Post date: 11:23:29 10-08-2014
Mục tiêu học tập
1. Trình bày nguyên nhân tràn khí màng phổi
2. Biết cách chẩn đoán xác định.
3. Biết cách chẩn đoán các thể lâm sàng của tràn khí màng phổi
4. Trình bày được về điều trị chung và điều trị triệu chứng tràn khí màng phổi
5. Biết được phương pháp điều trị tràn khí màng phổi.
Nội dung
I.ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA
1.Đại cương
Tràn khí màng phổi tràn khí màng phổi được Laennec mô tả từ năm 1819 và đến 1888 thì Galliard mô tả rõ ràng hơn. 1937 Sattler soi lồng ngực thấy bóng khí phế bị vỡ gây tràn khí màng phổi và sau đó người ta thấy các bóng khí, kén khí phổi vỡ vào màng phổi.
2. Định nghĩa
Tràn khí màng phổi là tình trạng khí lọt vào giữa 2 lá màng phổi làm xẹp phổi, có tràn khí màng phổi hoàn toàn và không hoàn toàn.
Gồm có: Tràn khí màng phổi nguyên phát
Tràn khí màng phổi thứ phát
Tràn khí màng phổi tự phát thường gặp ở người trẻ từ 20-30 tuổi, tỷ lệ nam 4/1 so với nữ. Theo Salmeron.(1995) thì tỷ lệ hàng năm của tràn khí màng phổi là 9/100.000 dân, tái phát >28%.
- Khoảng 20% tràn khí màng phổi là biến chứng của các bệnh nhiễm trùng phổi.
- Khoảng 40% tràn khí màng phổi do lao và (40% không rõ nguyên nhân.
- 25% tràn khí màng phổi tái phát sau 2 năm, 50% tái phát sau 6 năm
- Thường tràn khí màng phổi gặp trong cơn hen nặng
Có nhiều nguyên nhân gây tràn khí màng phổi nguyên phát hay thứ phát.
1. Tràn khí màng phổi nguyên phát
Thường gặp ở người trẻ và nam > nữ = 4 lần thường do:
- Vỡ bóng khí phế
- Viêm phế nang do virus
- Không rõ nguyên nhân
Thường xảy ra ở người có tiền sử hút thuốc lá, gắng sức, ho mạnh, stress...
2. Tràn khí màng phổi thứ phát
- Lao phổi
- Nhiễm khuẩn phế quản - phổi (20%)
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhất là khí phế thủng.
- Trong cơn hen phế quản
- Ung thư phế quản thâm nhập hay di căn màng phổi.
- Bệnh phổi kẻ, xơ phổi, bụi phổi Silic, Sarcoidosis
- Các bệnh phổi khác
3. Tràn khí màng phổi do chấn thương, thủ thuật thăm dò
- Chấn thương thủng lồng ngực, gãy xương sườn làm thủng phổi
- Thủ thuật chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt nội khí quản, chấm cứu.
- Chọc tỉnh mạch dưới đòn
- Dẫn lưu màng phổi
4. Vô căn
IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Bình thường áp lực trong khoang màng phổi là âm (-3 đến - 5 cm H20) khi không khí lọt vào màng phổi thì sẽ làm nhu mô phổi co lại, lồng ngực dãn ra nên dung tích sống, dung tích toàn phần và dung tích cặn giảm...
- Mức độ rối loạn chức năng hô hấp do tràn khí màng phổi phụ thuộc vào mức độ tràn khí (xẹp phổi) và chức năng của phổi trước khi bị tràn khí - Có thể có tràn máu màng phổi sau tràn khí do thương tổn dây chằng giữa 2 màng phổi.
- Thông thường thì không khí lọt vào màng phổi khi thở vào và thoát ra khi thở ra, nếu thở ra mà khí không thoát ra được là tràn khí có van do đó gây nên khó thở tăng dần và đưa đến suy hô hấp trầm trọng, đẩy lệch trung thất.
- Tràn khí màng phổi có thể gây nên do vết thương xuyên thành ngực hay qua lá tạng do thủng, vỡ phế nang, vỡ bóng khí, vỡ áp xe phổi...
- Nếu lỗ dò của màng phổi được bít lại thì tràn khí sẽ tiêu dần.
- Nếu tràn khí màng phổi xảy ra trên 1 dày dính màng phổi thì sẽ gây tràn khí màng phổi không hoàn toàn.
1. Thể tràn khí màng phổi tự phát hoàn toàn
Thường gặp ở người trẻ (20-30tuổi) với triệu chứng đầu tiên là cơn đau ngực đột ngột dữ dội như dao đâm, làm bệnh nhân không dám thở sâu, ho dữ dội và ho làm đau tăng lên. Có thể có choáng nếu tràn khí màng phổi nhanh và nhiều, mạch nhanh, nhẹ, huyết áp hạ, tay chân lạnh, vã mồ hôi nhịp thở nhanh- nông, tinh thần hốt hoảng lo âu... sau đó triệu chứng giảm dần sau vài giờ, vài ngày.
Khám phổi nhìn thấy lồng ngực bên tổn thương dãn lớn, các khoảng liên sườn rộng, gõ vang như trống, rung thanh giảm và nghe âm phế vào mất toàn bộ, có thể nghe được âm thổi vò hay tiếng vang kim khí. Gõ vang, rung thanh giảm và âm phế bào mất gọi là tam chứng Galliard. Giai đoạn sau có thể có gỏ đục ở đáy phổi do tràn máu hay tràn dịch sau tràn khí.
Nếu tràn khí màng phổi nhẹ có thể triệu chứng cơ năng không rõ, gõ vang ở đính phổi và biểu hiện suy hô hấp không rõ ràng.
2. Xét nghiệm cận lâm sàng
2.1.X quang phổi chuẩn thẳng, nghiêng
Cho thấy bên tràn khí màng phổi lồng ngực giản to, thấy tăng sáng hơn bình thường, toàn bộ nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn phổi tạo thành mõm cụt, trung thất bị đẩy về phía đối diện, cơ hoành bị đẩy thấp xuống. Có thể thấy góc sườn hoành tu do tràn máu hay tràn dịch phối hợp hay mức dịch nằm ngang (nhiều), có khi nhìn thấy các thương tổn của chủ mô phổi gợi ý nguyên nhân gây tràn khí màng phổi.
Nếu tràn khí màng phổi không hoàn toàn thì chỉ thấy 1 vùng sáng khu trú và thấy được lá tạng bị dày và dính.
2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Có thể giúp xác định được thương tổn phổi ở dưới vùng tràn khí và giúp xác định nguyên nhân tràn khí, nhưng không phải lúc nào cũng xác định được.
2.3. Các thăm dò khác
- Bằng áp lực kế: Giúp xác định áp lực trong màng phổi để đánh giá là tràn khí màng phổi có van hay không,đã bít lổ dò lại chưa.
- Soi lồng ngực: Thủ thuật này giúp đánh giá khá tốt thương tổn chủ mô phổi gây tràn khí màng phổi nhất là có chỉ định khi phải dẫn lưu màng phổi và giúp dự phòng tràn khí màng phổi tái phát hay phát hiện các bóng khí khác và klebs
3. Các thể lâm sàng
- Tràn khí màng phổi toàn bộ (hoàn toàn)
- Tràn khí màng phổi khu trú (không hoàn toàn): do có dày dính màng phổi cũ
- Tràn khí màng phổi có van: Không khí vào màng phổi nhưng không thoát ra được, đây là một thể nặng có thể đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời.
- Tràn khí màng phổi cả 2 bên: Hiếm gặp, thường tử vong nhanh
- Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân có suy hô hấp mạn (COPD, Lao xơ...) gây suy hô hấp cấp/ suy hô hấp mạn dẫn đến suy hô hấp mất bù.
- Tràn khí màng phổi thể im lặng: thường là tràn khí màng phổi khu trú, nhẹ, đi kèm với hen phế quản, khí phế thủng... nên chỉ phát hiện khi chụp phim phổi.
VI. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Thường không khó với trường hợp tràn khí màng phổi hoàn toàn với triệu chứng cơ năng rầm rộ như cơn đau xóc ngực đột ngột như dao đâm, kèm biểu hiện suy hô hấp cấp (khó thở nhanh, nông, tím, vã mồ hôi...) hay kèm choáng (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, biểu hiên của suy tim phải cấp, tay chân lạnh...) và tam chứng Galliard. Chẩn đoán chính là X quang. Với các thể khu trú, im lặng thì phải kết hợp với tiền sử., bệnh lý hô hấp, yếu tố làm dễ và quan trọng là X quang.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
Thường rất khó vì khoảng 50% trường hợp tràn khí màng phổi là không rõ nguyên nhân. Phải dựa vào tiền sử, bệnh sử và triệu chứng lâm sàng cùng với các xét nghiệm khác để xác định bệnh chính gây tràn khí màng phổi.
Đa số các tràn khí màng phổi là tự phát và có yếu tố làm dễ như gắng sức, ho mạnh, cơn hen phế quản nặng, tress...
- Phải lưu ý các thủ thuật thăm dò lồng ngực như đặt nội khí quản, soi phế quản, đo tỉnh mạch dưới đòn, sinh thiết phổi, màng phổi xuyên thành, chọc dịch màng phổi, dẫn lưu màng phổi... một số trường hợp chọc dò, sinh thiết gan, châm cứu và một số các thủ thuật khác.
- Chấn thương lồng ngực: thường gặp là gảy xương sườn.
3. Chấn đoán phân biệt
- Khi thủng phổi: thương cả 2 phổi, không có triệu chứng cơ năng cấp tính, âm phế bào giảm toàn bộ 2 bên, có thể có biểu hiện suy hô hấp mạn, xác định chẩn đoán bằng X quang..
- Kén phổi: Hình ảnh X quang và cần thiết thì cắt lớp vi tính.
- Hang phổi: Căn cứ vào tiền sử,bệnh sử và hình ảnh X quang.
VII. BIẾN CHỨNG VÀ DƯ CHỨNG
1. Biến chứng
- Tràn máu, dịch màng phổi sau tràn khí.
- Nhiễm trùng mủ màng phổi qua không khí vào màng phổi
- Suy tim phải cấp, suy hô hấp cấp
- Tràn khí màng phổi có van.
2. Dư chứng
- Dày dính màng phổi
- Tràn khí màng phổi mạn (không hồi phục)
- Tràn khí màng phổi tái phát sau nhiều năm
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị hỗ trợ
- Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp, cho nằm tư thế fowler nếu có suy hô hấp cấp.
- Tránh lo âu, xúc động: Phải được yên tĩnh, có thể dùng thêm thuốc an thần như Seduxen hay Diazépam, valium 5 mg x 1 - 2 viên/ngày nhưng phải lưu ý bệnh nhân có suy hô hấp mạn.
- Không làm việc gắng sức sau cơn cấp
- Ăn nhẹ dễ tiêu, ngưng hút thuốc
2. Điều trị chung
- Giảm đau: nếu đau nhiều có thể dùng Paracetamol hay Acetamynophen 500 mg x 3 - 4 viên/ ngày.
- Giảm ho: vì ho có thể làm đau ngực tăng lên hay làm khó thở: dùng loại ức chế ho như: Paxeladin 3 v/ngày (không ức chế trung tâm hô hấp).
Thở oxy qua sond mũi liều trung bình 2-3l/1' nếu có suy hô hấp nhưng phải lưu ý loại tràn khí có van hay không có van.
- Kháng sinh: thường tràn khí màng phổi sẽ bị bôi nhiễm do vi khuẩn từ không khí hay từ phế quản phổi vào màng phổi. Nên dùng kháng sinh đường toàn thân và loại có phổ khuẩn rộng như Cefalosporin III: 3 - 4g/24 TB hay TM.
3. Điều trị tràn khí
Mục đích là làm cho chủ mô phổi dẫn ra, tránh suy hô hấp cấp vì xẹp phổi. Phương pháp chủ yếu là hút khí màng phổi bằng bơm tiêm, vị trí thường chọn là gian sườn II trên đường trung đòn.
Tùy theo loại tràn khí mà có chỉ định khác nhau.
* TKMP đóng: thông thường thì khí tự hấp thụ trở lại sau một thời gian, nếu 3 - 4 ngày sau mà lượng không giảm khí thì có thể dùng bơm tiêm lớn và kim để hút, không nên hút sớm, và chỉ hút từ từ, lượng ít để tránh gây shock do thay đổi vị trí các tạng hoặc giảm áp đột ngột.
* TKMP mở: phải dẫn lưu màng phổi bằng catheter với áp lực âm, đưa vào liên sườn II đường trung đòn hay liên sườn 4 - 5 ở đường nách trước, đưa ống thông về phía định phổi, hoặc dùng máy hút (- 20 đến 40 cm H20). Sau 3 - 5 ngày thì kẹp ống thông lại: 24 - 48 giờ để xem tràn khí có trở lại hay không, theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp và kiểm tra bằng X quang để đánh giá.
* TKMP có van: đây là một cấp cứu nội khoa nên phải tiến hành nhanh.
- Nếu không có điều kiện thì dùng kim lớn chọc vào màng phổi ở vị trí đã nêu nối với dây chuyền Serum đưa vào một hình chứa Nacl 9‰, nhưng câu dây chuyền xuống 10 -15 cm.
- Nếu được dùng kim loại 14 - 16 Giờ để chọc hút ọc qua máy liên tục, áp lực hút - 15 cmH2O.
4. Điều trị dự phòng tràn khí tái phát
- Có thể tìm thương tổn gây TKMP bằng phương pháp nội soi để xác định như mổ kén khí, bịt lỗ thủng lá tạng...
- Làm dày dính màng phổi bằng keo sinh học.
5. Điều trị nguyên nhân gây tràn khí màng phổi
Ở Việt Nam nguyên nhân thường gặp nhất là do lao, ngoài ra do nhiễm trùng, siêu vi và một số yếu tố khác do đó phải xác định nguyên nhân để điều trị nhằm tránh TKMP tái phát hay nặng lên.
Lưu ý tránh các yếu tố làm dễ như gắng sức, stress, ho mạch, hút thuốc lá.
6. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại khoa khi có các trường hợp sau.
- Tràn khí - tràn máu màng phổi do chấn thương
- Tràn khí - mũ do vở áp xe phổi hay do lao
- Tràn khí màng phổi do chấn thương ngực. (chấn thương hở, gãy xương sườn, dị vật...)