Post date: 10:16:53 08-08-2014
Mục tiêu
1. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và X.quang của vỡ xương chậu điển hình.
2. Liệt kê được các biến chứng bàng quang, niệu đạo, mạch máu do vỡ xương chậu.
3. Trình bày được nguyên tắc và các bước sơ cứu, vận chuyển bệnh nhân vỡ xương chậu.
4. Trình bày được các nguyên tắc điều trị vỡ xương chậu, các tổn thương phối hợp, biến chứng, di chứng vỡ xương chậu và các biện pháp dự phỏng tai nạn Nội dung
Nội dung
1. Nhắc lại giải phẫu
Cấu tạo của khung chậu bao gồm: 2 bên xương chậu mỗi bên được tạo bộ 3 xương:
2. Phân loại: Thường chia theo vị trí giải phẫu:
* Gẫy thành chậu: Chỉ gẫy một ngành chậu (ngồi mu, chậu mu) hay nứt, mẻ 1 phần cánh chậu... Tiên lượng thường tốt, thường không có sốc xảy ra.
* Gẫy khung chậu: Tức là khung kín bị bục ra, có thể là cung trước hoặc cung sau.
- Cung trước: Giới hạn bởi vòng trước được tính từ ổ khớp háng ra phía trước (khớp mu). Gẫy cung trước tức là gẫy cả 2 ngành cùng một lúc thì sẽ làm bục khung kín của khung chậu và làm méo khung chậu.
- Cung sau: từ ổ khớp háng, xương cánh chậu ra phía sau là khớp cùng chậu. Tổn thương cung sau đơn thuần thường ít gặp. Chủ yếu là kết hợp vốn gẫy cung trước gọi là kiểu gẫy Malgaigne.
* Gẫy ổ khớp háng: Còn gọi là trật khớp háng kiểu trung tâm. Do ngã nghiêng - chấn thương trực tiếp vào mấu chuyển lớn đẩy chỏm xương đùi vào trong ổ khớp.
3. Dịch tễ học
Vỡ xương chậu chiếm 1 - 3% tổng số các loại gẫy xương. Hiện nay càng ngày càng nhiều hơn do sự phát triển của các phương tiện giao thông. Hậu quả của gẫy khung chậu thường gặp đó là tình trạng sốc nặng, có thể tử vong hoặc có thể gặp nhiều những tổn thương phối hợp do gẫy khung chậu.
4. Triệu chứng của vỡ xương chậu
4.1. Triệu chứng toàn thân
- 80% vỡ xương chậu có sốc nặng. Biểu hiện tình trạng sốc do mất máu là cơ bản. Biểu hiện điển hình: Da xanh, nhợt nhạt, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi trán...
- Nguồn máu mất đi từ:
+ Máu chảy ra từ xương xốp là chủ yếu.
+ Từ đám rối tĩnh mạch ở mặt trong xương chậu.
+ Nặng nề hơn nữa là từ động mạch hay tĩnh mạch hạ vị. Trong trường hợp này máu chảy ra với một khối lượng lớn, bệnh nhân có thể chết sau 1 - 2 giờ, ít khi kịp đến bệnh viện hoặc đến 1 lúc thì chết.
4.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau chói vùng chậu hông, đau tăng khi thay đổi tư thế.
- Giảm hoặc mất vận động 2 chi dưới hoặc chỉ một bên. Không nhấc, nâng chân lên được.
- Nếu cô biến chứng tiết niệu thì sẽ có một số biểu hiện đặc biệt. Ví dụ: Đái ra máu, bí đái...
4.3. Triệu chứng thực thể.
a) Nhìn:
+ Dấu hiệu tụ máu dưới da từ vùng gẫy lan tỏa ra xung quanh. Khối máu tụ có thể lan tới sau lưng, ngực hoặc xuống hai đùi, cẳng chân. Có trường hợp máu tụ dưới da rộng, dầy làm bong rồi hoại lử da. Trong trường hợp ngã ngồi, gãy ngành chậu mu và ngồi mu thì thấy khối máu tụ hình cánh bướm ở tầng sinh môn, mặt trong 2 đùi.
+ Sưng nề ở tại vùng gẫy.
+ Khung chậu méo, lệch trong trường hợp nặng.
+ Có thể thấy chi 1 bên ngắn.
b) Sờ nắn:
- Trường hợp điển hình: khung chậu biến dạng rõ, máu tụ lan tỏa, đang có nguy cơ sốc hay đang sốc nặng thì không nên khám bằng sờ nắn. Nếu có làm thì rất thận trọng, nhẹ nhàng, bệnh nhân đã được tiêm thuốc giảm đau.
- Trường hợp không điển hình thì có thể khám thấy:
* Ấn tại chỗ: Bệnh nhân đau chói
* Nghiệm pháp banh khung chậu: (Larrey) dương tính (bệnh nhân kêu đau tại chỗ gẫy).
* Nghiệm pháp ép khung chậu (Verneuil) dương tính (bệnh nhân đau tăng lên tại chỗ gẫy).
* Có thể khám phát hiện biến chứng của gẫy khung chậu bằng cách:
- Đặt thông đái, xác định tổn thương niệu đạo hay bàng quang.
- Thăm trực tràng, sờ thấy đầu gẫy hoặc khám có máu chảy ra ở hậu môn.
- Thăm âm đạo: sờ thấy đầu gẫy hoặc khám thấy có máu chảy ra từ âm đạo.
- Khám bụng có dấu hiệu của viêm phúc mạc, có thể:
+ Viêm phúc mạc giả: do khối máu tụ dưới phúc mạc, kích thích vào phúc mạc.
+ Viêm phúc mạc do vỡ bàng quang vào ổ bụng.
- Có thể thấy viêm tấy nước tiểu ở tầng sinh môn nếu đến muộn do đứt, dập niệu đạo... Thường thấy vào ngày thứ 2, 3 trở đi.
4.4. Triệu chứng cận lâm sàng
a) Xét nghiệm: Hồng cầu, huyết sắc tố giảm, Hématỏcít giảm.
b) Chụp XQ: Tư thế thẳng có thể thấy:
- Gẫy 1 hoặc 2 ngành: Chậu mu hay ngồi mu. Gẫy rạn, vỡ canh chậu, vỡ ổ khớp háng,trật khớp mu.
- Gẫy (Malgaigne): Tức là gẫy 2 ngành kèm theo trật khớp cùng chậu. Gẫy Malgaigne có thể là: gẫy Malgaigne thẳng hoặc gẫy Malgaigne chéo. Tức là gẫy 2 ngành chậu mu và ngồi mu cùng bên (thẳng) vợ trật khớp cùng chậu, hoặc đối bên (chéo). Có thể phát hiện gẫy ổ khớp háng.
Chú ý:
- Không chụp tư thế nghiêng
- Cần đánh giá vòng chậu. xem có méo khung chậu không?
5. Biến chứng của gãy xương chậu
5.1. Sốc mất máu
Là biến chứng thường gặp có thể là hậu quả của mất máu do nguồn chảy ra từ xương chậu, đám rối tĩnh mạch. Nặng nề hơn nữa là do đầu gãy làm tổn thương động mạch hoặc tĩnh mạch hạ vị. Trong trường hợp này khối lượng máu mất nhiều, nhanh và tỉ lệ tử vong rất cao.
Thường khó kịp đến bệnh viện hoặc có đến kịp thì cong tử vong.
5.2. Biến chứng tiết niệu
Là biến chứng thường gặp. Là hậu quả của gẫy xương chậu, nhất là gẫy vỡ các ngành chậu mu, toạc ngồi lưu.
a) Tổn thương niệu đạo: Chủ yếu gặp ở nam giới.
Niệu đạo có thể bị dập hoặc đứt: Là hậu quả của hiện tượng kéo căng đột ngột, mạnh của cân đáy chậu giữa dính bám chặt vào vật xốp, vật hang của dương vật. Thường là tổn thương niệu đạo sau. Biểu hiện lâm sàng cạnh là:
- Bệnh nhân bí đái trong dập niệu đạo.
- Có máu rỉ ra chia lỗ sáo dương vật hoặc vuốt đương vật thấy có máu rỉ ra.
- Có thể khi thông đái, không đặt được ống thông vào bàng quang, mà chỉ thấy có máu lẫn nước tiểu.
- Điều trị: Mổ cấp cứu xử trí tổn thương trước, khi ổn định xử trí xương ở giai đoạn sau.
b) Tổn thương bàng quang: Thủng, rách, vỡ bàng quang
* Vỡ bàng quang vào trong ổ bụng:
- Thường do ngành chậu mu gẫy di lệch chọc thủng, rách bàng quang và phúc mạc thành bàng quang, nhất là khi bàng quang đầy nước tiểu.
- Biểu hiện lâm sàng là hội chứng viêm phúc mạc điển hình: bụng chướng, gõ đục 2 hố chậu, có cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, chọc dò ổ bụng có máu lẫn nước tiểu.
- Vấn đề xử trí: Mổ cấp cứu, lau ổ bụng khâu lỗ thủng rách, dẫn lưu.
- Xử trí xương gẫy ở giai đoạn sau.
+ Vỡ bàng quang vào tiểu khung. Nước tiểu tràn ra xung quanh gây nên dấu hiệu "Viêm tấy nước tiểu" ở tầng sinh môn. Thường thấy rõ ở ngày thứ 2, 3 trở đi. Xử trí tổn thương bàng quang trước, xử trí xương sau.
5.3. Hậu quả của máu tụ
a) Máu tụ dưới da: Có thể lan tràn rộng. Nhiều khi đọng lại thành lớp dầy, làm bóc tách da khỏi nền và dẫn đến hoại tử da.
Vấn đề xử trí: phải chọc hút hoặc rạch từng lỗ kiểu "lỗ mắt sàng" sau đó băng ép.
b) Máu tụ tiểu khung:
Có hội chứng viêm phúc mạc giả: do máu tụ kích thích phục mạc, bệnh nhân đau bụng hạ vị, bụng chướng, nôn, có phản ứng thành bụng, sốt... xử trí chủ yếu là chọc hút máu tụ.
Máu tụ tiểu khung có thể gây chèn ép bàng quang niệu đạo gây bí đái, bí ỉa...
5.4. Thủng trực tràng ở thành trước
Thường do gẫy ngành ngồi di lệch chọc thủng trực tràng.
- Biểu hiện lâm sàng: Sau chấn thương có máu chảy ra ở hậu môn. Thăm trực tràng thấy có máu, lỗ thủng, có thể sờ thấy đầu gẫy.
- Xử trí: Chủ yếu nằm bất động, đặt ống thông hậu môn (ống to) cố định.
5.5. Thủng âm đạo
Thường ở thành trước, có thể ở thành sau. Sau chấn thương máu chảy ra ở âm hộ, thăm âm đạo thấy lỗ thủng hoặc sờ thấy đầu gẫy.
- Xử trí. Khâu lỗ thủng.
5.6. Tổn thương phối hợp với gẫy khung chậu
Có thể gặp là:
+ Tổn thương tạng trong ổ bụng (có thể là tạng đặc hay tạng rỗng)
+ Chấn thương sọ não kín
+ Chấn thương ngực
+ Gẫy chi, cột sống...
+ Tổn thương dây thần kinh hông to.
5.7. Biến chứng muộn
a) Khung chậu lệch, méo: Làm cho lệch, vẹo cột sống, gây đau, vận động khó. Đặc biệt là ở nữ còn trẻ chưa đến hoặc còn đang ở lứa tuổi sinh đẻ thì sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai, quá trình chuyển dạ đẻ...
b) Ngắn chi: Đi thọt, nhất là gẫy kiểu Malgaigne.
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc
- Phải cấp cứu phòng chống sốc ngay: đặc biệt là bất động và bú lại khối lượng máu mất.
- Xử trí các biến chứng (các tổn thương do gẫy khung chậu) trước, khi ổn định mới tính đến việc xử trí xương.
6.2. Phòng chống sốc
- Dùng các loại thuốc giảm đau thích hợp
- Truyền máu: Cần phải truyền từ 1 - 2 lít máu và theo dõi. Đa số là máu tự ngừng chảy sau 24 giờ vi đều là những mạch máu nhỏ.
Nếu không ổn định: (mạch, huyết áp,...) phải nghĩ đến tổn thương động mạch hay tĩnh mạch hạ vị: Cần mổ ngay để khâu, vá, hay ghép, nối mạch. Nếu tổn thương động mạch chậu trong thì thắt buộc không sợ biến chứng gì.
Nếu là động mạch chậu ngoài: Dễ có nguy cơ hoại tử chi dưới.
- Bất động:
Bệnh nhân nằm ngửa trên mặt phẳng cứng, không cho nằm nghiêng, có thể dùng một đai cố định 2 bên cánh chậu vào thành giường.
6.3. Điều trị gẫy xương chậu
6.3.1. Nếu gẫy ít hoặc không di lệch
a) Thường là:
- Gẫy thành chậu, xương cánh chậu
- Gẫy 1 ngành: chậu mu hoặc ngồi mu...
b) Xử trí:
Nằm bất động tại giường phẳng cứng trong thời gian 10 - 15 ngày.
Sau đó tập vận động.
6.3.2. Nếu gẫy có di lệch
a) Gẫy kiểu Malgaigne:
Là loại gẫy phức tạp và nặng nề nhất.
* Gẫy Malgaigne là:
- Gẫy hai ngành: chậu mu và ngồi mu kèm theo trật khớp cùng chậu.
Có thể trật khớp cùng chậu cùng bên (Malgaigne thẳng) thường gặp hơn. Có thể trật khớp cùng chậu đối bên. (Malgaigne chéo).
* Xử trí.
- Gây mê sâu
- Kéo trên bàn chỉnh hình.
- Kiểm tra 2 bên gai chậu cân đối, khung chậu không lệch thì bó bột kiểu Culotte (kiểu quần soóc) háng hơi dạng. Thời gian để bột 4 - 6 tuần.
b) Gẫy vỡ ổ khớp háng:
* Có thể gây tê, kéo liên tục bằng cách:
- 1 đinh xuyên qua mấu chuyổn lớn để lắp hệ thống kéo ra với trọng lượng 6 - 8 kg.
- 1 định xuyên qua 2 lồi cầu xương đùi để lắp hệ thống kéo xuống vị trọng lượng 4 - 5 kg.
Theo dõi qua chụp X.quang sau 1 tuần. Nếu không kết quả, tăng sức kéo thêm 4 - 5 ngày nữa, nếu không được thì phải mổ.
+ Mổ vào ổ khớp: Đặt lại ổ khớp, bó bột chậu lưng chân hoặc bó bột kiểu Cullotte.
+ Hậu quả của loại này là 50% cứng hoặc hư khớp. Nếu đau quá cần thay khớp hoàn toàn (Cả chỏm và ổ khớp).
c) Toác (trật khớp) mu:
- Đối với giới nam hoặc ở phụ nữ đã hết giai đoạn sinh đẻ, già... thì không quan trọng, thường chỉ nằm 1 tuần.
- Đối và phụ nữ, người trẻ, để khỏi ảnh hưởng đến sự phát triển của thai và chuyển dạ đẻ, cần lưu ý: Nếu đến sớm:
+ Có thể bó bột Culotte, bó trên bàn chỉnh hình, bó 2 bên, thời gian 3 - 4 tuần.
+ Tốt nhất là cho nằm võng ngang, thời gian 10 - 15 ngày.
Nếu đến muộn: Phải mổ ép 2 bên xương mu với nhau:
- Dùng chỉ thép buộc (ít làm).
- Dùng đinh "nỉa"
- Dùng nẹp vít...
Kết luận:
Gẫy không chậu là một tổn thương gây nên những hậu quả nặng nề nhất là sốc do mất máu. Việc truyền mâu ngay và một biện pháp rất quan trọng để cứu sống người bệnh.
Việc điều trị có 2 yêu cầu cơ bản:
1. Hồi sức phòng chống sốc và xử trí các tổn thương kèm theo trước.
2. Việc điều trị xương gẫy phải làm nếu có chỉ định nhưng sau khi sốc đã qua hoặc đã ổn định sau khi đã điều trị các biến chứng.
7. Dự phòng
Tuyên truyền, truyền thông đề phòng tai nạn, đặc biệt là tai nạn giao thông.
- Vận chuyển nhanh chóng, dùng thuốc giảm đau.
- Hồi sức phòng chống sốc bằng: Giảm đau, truyền máu, truyền dịch.