỉ số nhân trắc và gồm một số đặc điểm hình thái.
- Tiêu chuẩn về thần kinh: được đánh giá dựa trên biểu hiện của trương lực cơ (thụ động, chủ động) và các phản xạ nguyên thuỷ tuỷ sống.
3.2. Những nhóm trẻ sơ sinh khác
Sơ sinh già tháng
- Tuổi thai ≥ 42 tuần
- Cân nặng > 2750 g
- Kích thước đạt kích thước trẻ đủ tháng
- Clifford chia 3 mức độ:
+ Nhẹ: Da khô, nhăn nheo. Móng nhuộm vàng.
+ Nặng: Da, móng, rốn nhuộm vàng.
+ Nặng nhất: Da, móng nhuộm vàng. Rốn nhuộm xanh.
Sơ sinh nhẹ cân
- Nhỏ cân so với tuổi thai
- Da khô, nhăn nheo, có thể bong da, người gầy.
- Có 3 hình thái:
+ Kích thước tương xứng với tuổi thai. Người dài, đầu to.
+ Ảnh hưởng cả kích thước. Người nhỏ, gầy nhiều, da tái.
+ Vừa đẻ non vừa thiếu dinh dưỡng.
Sơ sinh quá to
Lớn cân so với tuổi thai :
+ > 4000g ở trẻ đủ tháng.
+ >3000g ở trẻ 34 tuần.
+ >2000g ở trẻ 30 tuần.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Quang Anh (2001), “Đặc điểm trẻ sơ sinh đủ tháng và cách chăm sóc” - “Đặc điểm trẻ sơ sinh thiếu tháng” - “Trẻ sơ sinh già tháng”, Bài giảng Nhi khoa - Trường Đại học Y khoa Hà Nội, I, tr. 122 - 140.
2. Huỳnh Thị Duy Hương (1997), “Đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh” - “Khám và phân loại trẻ sơ sinh”, Bài giảng Nhi khoa - Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 1, tr. 193 - 238.
3. Barbara J. Stoll, Robert M. Kliegman (2000), “The Newborn Infant” & “The High-Risk Infant”, Textbook of pediatrics - Nelson's 16th edition, p. 451 - 460 & p. 474 - 486.
4. DeWayne M. Purley, John P. Cloherty (1998), “Identifying the High-Risk Newborn and Evaluating Gestinational Age, Prematurity, Postmaturity, Large-for-Gestinational-Age, and Small-for-Gestinational-Age Infant”, Manual of neonatal care - 4th edition, p. 37 - 52.