THĂM DÒ THĂM DÒ HỆ THẦN KINH

Post date: 12:15:34 10-08-2014

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.Nêu được nguyên tắc của một số thăm dò chức năng thường được sử dụng trong lâm sàng thần kinh.

2.Nêu được chỉ định và chống chỉ định của một số thăm dò chức năng được sử dụng trong lĩnh vực thần kinh.

3.Nêu được chỉ định và chống chỉ định kỹ thuật chọc dò dịch não tuỷ.

4.Nêu được các biến chứng có thể gặp khi chọc dò dịch não tuỷ.

4.Trình bày về tính chất, thành phần dịch não tuỷ trong một số trường hợp bệnh lý.

Bệnh lý thần kinh rất phức tạp và đa dạng đòi hỏi phải thăm khám kỷ lưỡng mới phát hiện được. Tuy nhiên để có thể chẩn đoán chắc chắn và chính xác nhiều khi cần có các phương tiện thăm dò cận lâm sàng. Dựa vào các phương pháp thăm dò chúng ta có thể chia thành 3 nhóm chính sau đây:

-Xét nghiệm hình ảnh

-Xét nghiệm điện sinh lý - thăm dò chức năng

-Xét nghiệm sinh hóa - tế bào

I. XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH

1. Chụp X quang sọ và cột sống thông thường

1.1.Chụp X quang sọ

- Chỉ định: Trong chấn thương sọ não, nghi tăng áp lực nội sọ, đau đầu kéo dài, bất thường ở xương sọ...

- Kết quả: Chụp phim sọ cho biết nhiều tổn thương có ý nghĩa chẩn đoán như:

+ Hình ảnh nứt xương sọ trong chấn thương sọ.

+ Hình ảnh tiêu xương một hay nhiều ổ trong u đa tủy xương, di căn, bệnh Paget, viêm tủy xương, viêm xương, u mô bào X...

+ Thay đổi cấu trúc hố yên trong một số u tuyến yên, u vòm họng, u màng não...có thể làm hố yên sâu hơn 9mm, riêng u kỵ sắc thì làm cho hố yên rộng ra trên 12mm.

+ Ống tai trong rộng ra một bên (chụp tư thế Stenvers là tia qua lổ  chẩm xương gò má)hơn bên đối diện từ 2mm  trở lên gặp trong u dây VIII.

+ Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Dãn khớp sọ ở trẻ em và thanh niên dưới 25 tuổi (quá 2mm là bệnh lý). Có thể thấy dấu ấn ngón tay đó là do các hồi, cuốn não đè ép vào xương sọ lâu ngày, nó chỉ có giá   trị khi thấy ở thùy thái dương-đỉnh. Thấy được các vệt đen ngoằn ngoèo trên phim sọ là do các tĩnh mạch dãn trong tăng áp lực nội so,ü thường thấy sau 3-4 tháng bị tăng áp lực nội sọ.

+ Các nốt canxi hóa: Có thể là sinh lý như đóng vôi tuyến tùng (40-50% từ lứa tuổi 20-60), đám rối mạch mạc ở sừng trán, chẩm, thái dương và có thể thấy ở não thất III-IV. Khi canxi hóa tuyến tùng lức dưới 20 tuổi là bệnh lý (u tuyến tùng). Ngoài ra còn thấy trong u thần kinh đệm ít nhánh (80%), u tế bào hình sao (20%), u sọ hầu (18%), củ lao...các loại trên chỉ có một nốt đóng vôi, còn vôi hóa rải rác trong u máu Stuge-Weber, bệnh Fahr, bệnh Reclinghaussen, Toxoplasme, ấu trùng sán lợn (cysticercose).

1.2.Chụp cột sống: Nó có ý nghĩa chẩn đoán không những bệnh lý cột sống mà còn một số bệnh lý tủy sống.

- Chỉ định: Chấn thương cột sống, chèn ép tủy, thóat vị đĩa đệm, biến dạng cột sống...

- Kết  quả:

+ Ðặc biệt chú ý đến đốt sống cổ, nhất là C1-2 cần phái chụp ở tư thế Hartmann (chụp thẳng há miệng và hơi ngữa đầu). Bình thường đường lưỡng chẩm đi ngang sát bờ trên của mỏm nha. Khi mỏm nha vượt quá đường lưỡng chẩm hoặc trên đường Chamberlain (nối từ vòm khẩu cái với thành sau dưới lổ chẩm) hay trên đường Megregor (nối vòm khẩu cái với thành sau dưới của lổ chẩm) gặp trong hai trường hợp đó là gãy mỏm nha và bệnh Arnold - Chiari, nhưng trong gãy mỏm nha có khe sáng giữa mỏm nha và thân C2.

+ Ở cột sống lưng chụp thẳng, đốt sống có hình chữ nhật, còn ở thắt lưng hình chữ nhật nhưng thắt hai bên. Nếu mỏm ngang của L5 dính vào xương chậu gọi là cùng hóa L5. Có thể thấy được gãy đốt sống, hình ảnh tiêu xương trong ung thư hay viêm, xẹp hẹp đĩa đệm và thân đốt sống trong lao cột sống ngoài ra còn thấy ápxe lạnh cạnh cột sống, ống sống rộng ra trong u nội tủy gọi là triệu chứng Elcberg, hẹp ống sống bẩm sinh hay mắc phải (thường do thoái hóa). Chụp nghiêng chú ý đường cong sinh lý: đoạn cổ ưỡn ra trước, lưng ra sau, thắt lưng ra trước. Nếu mất đường cong sinh lý là bệnh lý. Trong một số trường hợp phải chụp 3/4 hai bên để so sánh và thấy được lỗ liên hợp nơi các rễ thần kinh đi ra. Rộng 1 lỗ liên hợp gặp trong u dây thần kinh. Hẹp lỗ liên hợp gặp trong u xương tăng sinh hay trong thoái hóa cột sống.

2. Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography)

2.1. Chụp cắt lớp vi tính não

- Chỉ định:Chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, các tổn thương do viêm, u não, dị tật bẩm sinh não và các bệnh thoái hóa thần kinh.

-Phân tích các hình ảnh  qua sơ đồ sau:

2.2.Chụp cắt lớp vi tính cột sống tủy

Ðòi hỏi phải xác định rõ vùng nghi ngờ trên lâm sàng. Có 2 kiểu cắt lớp theo bình diện của đĩa đệm trong bệnh lý đĩa đệm và bình diện thẳng góc với ống sống để đo đường kính và thành phần của tủy. Không nên tiêm cản quang để đánh giá xương như trong chấn thương, dị dạng ống sống, kích thước khoang dưới nhện, hình các rễ thần kinh...(như chụp tủy cản quang) cho biết:

+ Ngoài màng cứng có 3 loại tổn thương đó là di căn xương (tiêu xương, lấp đầy khoang ngoài màng cứng do chèn ép rễ tủy bắt chất cản quang), u xương nguyên phát (hình ảnh đồng nhất tăng tỷ trọng) và viêm đĩa đệm - đốt sống (phá hủy xương, vỡ vỏ xương, có hiện tượng di lệch đè ép...)

+ Chèn ép trong màng cứng ngoài tủy: Cũng có 3 loại đó là u thần kinh (u bắt chất cản quang qua đường tỉnh mạch, có giới hạn rõ chèn ép trục tủy, hình đồng hồ cát), u màng não tủy thường có vôi hóa, u ác tính (không đồng nhất, không rõ giới hạn và ngấm cản quang không đều).

+ Chèn ép trong tủy thường có 4 loại sau: rỗng tủy (giảm tỷ trọng ở trung tâm tủy), u kén (giảm tỷ trọng trung tâm bờ mỏïng và tủy phình ra không đều), u không mạch (tủy to ra không đều, bắt cất cản quang) và u mạch (giới hạn rõ, bắt chất cản quang và giảm tỷ trọng kế cận là u máu nguyên bào, còn dị dạng động tỉnh mạch thì u bắt cản quang với hình ảnh thông động tỉnh mạch).

- Thóat vị đĩa đệm: Ở cổ và lưng không tiêm cản quang thì không phát hiện được, còn ở thắt lưng cho thấy cắt cụt rõ lớp mỡ ngoài màng cứng vùng lỗ ghép.

Khi tiêm cản quang thì thấy được thoát vị ở mọi vị trí. Lưu ý thoát vị đĩa đệm hay gặp ở thắt lưng cùng nên tốt nhất là chụp bao rễ ở tư thế ngồi.

3. Cộng hưỡng từ (Magnetic resonance imaging=MRI) não tủy

 Thu thập các tín hiệu phát ra của cơ thể dưới tác dụng của từ trường mạnh bên ngoài cho phép tất cả nguyên tử của cơ thể hướng theo một bình diện song song với từ trường. Sau đó người  ta phá vỡ thế cân bằng đó bằng một sóng kích thích, tùy theo thời gian cần thiết để mọi nguyên tử trở lại trạng thái ban đầu (thời gian thoát điện tích) chúng ta có T1 ứng với thời gian 600ms còn T2 là 1200 ms. Có thể cắt ở mọi bình diện, có thể tiêm Gadolinium. Khác với chụp cắt lớp là chống chỉ định tuyệt đối khi có máy  tạo nhịp, kim loại trong ổ mắt, cặp kim loại, khớp háng giả và không thể thực hiện được trong giai đoạn hồi sức hoặc lúc bệnh nhân vật vã.

Các chỉ định của MRI cũng như CTscan nhưng nó cho hình ảnh tốt hơn, nhất là tổn thương ở hố sau và tủy sống, phát hiện nhồi máu não ngay từ trong những giờ phút đầu.

4. Chụp động mạch não - tủy

Phương pháp này được Ergas Moniz đề xuất năm 1927 là phương pháp chụp hình hệ động mạch não tủy bằng cách bơm cản quang tan trong nước như vasotrast, urographin, omnipaque...vào mạch máu. Từ đó đã có nhiều kỹ thuật cải tiến như chụp hàng loạt và nay có chụp đánh số, không gian 3 chiều (Scanner xoắn+ Scanner hélicoidal) cho thấy một cách hoàn hảo về mạch máu não.

- Chỉ định:

+ Tắc nghẽn hay hẹp mạch hệ  cảnh, sống nền

+ Dị dạng mạch (phình động mạch, thông động tỉnh mạch)

+ Tổn thương choán chỗ  trong nội sọ (u, máu tụ, apxe...)

- Chống chỉ định:       

+ Dị ứng với cản quang

+ Suy thận cấp.

+ Suy chức năng gan nặng.

+ Rối loạn đông máu.

+ Tăng huyết áp không ổn định, viêm nội tâm mạc và nhồi máu cơ tim chưa ổn định.

Hình ảnh bình thường của động mạch hệ cảnh ở các tư thế:

Hình 2.1: Chụp thẳng : NT: Ðộng mạch não trước, NG: Ðộng mạch não giữa

Hình2.2 : Các động mạch ở tư thế chụp nghiêng

- Biểu hiện bệnh lý:

+ Hẹp thường nằm ở vị trí xi phông và nguyên ủy của động mạch cảnh trong, động mạch ống sống đoạn nằm trong lỗ ngang, ít thấy ở động mạch trong sọ ngoài cơn tăng huyết áp ác tính nhưng lúc này lại co mạch toàn bộ.

+ Dị dạng mạch: Phình động mạch thường gặp ở đa giác Willis, còn thông động tỉnh mạch lại ở bề mặt phần sau võ não với hình ảnh các búi mạch.

+ Máu tụ ngoài và dưới màng cứng cho hình ảnh vô mạch tương ứng dạng hình thoi nằm sát xương sọ và hình liềm.

+ Choán chỗ trong hộp sọ: U, ápxe hay máu tụ. Nếu choán chỗ ở thùy trán thường đẩy nhánh động mạch não trước rất nhiều khi chụp nghiêng. Choán chỗ thùy đỉnh đẩy điểm Sylvien xuống dưới ở phim thẳng, còn ở phim nghiêng các nhánh động mạch não giữa cũng bị đâỷ xuống. Ở thùy thái dương trên phim thẳng điểm Sylvien bị đẩy lên trên, trên phim nghiêng động mạch não giữa cũng bị đẩy lên. Ở thùy chẩm rất ít thay đôỉ, nêú u lớn có thể thấy các động mạch não giữa, động mạch não trước như bị đàn xếp lại. Ngoài ra choán chỗ trong nôị sọ còn cho thấy hình ảnh của tăng áp lực nội sọ đó là các mạch máu bị căng (ít uốn lượn) do phù não làm biến mất các rãnh giữa các hồi não. Nhìn chung tổn thương hệ thống nền khó phát hiện hơn hệ cảnh. Nếu chụp ở pha muộn (4-7 phút sau) thì thâý hệ tỉnh mạch, nó cũng cho thấy tắc tĩnh mạch với hình ảnh trực tiếp là rỗng và không đều còn gián tiếp có thể thấy dãn tĩnh mạch và chảy ngược dòng.

5. Chụp tủy sống (myelographie): Ðưa chất cản quang tan trong nước vào đường thắt lưng họa hoằn theo đường dưới chẩm, cho phép phát hiện chèn ép tủy qua hình sau:

Hình 2.3 :A: Tuỷ bình thường ( 1.Tuỷ sống, 2. Dịch não tuỷ )  B: U nội tuỷ

C: U màng tuỷ, D: U dây thần kinh

Ngoài ra còn cho thấy chèn ép tủy từ cột sống. Chụp nhuộm tủy sống còn phát hiện thoát vị đĩa đệm với hình ảnh cắt cụt một rễ, đẩy một rễ, hình ảnh dừng hoàn toàn cản quang ngang mức chèn ép.

6. Siêu âm và doppler mạch não: Những thay đổi mạch vùng cổ là nguyên nhân thường gặp gây tai biến mạch não. Dùng hệ siêu âm B, độ quét nhanh hoặc quét điện tử cho hình ảnh thời gian thực bằng hai thiết đồ dọc và ngang. Thường phối hợp với Doppler mạch liên tục hoặc Doppler xung (Doppler pulsé)

- Chỉ định:

+ Tai biến mạch máu não thoáng qua.

+ Tai biến mạch máu não hình thành.

+ Nghi bóc tách thành động mạch.

+ Ðánh giá động học và bàng hệ mạch não.

- Các bất thường chính trên hình ảnh siêu âm doppler.

Bảng 2.1: Hình ảnh mạch máu bệnh lý trên siêu âm doppler

II. XÉT NGHIỆM ÐIỆN SINH LÝ VÀ THĂM DÒ CHỨC NĂNG

1. Ðiện não đồ (életroencephalographie)

 Ðiện thế  phát sinh từ những nơron được ghi qua các điện cực đặt trên da đầu sau khi đã khuyếch đại hàng triệu lần. Các chương trình được dùng đó là đạo trình dọc và ngang, thường mắc lưỡng cực kèm theo ghi điện tim trên một chuyển đạo. Ðiện não được ghi khi đã gội sạch đầu, nghỉ ít nhất 10 phút, ghi bình thường sau khi làm test tiêu chuẩn để chi tất cả đạo trình có cùng một tiêu chuẩn dao động 100mm=100 microvol và để hằng số thời gian 0,3 giây, tốc độ 7,5 ; 15 và 30mm/giây. Ghi khi mở mắt và khi nhắm mắt, đôi khi phải làm một số nghiệm pháp để bộc lộ bệnh lý.

-Nghiệm pháp mở mắt - nhắm mắt sử dụng trong mọi trường hợp, làm 3-4 lần trong một cuộc ghi. Bình thường khi mở mắt giảm hoặc mất có nghĩa bị ức chế gọi là hiệu ứng Berger, khi nhắm mắt lại xuất hiện. Bệnh lý là hiệu ứng đảo ngược.

-Nghiệm pháp thở sâu: Thở sâu trong 3 phút bình thường điện thế sóng ( tăng lên còn tần số không đổi. Ở người trưởng thành cuối nghiệm pháp có thể thâý xuất hiện sóng Theta ở vùng trước 2 bên. Nghiệm pháp này có giá trị trong động kinh (làm xuất hiện sóng kịch phát).

-Nghiệm pháp kích thích ánh sáng ngắt quảng làm biến đổi tính nhịp của não đồ nền tương ứng với số chớp sáng nên gọi là tính đồng hóa nhịp, cũng có khi não hưởng ứng gấp đôi hoặüc giảm hai lần chủ yếu vùng chấm. Bệnh lý là khi có sự đồng hóa, mất cân xứng về nhịp đồìng hóa, xuất hiện nhịp đồng hóa ở vùng trán, xuất hiện sóng kịch phát.

-Nghiệm pháp ấn động mạch cảnh trong 10-40 giây tối đa một phút, ở người bình thường không thay đổi điện não. Nếu bị tắc động mạch cảnh bên đối diện nơi đè ép hoặc hoạt động của đa giác Willis không tốt thì điện não thay đổi do thiếu máu, như vậy cho biết tổn thương động mạch nào.

-Nghiệm pháp vận động: Nắm tay khoảng một phút sau đó mở ra, bình thường có thể giảm sóng xuất hiện sóng chậm hoặc sóng kịch phát kiểu động kinh.

ÐIỆN NÃO ÐỒ BÌNH THƯỜNG

1.Sóng: 8-13 c/s hình sin, xuất hiện rõ vùng sau của não (đỉnh, chẩm, thái dương sau) khi nhắm mắt, còn khi mở mắt gây hiệu ứng Berger.

2.Sóng: 14-30 c/s không có nhịp đều đặn như nhịp (, chủ yếu vùng trán và vùng  trung tâm. Bị ức chế khi kích thích vận động và xúc cảm, ( tăng khi uống thuốc ngủ, thuốc giảm đau và thuốc bình thảön.

3.Sóng: 4-7 c/s chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi sau đó giảm đần ở người lớn, rất ít ở vùng trán - thái dương, vùng trung tâm, đến tuổi trưởng thành thì không còn sóng. Như vậy sóng xuất hiện ở tuổi trưởng thành hay ở vị trí ngoài vùng nói trên đều là bệnh lý, gặp trong teo não, u não, viêm não, động kinh.

4.Sóng: 0,5-4 c/s bình thường có ở trẻ sơ sinh đến 3 tuổi. Trên 3 tuổi nếu có là bệnh lý.

Ðiện não đồ bình thường còn tuỳ thuộc vào lứa tuổi:

+Trẻ sơ sinh không có sóng, chủ yếu là sóng  hoặc sóng.

+Trên một năm đến 36 tháng (3 năm): nhịp cơ bản ở vùng sau não 6-8c/s.

Ngoài ra còn có sóng chậm 2-5c/s ở vùng trước.

+Trẻ từ 3-5 tuổi: nhịp cơ bản vùng sau 8 c/s xen kẻ với sóng chậm 1,5 c/s, vùng trước có sóng.

+Trẻ từ 6-12 tuổi: vùng sau 10c/s thỉnh thoảng có nhịp 25% và nhịp Rolando, sóng  vùng trước 6-6 c/s.

+Trên 20 đến 45 tuổi: chiếm đa số các đạo trình chủ yếu vùng đỉnh chẩm, dạng sóng kiểu hình thoi ưu thế bán cầu không trội; vùng trước nhịp nhanh xen kẻ với sóng; khi có sóng  hay nhưng không quá 10%.

+Từ 45 tuổi trở lên: Hoạt động tăng cường hơn, tuổi càng lớn càng có nhiều hoạt động .

NHỊP ALPHA

Hình 2.1.Hình ảnh điện não bình thường

Các biến đổi bệnh lý :

- Sóng kịch phát kiểu nhọn, nhọn sóng trong động kinh.

- Có các sóng (ngoại trừ tuổi nhỏ) nói lên tổn thương não.

- Có quá nhiều sóng, điện thế nhọn.

- Thiếu khả năng phản ứng hoặc quá nhạy cảm với các nghiệm pháp hoạt hoá hoặc không đối xứng.

NHỊP DELTA

Hình 2.2.Hình ảnh điện não bệnh lý

2. Ðiện thế kích thích =ÐTKT (potential évoque)

 Ðiện thế kích thích thể hiện sự đáp ứng điện học võ não đối với kích thích bên ngoài (cảm giác, thị giác, thính giác)

2.1.ÐTKT cảm giác: Kích thích bằng sốc điện 100-200 mili giây với tần số 3-5 sốc phút lên dây thần kinh quay ở cổ tay, ngón tay; thần kinh hiển ngoài ở mắt cá, thần kinh chày sau cổ chân, thần kinh trụ, thần kinh giữa và đặt các điện cực ghi ở giữa trán, ở đốt cổ C2,C7, hố thượng đòn. Ví dụ: kích thích dây thần kinh giữa: N9 đám rối, N13/14 tiếp nối tuỷ-hành tuỷ, N20 đồi thị võ não, D25 võ não.

2.2.ÐTKT thính giác: Các tiếng "clic" kéo dài 100 micro giây với tần số 500-4000Hz, khám từng tai một (bên đối diện phải bịt), điện cực được đặt ở đỉnh đầu và dái tai. Bình thường có 7 sóng: I-ốc tai hạch gai, II-nhân ốc tai hành cầu não, III-tổ hợp trám hành trên, IV-cung bên và các nhân, V-củ não sinh tư dưới, VI-không ổn định thể gối trong, VII-không ổn định tia thính giác đồi thị võ não. Khi kéo dài các khoảng là có tổn thương.

2.3.ÐTKT thị giác: Kích thích bằng các ô bàn cờ đen trắng thay đổi trên màn hình 1-2 lần trong một giây. Tổn thương các giao thoa sóng P100 ghi ở đường giữa sẽ bất thường còn sau giao thoa không có bất thường.

3. Ðiện cơ đồ

 Nhằm mục đích xác định thiếu sót vận động do cơ hay do thần kinh, định khu tổn thương (thân, đám rối, rễ), biết được loaüi tổn thương (sợi vận động, cảm giác, sợi có myelin hay không. Nếu làm nhiều lần đánh giá được tiến triển và tiên lượng. Có khi kích thích lặp lại để đánh giá bệnh lý thần kinh cơ như giảm dần biên độ trong nhược cơ, còn tăng biên độ các sóng ghi được trong bệnh Lambert-Eaton.

Bảng 2.2 :Các biểu hiện điện cơ do tổn thương thần kinh ngoại vi

Phản ứng thoái hóa điện: Gặp trong tổn thương nơron vận động ngoại biên với 3 biểu hiện sau:

- Kích thích dây thần kinh vận động bằng dòng điện xoay chiều hay một chiều không đáp ứng.

- Kích thích cơ tương ứng bằng dòng điện xoay chiều không đáp ứng nhưng đáp ứng yếu với dòng điện một chiều.

-Ðảo ngược định luật Pflüger: Bình thường cực âm đóng(AÐ) co cơ mạnh hơn cực dương đóng(DÐ). Khi thoái hóa không hoàn toàn thì AÐ=DÐ, còn thoái hóa hoàn toàn thì DÐ>AÐ.

Phản ứng Joly: Thời gian và sức co cơ giảm dần khi còn kích thích dòng điện xoay chiều gặp trong bệnh nhược cơ.

Thời trị kéo dài khi tổn thương ngoại biên và rút ngắn khi tổn thương tháp.

Có thể phối hợp vừa tổn thương sợi trục vừa mất myelin. Tổn thương thần kinh ngoại biên lâu ngày cũng dẫn đến tổn thương cơ thứ phát.

-Các biểu hiện điện cơ do tổn thương cơ: Tốc độ dẫn truyền vận động cảm giác hoàn toàn bình thường; nhưng lại ghi được phóng lực đa pha biên độ thấp không ổn định trong thời gian ngắn đôi khi có hoạt động tự phát (phản ứng trương lực cơ), giảm biên độ co cơ khi kích thích.

4. Các thăm dò não chức năng

 Gồm 3 loại chính đó là đo lưu lượng máu não, cắt lớp bằng phát positron và hoạ đồ điện não.

4.1.Thăm dò lưu lượng máu não: Bằng phương pháp không chảy máu được tiến hành như sau: Bệnh nhân hít Xenon 133 sau 1-2 phút hít khí tự do rồi đo sự giảm hoạt tính phóng xạ bằng các bộ phận nhận cảm đặt ở da đầu.

Như vậy ghi được đường cong về độ thanh thải phóng xạ cho phép thu được lưu lượng ở các điểm ghi. Các thông số ghi được biểu thị bằng hoạ đồ màu từng điểm, nếu màu xanh và lơ là lưu lượng thấp, vàng và đỏ là lưu lượng cao. Bình thường lưu lượng trung bình 55ml/phút/100g não, ở võ não và nhân xám khoảng 75 ml còn ở chất trắng là 35ml/phút/100g não.

Thăm dò này cho biết được vùng thiếu máu và mức độ thiếu máu trong thiếu máu cục bộ não, ngoài ra còn thấy giảm trong bệnh lý sa sút trí tuệ ít nhất 30% như trong bệnh Alzheimer (vùng thái dương), bệnh Pick (vùng trán hai bên), trong động kinh lại thấy tăng lưu lượng ở ổ tiên phát.

4.2.Cắt lớp bằng phát positron: Phương  pháp này cho phép đo lưu lượng cục bộ cũng như sự tiêu thụ O­2 và glucoza trong não, như vậy cho ta thấy sự liên quan giữa sự tưới máu và chuyển hoá.

Nguyên tắc đưa vào bệnh nhân một chất đánh dấu phóng xạ phát positron, rồi máy ghi hình vành cho phép khu trú các positron trong vùng nghiên cứu. Phương pháp này nghiên cứu  chức năng não, bệnh lý mạch não, sa sút trí tuệ nhất là bệnh Alzheimer (giảm chuyển hoá vùng đỉnh-thái dương-chẩm rất rõ đó là vùng lưu hội). Xét nghiệm này còn là một xét nghiệm đắt tiền nên chỉ dùng trong nghiên cứu sâu mà thôi.

4.3.Hoạ đồ điện não: Hoạt động điện não được coi như một quá trình liên tục của các biên độ khác nhau theo thời gian với điện não đồ, chỉ phân tích được 5% thông số bằng mắt thường, còn theo phương pháp này cho phép phân tích toàn bộ các thông số. Qua 16 chuyển đạo điện não có thể có một hoạ đồ với các màu khác nhau về đậm độ, diện tích...tương ứng với nhịp trên mỗi vùng da đầu, nó cho phép thăm dò chức năng định khu và động học. Nếu vùng nào có màu đen là hoạt động kém, còn màu hoa cà là nói lên sự bảo hoà.

III. CÁC XÉT NGHIỆM TẾ BÀO VÀ SINH HOÁ

1. Sinh thiết thần kinh cơ

- Cho thấy những biến đổi hình thái học sợi cơ như teo cơ hoặc phì đại sợi cơ, thoái hoá bất thường về nhân và các thành phần tế bào. Nếu các bất thường đó phân bố lan toả là do rối loạn chuyển hoá, tổn thương thành bó là do tổn thương nơron vận động còn tổn thương không đồng nhất là do tổn thương cơ nguyên thuỷ.

- Những biến đổi các sợi thần kinh

+Thoái hoá Waller là thoái hoá phần ngọn các sợi thần kinh sau nơi tổn thương sợi trục hay thân tế bào với biểu hiện ban đầu là đứt đoạn, thải trừ sợi trục và myeline, tiếp theo là tăng sinh tế bào Schwann.

+Phì đại tế bào Schwann: tăng sinh dạng củ hành quanh sợi trục.

+Mất myeline từng đoạn: Phá huỷ cục bộ và phát tán các bao Myeline, không có tổn thương sợi trục.

2. Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT)

Ở người lớn DNT khoảng 140( 30ml được phân bố như sau: 30ml trong não thất bên, 5ml trong não thất III và IV, 25ml khoang dưới nhện quanh não và các bể, 75ml khoang dưới nhện ở tuỷ. Ở nhũ nhi 40-60ml, trưởng thành 80-120ml.

Chọc dò DNT cho phép khảo sát:

- Thành phần DNT bình thường

Màu sắc trong suốt.

Protien 25-40mg% (g  globulin <10%)

Glucose 50-70 mg% (1/2 -2/3 glucose máu)

NaCl 110-120 mEq/l

Axít lactic 10-15 mg%

Tế bào 0-5 lympho, không có vi khuẩn, không có tế bào bất thường và không có máu.

Áp lực: Áp kế Claude hoặc ống Stookey từ 7- 20 cm H2O khi chọc dò thắt lưng trong tư thế nằm. Nghiệm pháp Queckenstedt Stookey để đánh giá lưu thông DNT.

- Chỉ định:

+ Chọc dò với mục đích chẩn đoán:

Viêm màng não, viêm não, lấp mạch não nhiễm khuẩn nhất tĩnh mạch-lưu thông , viêm tắc tĩnh mạch não, chèn ép tuỷ, bệnh lý tiêu huỷ myeline, bệnh lý thần kinh viêm nhiễm, di căn màng não, hội chứng cận ung thư, chảy máu dưới nhện, lupus hệ thống, bệnh não gan, ung não tuỷ áp lực bình thường.

+ Chọc dò với mục đích điều trị:

Bệnh lý nhiễm khuẩn, bệnh lý ung thư, bệnh lý thấp, điều trị co cứng  cơ bằng cách tiêm Baclofen, điều trị giảm đau bằng cách bơm nội tuỷ morphine

+ Chọc dò trong khung cảnh xét nghiệm điện quang-thần kinh:

Chụp cản quang.

+ Chọc dò để gây tê: Khi phẫu thuật phần dưới của cơ thể, hoặc khi bệnh nhân chống chỉ định gây mê.

- Chống chỉ định:

+ Tăng áp lực nội sọ do u, tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ vì dễ gây tụt kẹt phần thái dương hoặc hạnh nhân tiểu não gây tử vong.

+ Nguy cơ tụt kẹt khi u ở hố sau nhiều hơn ở đại não

Nên phải soi đáy mắt trước lúc chọc dò: bình thường: <2 diop: kim, nhỏ, lưu nòng

+ Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng <30.000, bệnh nhân đang điều trị chống đông vì nguy cơ tụ máu tuỷ.

+ Nhiễ m trùng da hoặc tổ chức dưới da ở vùng quanh chổ chọc dò.

+ U mạch ở vùng thắt lưng

+ Tình trạng huyết động và hô hấp không ổn định.

+ Khi điều trị nội tuỷ thì phải chắc chắn không có dị ứng với thuốc.

+ Chèn ép tuỷ có thể nặng lên do chọc dò thắt lưng.

-Biểu hiện bệnh lý:

Bảng 2.3 : Phân biệt chảy máu hay chọc nhầm vào mạch máu

- DNT đục (mủ): Viêm màng não mủ, nhiều bạch cầu trung tính, tăng protein và glucoza và muối giảm.

- DNT tăng lympho:

+ Lympho >100/mm3 nếu glucoza DNT bình thường là viêm màng não siêu vi, còn glucoza giảm là lao, listeriose.

+ Lympho <50/mm3: xơ cứng rải rác, sarcoidose, Guillain-Barré (do bệnh Lyme, siêu vi, HIV)

- Tăng tế bào ưa axit:Ký sinh trùng, nhiễm trùng không do ký sinh trùng như Coccidioidomycose, hiếm khi do Cryptococcus, siêu vi /vi khuẩn,kháng viêm không steroid, kháng sinhnhư ciprofloxacine, vancomycine, gentamycine, chất cản quang, Bệnh bạch cầu và lymphoma, hội chứng tăng ưa axit vô căn.

- DNT có phân ly đạm - tế bào (tăng protein còn tế bào không tăng)

+ Chèn ép tuỷ, Guillaine- Barré, rối loạn lưu thống DNT (u não, viêm màng não dày dính...)

- DNT (protein bình thường và bệnh lý)

- Phát hiện kháng nguyên:

+ Vi khuẩn

+ Kháng nguyên thần kinh đặc hiệu- protein14-3-3 có trong DNT là do prion gây bệnh não xốp. Dương tính giả có thể gặp trong cận ung thư, viêm não do herpes và tai biến mạch máu não gần đây.

- Phát hiện kháng thể đơn dòng IgG bằng cách định tính trong nhiễm trùng ví dụ như trong viêm não do Herpes simplex.

- PCR (polymerase chain reaction): Ðịnh danh tốt các loại vi khuẩn hay siêu vi với độ nhạy và đặc hiệu cao.

- Biến chứng:

+ Nhức đầu vùng trán hoặc chẩm, trong vòng 3 ngày đầu sau chọc dò, cường độ rất thay đổi, có thể có dấu hiệu hoặc đi kèm như nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, mệt mỏi, chóng mặt, ù tai. Có thể có gây cứng và đau đầu lan xuống gáy (cổ). Ðặc điểm chính của nhức đầu là tăng lên khi đứng và giảm xuống khi nằm. Ho và gắng sức cũng làm đau tăng. Tuy nhiên nếu đau kéo dài trên 1 tuần thì không nên nghĩ đau đầu sau chọc dò, mà cần loại trừ khả năng khác đặc biệt là máu tụ dưới màng cứng.

Ðiều trị: Nằm nghỉ: 4-24 giờ, tốt nhất là nằm ngữa, theo Cook thì nghỉ 24 giờ cũng không hơn 4 giờ. Theo Vilming nghỉ nằm sấp 3 giờ sau ngữa 3 giờ cũng không lợi gì.

Chuyền dịch: Từ năm 1923 đã biết tiêm TM từ 40-60 ml nước để giảm đau đầu. Một số tác giả dùng 5ml Thébromine để tăng tiết DNT. Nay thì không dùng một cách hệ thống. Một số tác giả chuyền 1000ml Glucosa 5% 24h với 20mg hydrocortison, một số khác dùng 500mg cafein trong 1 lít dịch chuyền trong trường hợp đau đầu bất trị.

Kháng viêm - giảm đau. Tâm lý trị liệu. Miếng vá ngoài màng cứng bằng máu (Blood patch épidural): được biết từ 1960, 8-20ml máu tự thân tiêm vào khoang ngoài màng cứng L4-5 với kim 18 và 20, làm giảm đau đầu tư thế nhanh chóng, thành công đến 90%.

+ Ðau lan xuống 1 hoặc hai chân do kim đụng phải rễ thần kinh, nhưng khi rút kim ra thì hết.

+ Chạm mạch máu thường không nguy hiểm, nhưng nếu để lấy làm xét nghiệm thì không chính xác.

+ Di cảm tư thế sau chọc dò ít gặp trong haingày đầu, thường 3 ngày sau  do giảm áp lực DNT gây co kéo dây thần kinh cổ, các triệu chứng này tự biến mất sau vài ngày, nếu kéo dài thì dùng Blood patch épidural.

+ Viêm màng não hiếm gặp nhờ công tác vô trùng tốt. Có thể gặp do tụ cầu, trực khuẩn G(-) Streptococus viridans vì:

Từ kim chọc dò do những giọt nhỏ Pflüge nên phải mang khẩu trang.

Vãn trùng máu thoáng qua, nhiễm trùng huyết.

Viêm màng não vô trùng do tiêm chất lạ (chất cản quang...) trong trường hợp này bạch cầu thường dưới1000 con,  tăng protein nhẹ,û glucoza và muối bình thường, và khỏi sau vài ngày.           

+ Tụ máu dưới màng cứng trong sọ hiếm gặp nhưng nặng, có thể tử vong. Thường bán cấp, 1 hoặc 2 bên:Triệu chứng thay đổi đôi khi chỉ nhức đầu kéo dài, tinh thần trì trệ. Tụ máu là do giảm áp lực trong sọ gây trượt các tổ chức não kéo theo các mạch máu vỏ não vỡ. Trước một một đau đầu sau chọc dò trước khi kết luận hội chứng chọc dò thì phải cảnh giác máu tụ đặc biệt khi đau đầu không liện hệ một cách mật thiết với tư thế. Cần phải là chụp não cắt lớp vi tính hay cộng hưỡng từ.

+ Bọc nước (hydromes) dưới màng cứng trong sọ có thể sau hấp thụ máu tụ hoặc là DNT chảy vào khoang dưới màng cứng.

+ Tụ máu dưới màng cứng ở đoạn tuỷ hoặc ngoài màng cứng rất hiếm. Có thể gây liệt 2 chi dưới xảy ra nhanh với rối loạn cảm giác đếïn đoạn ngực, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa, tụ máu ngoài màng cứng thường gặp hơn dưới màng cứng. Thường gặp khi bệnh nhân đang điều trị chống đông trong khi chọc hoặc 48 giờ sau chọc dò. Ðể chẩn đoán, cộng hưỡng từ là xét nghiệm lựa chọn, trong những giai đoạn đầu có huỷ hoại hemoglobin thì cho hình ảnh âm tính giả. Ðiều trị bằng cắt dây chằng để giải phóng chèn ép

+ Chảy máu dưới nhện hiếm sau chọc dò do co kéo mạch máu, có thể vỡ phình mạch. Nếu nghi ngờ xuất huyết dưới nhện cần phải làm chụp não cắt lớp vi tính, nếu bình thường thì chọc lại DNT.

+ Nang ngoại biểu bì trong ống sống thường gặp ở trẻ em chọc 1 hoặc nhiều lần nằm trong khoang dưới nhện giữa các rễ của chùm đuôi ngựa; trong nang chất màu trắng hoặc là cholestéatome.

+ Tụt kẹt là biến chứng nặng, tụt kẹt cực thái dương, hạnh nhân tiểu não. Nên hết sức cẩn thận khi chọc dò ở bệnh nhân có triệu chứng khu trú hoặc triệu chứng giả u nên cho nằm đầu thấp, chọc kim nhỏ, lấy ít dịch và chuyền dịch ngay sau chọc dò dịch não tủy.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1.      Nêu giá trị của chụp sọ não, cột sống quy ước.

2.      Trình bày sơ đồ phân tích hình ảnh học qua chụp não cắt lớp vi tính.

3.      Trình bày vai trò của điện não đồ trong lâm sàng thần kinh.

4.      Nêu vai trò của điện thế kích thích, điện cơ đồ.

5.      Trình bày chỉ định và ứng dụng trong lâm sàng của kỹ thuật doppler mạch.

6.  Nêu các chỉ định và chống chỉ định chọc dò dịch não tuỷ.

7.  Trình bày biến chứng do chọc dò dịch não tuỷ.

8.  Mô tả về thành phần protein và tế bào dịch não tuỷ trong một số trường hợp bệnh lý.