Post date: 02:31:45 09-08-2014
1. Kể được các cách lây nhiễm của nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ-thai
2. Mô tả các dạng lâm sàng của nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ - thai.
3. Chẩn đoán được bệnh nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ-thai.
4. Trình bày được các nguyên tắc điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ - thai
5. Kể được các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện và nguyên tắc điều trị
6. Nêu cách chẩn đoán và phòng bệnh uốn ván rốn
1. Dịch tễ học
Các nước phát triển như ở Pháp 1% trẻ sơ sinh bị mắc bệnh nhiễm trùng, 15 % trẻ sơ sinh nhập viện nằm ở phòng hồi sức sơ sinh bị mắc nhiễm trùng. Ở nước ta tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh còn cao hơn. Nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong thời kỳ sơ sinh với tỷ lệ 13 – 15 % ở các nước trên thế giới. Nhiễm trùng sơ sinh thường mắc ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. Theo dõi xác định rõ những yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm những biến đổi lâm sàng, những biến đổi về huyết học có thể phát hiện sớm bệnh nhiễm trùng sơ sinh cho phép xử trí sớm, góp phần đáng kể giảm tỷ lệ tử vong.
2. Đặc điểm hệ thống miễn dịch trẻ sơ sinh
Về phương diện miễn dịch học sức đề kháng trẻ sơ sinh yếu kém là do:
2.1. Miễn dịch thể dịch
- Kháng thể giảm: do đáp ứng kém với kích thích kháng nguyên, không sinh ra kháng thể đặc hiệu.
- Hoạt tính hướng động giảm: do giảm kháng thể trong máu, giảm bổ thể
2.2. Đáp ứng Neutrophil
- Giảm kho dự trữ Neutrophil
- Giảm tăng sinh tế bào gốc tạo neutrophil trong nhiễm trùng
- Chức năng Neutrophil bi thay đổi do tác dụng của các chất hoá học trung gian, thực bào, vi khiẩn bị giết chết
Ngoài ra sức đề kháng trẻ sơ sinh yếu còn do:
- Da trẻ non yếu.
- Ph da kiềm.
- Niêm mạc đường tiêu hóa dễ thấm.
- Số lượng thực bào giảm và ít hiệu quả.
- Dễ bị nhiễm trùng máu trước khi sinh.
- Có thể bị lây nhiễm trong khi sinh.
Nhiễm trùng trong thời kỳ sơ sinh có thể phân làm 2 loại : nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ-thai và nhiễm trùng mắc phải sau sinh ( đặc biệt chú ý loại nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện).
3. Nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ -thai
3.1. Dịch tễ học
- Tần suất: hay gặp 5-7/1000 trẻ sơ sinh sống. Nam nhiều hơn nữ.
- Cách lây nhiễm:
+ Lây nhiễm trước sinh
- Sớm: truyền bằng đường máu qua nhau thai, thường do virus (ví dụ Rubéole - CMV)
- Chậm > 5 tháng:
+Bằng đường máu: vi khuẩn, nhiễm trùng huyết ở phụ nữ mang thai do E.Coli, Listeria.
+Bằng đường tiếp xúc; viêm màng ối( ối vỡ sớm )
+ Lây nhiễm trong khi sinh
- Do nhiễm trùng ối có hoặc không ối vỡ sớm > 6 giờ (thường do Liên cầu khuẩn nhóm B)
- Lây nhiễm trong khi lọt qua đường sinh dục mẹ: thời kỳ xổ thai kéo dài
- Lây nhiễm qua những dụng cụ trong khi can thiệp những thủ thuật sản khoa.
3.2. Nguyên nhân
- Ba vi khuẩn thường gây nhiễm trùng sơ sinh sớm vì tính thường gặp của nó:Liên cầu khuẩn nhóm B, Colibacille, Listéria.
- Những vi khuẩn kỵ khí và ái khí khác cũng có thể gây nhiễm trùng truyền bằng đường mẹ - thai nhưng với tần suất ít gặp hơn như:Haemophilus, Méningococcus, Staphylococcus, Pneumococcus....
3.3. Các dạng lâm sàng
3.3.1. Nhiễm trùng huyết
- Da vàng tái, trụy mạch, hạ thân nhiệt.
- Ban xuất huyết, gan lách to, vàng da.
- Co giật, mất nước, cứng bì.
- Bú kém.
3.3.2. Viêm màng não mủ
- Đơn thuần hoặc kết hợp với dạng nhiễm trùng huyết.
- Chẩn đoán khó vì không có dấu hiệu viêm màng não mủ rõ ràng.
- Co giật, thóp phồng nôn mửa.
- Thường sốt cao hơn là hạ thân nhiệt.
- Rên è è, hôn mê.
3.3.3. Khu trú
- Viêm phổi: là dạng hay gặp nhất trong nhiễm trùng mẹ-thai.
- Nhiễm trùng đường tiểu, Viêm ruột hoại tử.
- Viêm phúc mạc, Viêm xương-tủy xương, Viêm kết mạc mắt.
3.3.4. Tại chỗ
- Nhiễm trùng da-Nhiễm trùng rốn- Nhiễm trùng vú. Iả chảy.
3.4. Chẩn đoán
Dựa vào tập hợp các yếu tố sau:
3.4.1.Tiền sử
Xác định các yếu tố nguy cơ ở mẹ trong khi mang thai đặc biệt quý 3 thai nghén, chuyển dạ, tình trạng lúc sinh, thời gian xổ thai, häì sức lúc sinh.
3.4.2. Lâm sàng
- Hoặc đứa trẻ có triệu chứng lâm sàng của 1 trong 4 dạng lâm sàng đã nêu trên.
- Hoặc nếu đứa trẻ có những triệu chứng nghi ngờ như: thân nhiệt không ổn định, bú kém, nôn mửa, kém vận động.
Phải chú ý những dạng không rõ ràng vì có thể sau một khoảng thời gian im lặng sẽ mất bù nhanh chóng, khó đáp ứng vớI điều trị, gây tử vong.
3.4.3. Cận lâm sàng
- Vi khuẩn học: cấy máu , cấy nước tiểu, cấy dịch não tủy, cấy mẫu bánh nhau.
Kháng nguyên hòa tan vi khuẩn : có thể tìm được Liên cầu khuẩn nhóm B, Colibacille mang kháng nguyên K1: được tìm trong máu, dịch não tủy, nước tiểu trong 45 phút, nếu dương tính sẽ có giá trị như trong trường hợp nuôi cấy dương tính. Có thể làm xét nghiệm ở mẹ như soi cấy khí hư âm đạo hoặc nước tiểu hoặc cấy mẫu bánh nhau để tìm vi khuẩn.
- Huyết học:
Để lý giải kết quả xét nghiệm công thức máu đôi khi gặp khó khăn, tuy nhiên phải nhớ những giá trị bình thường của lứa tuổi sơ sinh. CTM có giá trị gợi ý nhiễm trùng sơ sinh sớm nếu như:
+ Số lượng bạch cầu giảm < 5 000/mm3 hoặc > 25 000/mm3; có tế bào tủy trong máu (myelocytes, métamyelocytes) >10% của toàn bộ tỷ bạch cầu hoặc >20% của số lượng bạch cầu trung tính.
+ Giảm tiểu cầu <100 000/mm3
+ Tăng Fibrin >3,8g/l ngày thứ nhất và 4g/l nếu sau ngày thứ nhất.
+ CRP > 20mg/l
Những xét nghiệm khác không đặc hiệu cho chẩn đoán nhưng nói lên tiên lượng bệnh: nhiễm toan chuyển hóa, CIVD, tăng Bilirubine máu sớm.
3.5. Điều trị
- Điều trị nguyên nhân:
+ Dùng kháng sinh khi chưa có kết quả vi khuẩn học sẽ dựa vào 3 vi khuẩn thông thường gây nhiễm trùng sơ sinh sớm (đã được trình bày trong phần bệnh nguyên)
Nên bắt đầu bằng 2 kháng sinh kết hợp (ampicilline + 1 kháng sinh thuộc nhóm aminosides, như Gentamycine, Netromycine...) để tránh vấn đề vi khuẩn kháng thuốc và chọn lọc thuốc. Sau đó nếu lâm sàng có chuyển biến nhiễm trùng nặng sẽ phối hợp thêm một kháng sinh thứ 3 thuộc nhóm Céphalosporines thế hệ thứ 3.
+ Liều lượng và khoảng cách tiêm thuốc đôi khi dùng liều duy nhất tùy thuộc vào sự trưởng thành của chức năng gan và khả năng lọc của cầu thận trong giai đoạn này. Khoảng cách cho thuốc là 24 giờ ( dùng liều duy nhất) giữa tuổi thai 28-31 tuần; 16-18 giờ cho tuổi thai 32-34 tuần; 12 giờ cho tuổi thai 35-42 tuần; 8 giờ sau 8 ngày tuổi. Sau khi có kết quả xét nghiệm âm tính trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng, kháng sinh sẽ ngưng sau 3 ngày điều trị. Nếu không, kháng sinh phải được tiếp tục cho đến 10 ngày điều trị (15 đến 21 ngày trong trường hợp viêm màng não mủ).
Ampicilline có thể dùng liều 50-200mg/kg.
Cephaleuxine thế hệ thứ III ( Claforan, Ceftriaxone...)dùng liều từ 50-200mg/kg.
- Điều trị hỗ trợ: không kém phần quan trọng như thở oxy, nằm lồng ấp, chuyền dịch nuôi dưỡng, truyền dịch phân tử lớn như plasma tươi trong trường hợp có choáng.
- Điều trị dự phòng nhiễm trùng sơ sinh sớm: tầm soát nhiễm trùng bộ phận sinh dục, nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ có thai, hiểu biết về hình ảnh lâm sàng của hội chứng giả cảm cúm trong trường hợp bị nhiễm trùng do Listeria, hoặc soi cấy dịch âm đạo phát hiện nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B. Điều trị chủ yếu bằng kháng sinh Ampicilline tiêm tĩnh mạch ngay khi bắt đầu chuyển dạ, kết hợp với sát khuẩn tại chỗ.
4. Nhiễm trùng sơ sinh mắc phải sau sinh
4.1. Đại cương
Nhiễm trùng mắc phải sau sinh thường xuất hiện sau 72 giờ sau sinh. Lâm sàng của những nhiễm trùng này giống với nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ-thai. Đặc điểm của nhiễm trùng mắc phải là nhiễm trùng khu trú tại chỗ, hoặc điểm khởi phát tại chỗ:
- Viêm màng não do Liên cầu khuẩn nhóm B hoặc Proteus( thường biến chứng viêm rốn )
- Nhiễm trùng đường tiểu thường bộc lộ bệnh lý ở đường tiết niệu.
- Viêm phổi ( tụ cầu, Klebsiella )
- Nhiễm trùng tiêu hóa ( Campylobacter, Yersinia ), viêm ruột hoại tử.
- Nhiễm trùng da( tụ cầu, nấm )
- Viêm xương- tủy xương, đặc biệt viêm khớp háng làm chi không cử động được thường do Tụ cầu.
- Nhiễm trùng mắt (lậu cầu, Clamydia)
Một loại nhiễm trùng sau sinh thường gặp là nhiễm trùng sơ sinh mắc phải ở bệnh viện.
4.2. Nhiễm trùng sơ sinh mắc phải ở bệnh viện
Nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện thường xuất hiện sớm nhất 48 giờ sau sinh, ngược lại những nhiễm trùng đến sau 48 giờ của đời sống không phải đều là do nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện, có thể do nhiễm trùng truyền bằng đường mẹ- thai nhưng xuất hiện chậm. Nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện thường được gây ra do những vi khuẩn sau đây: Staphylococcus, Enterobacteria, Brahamella Catarrhalis
4.2.1. Yếu tố nguy cơ
- Những đơn vị sơ sinh trong giai đoạn quá tải bệnh nhân
- Sơ sinh nhỏ cân, đau nặng
- Đặt catheter trong trong mạch máu dễ bị nhiễm tụ cầu vàng hoặc tụ cầu trắng vì nó tạo ra một chất dính vào chất nhựa tạo thành catheter ( Slime ).
- Nuôi dưỡng bằng dịch chuyền, glucose
- Đặt nội khí quản
- Điều trị kháng sinh phổ rộng sau sinh dễ dẫn đến tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn với nhiều loại kháng sinh cùng một lúc.
- Điều trị kháng sinh sau sinh là một điều kiện gây ra nhiễm nấm. Điều trị giảm sản phổi bằng corticoide cũng dễ gây ra nhiễm trùng mắc phải sau sinh.
4.2.2. Lâm sàng
Khi nào nghi ngờ nhiễm trùng mắc phải sau sinh:
Hiểu biết về những yếu tố nguy cơ là rất quan trọng. Không có những triệu chứng đặt biệt để phân biệt với những nhiễm trùng sơ sinh nói chung. Cần phải chú ý đến những biến đổi trên film phổi trên đứa trẻ sơ sinh đang được đặt nội khí quản, chú ý đến sự thay đổi tính chất của dịch tiết hút ra, nhu cầu oxy và áp lực trên máy thở tăng. Dấu hiệu ngưng thở cần phải được xem xét tùy theo tuổi thai.
Trẻ sơ sinh thường có những dấu hiệu như sau:
- Biến đổi thân nhiệt.
- Nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm.
- Bụng chướng, phân lỏng.
Khi đứa trẻ có một trong những triệu chứng này thường phải làm ngay những xét nghiệm vi khuẩn học ( dịch tiết khí quản, cấy máu trên catheter, cấy máu ngoại biên, cấy phân đôi khi chọc dịch não tủy ), xét nghiệm sinh học như CTM, tiểu cầu và CRP. CRP tăng cao , Vì vậy có giá trị lớn trong chẩn đoán. Bệnh nhân đang được đặt nội khí quản phải soi cấy dịch tiết khí quản hàng tuần. Soi cấy dịch hầu họng, cấy phân sẽ không hữu ích nếu trên lâm sàng không có dấu hiệu gợi ý.
4.2.3. Điều trị
- Kháng sinh:Thật là quan trọng để biết sinh thái học của khoa sơ sinh. Điều này sẽ thay đổi từ khoa này đến khoa khác.Khoa ngoại nhi thường nhiễm Pseudomonas, khoa nội nhi thường gặp staphylococcus epidermidis, nhiễm trùng này được điều trị bằng Vancomycine (liều 50 mg/kg/ngày, thuốc cho bằng đường truyền tĩnh mạch) vì tụ cầu đề kháng cao với Meticilline. Kết hợp Vancomycine với Rifampicine (liều 50 mg/kg/ngày) có tác dụng ngấm qua phổi tốt, hiệu quả trên Staphylococcus epidermidis nhưng lại không hiệu quả trên staphylococcus aureus. Kết hợp với Aminoside làm tăng tính độc trên thận và tai nhưng hiệu quả trên lâm sàng không chắc chắn . Khi có kết quả kháng sinh đồ phải thay thế kháng sinh điều trị cho thích hợp. Thời gian điều trị từ 7 – 10 ngày tùy trường hợp, dựa vào xét nghiệm CRP để theo dõi đáp ứng trên lâm sàng.
- Phương pháp điều trị khác:
Rút Catheter càng sớm càng tốt. Ngưng chuền dịch ưu trương càng sớm càng tốt.Không cần phải cách ly bệnh nhân mắc nhiễm trùng mắc phải ở bệnh
4.2.4. Dự phòng
- Rửa tay là phương thức hữu ích để dự phòng nhiễm trùng mắc phải sau sinh, nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện. Rửa tay, rửa cổ tay, rửa cẳng tay, cởi hết vòng nhẫn để rửa tay trước khi chăm sóc mỗi một đứa trẻ. .
- Phải sử dụng dụng cụ riêng khám cho bệnh nhân như ống nghe. Mang áo choàng vô khuẩn, đội mũ, mang gant đê đặc nội khí quản, catheter, sonde dẫn lưu.
- Kết hợp với khoa vi trùng học để làm xét nghiệm định kỳ tìm hiểu về sinh thái học môi trường trong phòng sơ sinh.
4.3. Uốn ván rốn sơ sinh
4.3.1. Dich tễ học
Hiếm gặp ở các nước phát triển (20-30 trường hợp/ năm ở Mỹ), thường gặp ở các nước chưa phát triển (75 %0)
4.3.2. Tác nhân gây bệnh
Do trực khuẩn Nicolaier còn gọi là Clostridium Tetani hoặc Plectridium Tetani.
Trực khuẩn này dài 2-5 (m, rộng 0,3-0,8 (m, gram âm dễ bị mất màu có thể dễ nhầm gram âm, kỵ khí tuyệt đối. Bào tử trong môi trường kỵ khí, bào tử không gây bệnh, rất đề kháng có thể sống nhiều năm trong lòng đất, có thể bị giết chết bởi áng sáng mặt trời trực tiếp mà có thể phát triển tối đa trong môi trường có nhiệt độ từ 10 đến 40 độ C.
4.3.3. Lâm sàng
- Giai đoạn ủ bệnh: từ 2-20 ngày, trung bình 6-9 ngày.
- Giai đoạn khởi bệnh: khóc nhiều, kích thích, kích động, khó nuốt (cứng hàm) khó ngậm vú, trẻ siết chặc quầng vú hoặc kéo dài núm vú của bình bú. Đầu ngửa ra sau.
- Giai đoạn toàn phát:
+ Những cơn co cứng: trong 24 – 48 giờ chuyển sang giai đoạn toàn phát với các triệu chứng cứng hàm rõ, làm nghiệm pháp đè lưỡi dương tính rõ.Co cứngcơ chi, co cứng cơ bụng.
Trên nền co cứng xuất hiện những cơn rung giật cứng (co thắt và tăng trương lực cơ), những cơn này xuất hiện một cách tự phát hoặc khi kích thích cảm giác hoặc giác quan. Trong cơn rung giật có thể kèm:
+ Co cứng tăng và lan tỏa có thể gây tư thế ưỡn cong người
+ Có thể có rối loạn hô hấp (ngưng thở, xanh tím) do co thắt cơ hô hấp , cơ thanh quản gây khó nuốt.
+ Nôn mửa có thể dẫn đến sặc chất nôn vào đường thở vì tăng áp lực trong ổ bụng
+ Triệu chứng toàn thân: mất nước vì không đánh giá lượng nước xuất nhập, tăng hoặc giảm thân nhiệt, tăng huyết áp (do rối loạn thần kinh thực vật).
vaccin sau đó.
4.3.4. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định:
+ Lâm sàng: dấu hiệu cứnghàm, cơn co cứng liên tục, những cơn rung giật cứng.
+ Mẹ không được tiêm chủng
+ Cắt rốn bằng dụng cụ không vô trùng.
- Thể lâm sàng:
- Thể tối cấp:
+ Thời gian ủ bệnh < 7 ngày
+ Cơn co giật kéo dài hàng giờ
+ Xuất hiện những cơn tím tái, ngưng thở.
- Thể nặng:
+ Thời gian ủ bệnh 7-8 ngày
+ Cơn co giật xảy ra luôn nhưng không kéo dài
+ Ít xảy ra cơn ngưng thở
- Thể trung bình:
+ Thời gian ủ bệnh 9-10 ngày
+ Cơn giật thưa ngắn.
+ Không xảy ra cơn ngưng thở , trẻ vẫn hồng hào
- Thể nhẹ:
+ Thời gian ủ bệnh trên 10 ngày
+ Cơn co cứng rất thưa
+ Bệnh nhân mở mắt, khóc được
4.3.5.Điều trị
- Điều trị nguyên nhân:
+ Huyết thanh kháng độc tố SAT để hạn chế sự lan tràn của độc tố trong tuần hoàn chung 20.000 UI, tiêm bắp nhiều nơi
+ Kháng sinh: PNC 50.000UI-100.000UI/kg/ngày trong 10-14 ngày. Nếu có vi khuẩn kỵ khí ở rốn có thể kết hợp PNC với Métronidazole và 1 kháng sinh có hoạt tính khác lên vi khuẩn sinh mủ
- Điều trị triệu chứng: Gỉam cơn co thắt và co cứng
+ Nằm buồng tối, tránh mọi kích thích về cảm giác và giác quan ánh sáng, tiến động, đụng chạm)
+ Thuốc an thần: Diazepam liều 1 mg/kg/4-6 giờ, xen kẽ Phenobarbital liều 10-15 mg/kg/ngày. Chú ý cân bằng nước, điện giải và dinh dưỡng, lý liệu pháp xoa bóp cơ và hô hấp
4.3.6. Dự phòng
- Chủng ngừa vaccin cho mẹ, thiếu nữ
- Quản lý thai nghén tốt, tránh đẻ rơi đẻ tại nhà
- Chăm sóc rốn và cắt rốn bằng dụng cụ v6 trùng, bài trừ tập quán cắt rốn bằng mảnh chai, lưỡi liềm
- Trong điều kiện cắt rốn không vô trùng, tiêm phàng SAT 1000-1500 UI
- Giáo dục cho bà mẹ về nguyên nhân và cách phòng bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. D.ISAACS,E.R.MOXON. Neonatal infections. Butterworth - Heinemann Ltd. Oxford. 1991, Surveillance in the neonatal unit. Pp191-197.
2. J.V.BENETT, P. S BRANCHMAN, HOSPITAL INFECTIONS, Little brown and Company(Inc). BostonToronto 1986
Antibiotics and nosocomial infection. Pp171-194
3. J.W.St GEME III, M.C.HARRIS. Coagulase - Negative Staphylococcal infection in the neonatal clin.perinatal 1991, Pp281-302
4. J.E BALEY, Neonatal Candidasis: the current Challenge. Clin perinatal 1991. 18,2: 263-280
5. Laugier J, Soins aux nouveau ne avant, pendant, apres la naissance, 2003, Pp 102 - 200