NGUYÊN TẮC CHUNG KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HÓA

Post date: 10:58:17 08-08-2014

Mục tiêu học tập

1. Nêu được các điều kiện của một đường khâu tốt trong khâu nối ống tiêu hoá

2. Trình bày được kỹ thuật khâu ống tiêu hoá

I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU RUỘT NON

1. Liên quan giải phẫu

Ruột non là phần ống tiêu hoá được tính từ môn vị đến lỗ hồi-manh tràng, có chiều dài rất thay đổi tùy vào mỗi con người, trung bình từ 6,5m. Khẩu kính của ruột non giảm dần từ các khúc ruột đầu (3cm) đến các khúc ruột cuối (2cm)

Ruột non được sắp xếp nằm ở tầng dưới của mạc treo đại tràng ngang, dính vào thành sau ổ phúc mạc nhờ mạc treo ruột non, rễ mạc treo ruột non có hình chữ S đi từ góc tá hỗng tràng đến góc hồi-manh tràng, vì vậy nó phải xếp thành khoảng 14-16 quai ruột, khoảng một nửa số quai phía trên xếp nằm ngang và đè lên phía trước của kết tràng xuống, số quai còn lại phía dưới lại xếp đứng nằm vùng quanh rốn và hạ vị.

Ruột non rất di động nhờ mạc treo ruột non.

Mạc treo ruột non: bản chất là một màng mỏng gọi là phúc mạc, phần bọc mặt ngoài của ruột gọi là lớp thanh mạc, phần di động từ ruột đến gốc dính gọi là mạc treo, phần bám vào thành bụng gọi là lá phúc mạc thành bụng. Ruột non lúc bao bọc mặt ngoài ruột tạo ra một khoảng trống, khoảng trống này rộng hay hẹp tùy thuộc vào mỗi cơ thể, như vậy lớp thanh mạc bọc ngoài ruột non để hở một phần không có thanh mạc, vùng này gọi là bờ mạc treo ruột non. Giữa 2 lá mạc treo chứa đựng mạch máu bao gồm các nhánh động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên, các hạch bạch huyết và thần kinh. Rễ mạc treo ruột non dài khoảng 15cm.

2. Cấu trúc ruột non

   Thành ruột non có 5 lớp, kể từ trong ra ngoài.

- Lớp niêm mạc, lớp này dày, chắc, dễ tách biệt và xếp thành nếp, khi rạch mở ruột non các nếp niêm mạc dễ bị phòi ra ngoài vì vậy khi khâu hoặc nối sẽ gây khó khăn, các nếp phúc mạc khó khăn lắm mới được lộn hết vào trong lòng ruột.

- Lớp dưới niêm mạc: Lớp này chắc, dính vào lớp niêm mạc, chứa nhiều mạch máu tưới cho ruột. Khi khâu nối ống tiêu hóa phải cầm máu kỹ ở lớp này, trong trường hợp có biến chứng chảy máu đường tiêu hóa sau mổ là do máu từ lớp dưới niêm mạc chảy vào lòng ruột.

- Lớp cơ: cơ của ruột non gồm 2 lớp.

. Lớp trong là các thớ cơ vòng và dày, lớp này làm nhiệm vụ co bóp tạo nên sự nhu động ruột.

. Lớp ngoài là các thớ cơ dọc, mỏng và chạy suốt chiều dài của ruột non, lớp dọc phối hợp với lớp vòng bên trong tạo sự nhu động ruột non đẩy nội dung trong lòng ruột xuống dưới.

- Lớp dưới thanh mạc: rất mỏng, lót dưới lớp thanh mạc

- Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc bọc quanh ruột non liên tiếp với 2 lá của mạc treo tràng, chắc và dai, có tính chất dễ dính nên được sử dụng trong các thủ thuật khâu nối ruột. Nơi mạc treo dính vào ruột non sẽ không có thanh mạc che phủ, đây là điểm yếu khi khâu nối ống tiêu hóa.

II. KỸ THUẬT KHÂU ỐNG TIÊU HOÁ

1. Các điều kiện của một đường khâu tốt

-  Đường khâu chắc để bảo đảm cho sức kéo và làm căng do các đợt nhu động ruột xảy ra.

- Đường khâu phải cầm máu tốt: Ở lớp dưới niêm mạc là nơi tập trung các mạch máu, khi khâu, nối ống tiêu hóa bắt buộc phải cầm máu tốt lớp này, các mạch máu có thể chảy thành tia và đổ vào lòng ruột, có trường hợp máu chảy nhiều ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân, cần phải theo dõi và có chỉ định mổ lại kịp thời. Đối với lớp cơ khi cầm máu không tốt máu sẽ chảy thành dám và bị tù hãm lại trong lớp cơ gây mảng máu tụ, mảng máu tụ lớn sẽ chèn ép làm hẹp chỗ khâu nối, thậm chí mảng máu tụ bị bội nhiễm sẽ gây bục, dò đường khâu.

- Đường khâu phải kín:

+ Trong khi khâu nối ống tiêu hóa không được để lớp niêm mạc phòi ra ngoài. Nếu để phòi ra ngoài sẽ tạo một ngách hở làm cho dịch tiêu hóa dò rỉ vào ổ phúc mạc.

+ Khâu lớp thanh mạc - cơ phải phủ kín hoàn toàn đường khâu.

- Đường khâu không gây hẹp lòng ruột: ở người lớn khẩu kính của ruột thay đổi, thành ruột có thể dày lên, khi khâu nối phải lưu ý chọn kỹ thuật phù hợp để  đường khâu bảo đảm sự lưu thông tốt. Trường hợp đường khâu bị hẹp, thậm chí bị tắc nghẽn dễ gây các biến chứng như dò, bục đường khâu trong thời gian hậu phẫu, hoặc gây tắc ruột sớm sau mổ.

2. Kỹ thuật khâu

2.1. Phương pháp khâu

Khâu một lớp: Đường khâu một lớp là khi xuyên kim qua tất cả các lớp của thành ruột, tùy thuộc vào trường hợp củ thể có thể xuyên kim từ ngoài vào trong ở mép bên này rồi xuyên từ trong ra ngoài ở mép bên kia và cuối cùng buộc mũi chỉ ở bên ngoài. Cũng có thể xuyên kim từ trong ra ngoài ở mép bên này rồi tiếp tục xuyên kim từ ngoài vào trong ở mép bên kia sau đó buộc mũi chỉ ở bên trong lòng ruột .

Khi xuyên kim phải lấy lớp thanh mạc nhiều hơn lớp niêm mạc để tránh không cho niêm mạc phòi ra ngoài. Ngày nay có một số tác giả khâu một lớp không xuyên qua lớp niêm mạc.

Thông thường khâu một lớp nên chọn kỹ thuật khâu mũi rời, tuy vậy nhờ chỉ khâu ngày càng hoàn thiện và tốt, bảo đảm an toàn cao nên vẫn có thể cho phép khâu một lớp bằng đường khâu vắt.

- Ưu điểm của đường khâu một lớp: 

+ Đường khâu mềm mại, không bị cộm, ít phù nề.

+ Không gây hẹp khẩu kính tại đường khâu.

+ Tốn ít thời gian.

- Nhược điểm:

+ Độ an toàn không cao.

+ Đường khâu dễ bị hở (không kín)

+  Đường khâu không chắc.

· Khâu hai lớp: Gồm lớp khâu toàn thể bên trong và lớp khâu thanh mạc, cơ phủ bên ngoài.

- Khâu lớp toàn thể: giống như khâu một lớp.

- Khâu lớp thanh mạc - cơ để phủ kín lớp khâu toàn thể: khi xuyên kim phải lưu ý chỉ xuyên lớp thanh mạc và lấy một ít ở lớp cơ, gọi là lớp thanh mạc - cơ, lớp này không liên quan gì đến lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, là đường khâu bổ sung tạo sự an toàn cao.

+ Ưu điểm: Đường khâu chắc, kín hoàn toàn.

+ Nhược điểm: 

.Tốn nhiều thời gian.

.Đường khâu bị cộm dày.

.Dễ bị hẹp lòng ruột tại đường khâu.

2.2. Các mũi khâu cơ bản

- Mũi khâu chữ O: Là các mũi khâu rời, đơn giản, và dễ làm.

- Mũi khâu chữ U: Có thể khâu rời hoặc khâu vắt. Ở đường tiêu hóa ít sử dụng, thường được áp dụng mũi khâu rời ở vùng bờ mạc treo ruột non, hoặc khâu tăng cường ở 2 góc miệng nối tiêu hóa.

- Mũi khâu chữ X: mũi khâu chữ X có thêm một tác dụng cầm máu, mũi khâu chắc chắn, ít gây cắt đứt tổ chức 2 mép khâu .

2.3. Đường khâu cơ bản

- Đường khâu mũi rời: khâu từng mũi khâu tách biệt nhau, khâu xong mũi nào buộc mũi đó, một số trường hợp khâu nhiều mũi rời xong rồi mới được buộc từng mũi (tuỳ theo các phẫu thuật củ thể).

Đường khâu mũi rời có thể chọn mũi chữ O, chữ U, chữ X, hoặc phối hợp kỹ thuật vừa khâu chữ O và chữ X; vừa chữ O và chữ U.

Đường khâu mũi rời tốn nhiều thời gian, tỉ mỉ, cần chính xác, kết quả đường khâu không bị dày cộm.

- Đường khâu vắt: là đường khâu dùng một sợi chỉ có thể khâu hết cả một đường khâu hoặc một mép của miệng nối ống tiêu hóa. Khi xuyên kim vòng đầu tiên là phải buộc chỉ cố định, và khi kết thúc đường khâu phải buộc chỉ cố định, suốt độ dài đường khâu không phải buộc nút chỉ nào khác. Đường khâu vắt có ưu điểm là nhanh, và nhược điểm là gây dày cộm, phù nề.

- Khâu mũi khâu hình túi: gọi là mũi hình túi nhưng thực ra đây là đường khâu hình tròn, xuyên kim chỉ vào lớp thanh mạc - cơ. Mục đích là để phủ kín đường khâu toàn thể ở các mỏm cùng của ống tiêu hóa (ví dụ đóng mặt cắt ống tiêu hóa, đóng mỏm tá tràng ...)

- Đường khâu một nửa hình túi: trong những trường hợp khó khăn do nhiều nguyên nhân khác nhau mà phẫu thuật viên không thể khâu một đường hình túi, có thể chia mũi khâu hình túi thành hai nửa và khâu từng nửa, hai nửa đường khâu này kết quả sẽ giống như một đường khâu hình túi.

3. Xử trí các thương tổn trên ống tiêu hóa (không do bệnh lý

3.1. Thương tổn nhỏ không nằm ở bờ mạc treo 

- Thương tổn nhỏ có đường kính dưới 5mm: chỉ khâu một lớp toàn thể mũi chữ X, nếu cần có thể khâu phủ 2 mũi chữ O thanh mạc - cơ.

- Thương tổn nhỏ có đường kính trên 5mm đến 2cm: khâu 2 lớp.

+ Khâu lớp trong : toàn thể bằng các mũi rời chữ O.

+ Khâu phủ lớp ngoài: Thanh mạc cơ mũi rời chữ O hoặc khâu vắt 

3.2.

Thương tổn gọn nhưng dài trên 2cm.

- Vết thương nằm ngang (nằm vuông góc với trục ruột). Tiến hành khâu 2 lớp. Lớp toàn thể và lớp thanh mạc - cơ, chọn mũi rời hoặc mũi khâu vắt tùy thuộc theo phẫu thuật viên

a.Các mũi khâu rời kiểu chữ O, lớp toàn thể 

b.Các mũi khâu rời, kiểu chữ O, lớp thanh mạc - cơ

- Vết thương nằm dọc (nằm theo trục ruột): để tránh biến chứng gây hẹp lòng ruột tại đường khâu, chúng ta phải biến thành đường khâu nằm ngang, muốn biến vết thương dọc thành vết thương nằm ngang chúng ta khâu2 mũi vào chính giữa 2 mép vết thương, rồi căng 2 mũi chỉ về 2 phía sẽ tạo ra một hình thoi - sau đó khâu hai nửa của mỗi mép vết thương vào nhau bằng 2 lớp, lớp trong khâu toàn thể và lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ. 

3.3. Thương tổn nham nhở ở mép vết thương

Muốn khâu kín vết thương, khi hai mép bị nham nhở, hình sao phải tiến hành cắt xén mép vết thương, cắt xén mép vết thương phải tạo ra một hình thoi có đường chéo dài vuông góc với trục ruột.

-Kỹ thuật: Gấp dọc ruột tại ví trí thương tổn, dùng kéo thẳng cắt 2 đường tạo thành hình chêm (hình tam giác) sau đó ta có một thương tổn mới tạo ra là một hình thoi, tiếp tục khâu kín thương tổn như khâu vết thương dọc biến thành vết thương ngang(Hình 2)

a. Vết thương hình sao 

b. Đường cắt xén hình chêm 

c.Từ vết thương hình sao, đã cắt xén mép theo hình chêm để thành hình thoi nằm ngang 

3.4. Thương tổn nằm ở bờ mạc treo

 -Thương tổn nằm ở bờ mạc treo luôn luôn gây sự chảy nhiều máu, trong thực tế lâm sàng có khi thầy thuốc đã chẩn đoán nhầm sang hội chứng chảy máu trong do tổn thương tạng đặc như vỡ gan hoặc vỡ lách.

- Thương tổn nằm ở bờ mạc treo sẽ rất khó khâu để có kết quả tốt bởi vì tại đây thiếu lớp thanh mạc bao bọc bên ngoài, đồng thời cũng tại bờ mạc treo là nơi các mạch máu đi vào ruột bị đứt. Để bảo đảm an toàn cho cuộc mổ, phẫu thuật viên phải tính toán để chọn phương pháp khâu hay là cắt bỏ một đoạn ruột loại bỏ thương tổn rồi sau đó sẽ tiến hành nối lại sự lưu thông ruột theo phương pháp tận - tận.

3.5. Nhiều tổn thương dù lớn hay nhỏ nằm tập trung trên một đoạn ruột ngắn

 Có thể xử trí từng thương tổn riêng biệt nhưng sẽ tốn nhiều thời gian, đoạn ruột mang nhiều thương tổn sẽ dễ bị hẹp khẩu kính, độ an toàn thành công bấp bênh. Đa số các phẫu thuật viên đều chọn phương pháp cắt đoạn ruột có các thương tổn, rồi sẽ tiến hành làm miệng nối lưu thông tiêu hoá.  

4. Nguyên tắc khâu ống tiêu hoá 

- Mép vết thương phải sạch, gọn, không nham nhở, không rách nát hay bầm dập; phải cầm máu tốt nhưng không được gây thiếu máu.

- Đường khâu phải lộn mép vào trong để cho diện thanh mạc áp sát vào nhau 

- Đường khâu phải bảo đảm kín 

- Mối khâu phải chắc chắn, đủ chặt và không tuột chỉ 

- Khâu theo chiều ngang của ống tiêu hoa, không xoắn vặn, không kéo căng đường khâu.

- Phải rút ngắn giai đoạn hữu trùng, phải che phủ bảo vệ các vùng xung quanh.

5. Các nguyên nhân gây xì, dò đường khâu, miệng nối

- Thiếu máu nuôi dưỡng đường khâu, miêng nối, sẽ dẫn đến hoại tử tổ chức của đường khâu, miệng nối.

- Chỗ khâu không có lớp thanh mạc che phủ (chú ý bờ mạc treo ruột ; thực quản)

- Miệng nối bị căng quá dẫn đến rối loạn tuần hoàn, có thể gây đứt, rách miệng nối.

- nhiễm trùng do kỹ thuật khâu không tốt, để khoảng trống lớn giữa hai lớp khâu.

- Niêm mạc bị lòi ra giữa hai mép đường khâu sẽ tiết dịch gây nhiễm trùng,dò,xì miệng nối

- Hẹp, tắc đường khâu, miệng nối, gấy ứ đọng dịch tiêu hoá, rối loạn tuần hoàn miệng nối.