Post date: 10:12:15 08-08-2014
Mục tiêu:
1. Mô tả được tác nhân, vị trí tính chất của vết thương khớp.
2. Trình bày được triệu chứng của vết thương khớp đến sớm, đến muộn.
3. Trình bày được nguyên tắc xử trí vết thương khớp.
Nội dung:
1. Đặc điểm giải phẫu của một khớp
1.1. Bao khớp che chở bảo vệ cho dịch khớp, ngăn chặn nhiễm khuẩn (VK) từ ngoài vào.
1.2. Dịch khớp là chất nhầy giúp cho sự vận động của khớp được dễ dàng
1.3. Đầu xương được phủ bởi sụn dầy giúp cho vận động khớp dễ dàng.
1.4. Dây chằng nối khớp được cố định chắc chắn giữa 2 đầu xương, giúp cho khớp vững với hoạt là bình thường.
2. Dịch tễ học
- Vết thương khớp đứng hàng thứ 3 trong các vết thương ở chi.
- Hay gặp nhất là vết thương khớp gối 50%, sau đến khớp cổ chân, khớp khuỷu, cổ tay... Vết thương khớp háng ít gặp vì ở sâu, khỏi cơ to khỏe chắc bao bọc.
- Gặp ở mọi lứa tuổi, thường do tai nạn giao thông.
3. Phân loại
Có 3 loại lớn:
3.1. Vết thương phần mềm thấu khớp: làm thủng hay rách khớp, bao hoạt dịch, không gây thương xương. Những vết thương loại này có thêm:
- Một vết chọc thấu khớp.
- Một vết thương rộng, không có dị vật trong khớp.
- Một vết thương rộng, có dị vật trong khớp.
3.2. Vết thương xương khớp: Gây thêm thương tổn các đầu xương và sụn khớp, song khớp vẫn là, quan hệ mặt khớp vẫn còn.
3.3. Vết thương vỡ khớp: Xương bị gãy nặng, khớp không còn vững, quan hệ mặt khớp mất đi.
4. Sinh lý bệnh của khớp sau chấn thương:
4.1 Bao hoạt d.ích:
Bao hoạt dịch có nhiều lớp. Từ trong lòng ổ khớp ra đến bao xơ, ta thấy:
- Lớp nội mạc: Dày độ 40 micron là giới hạn trực tiếp của ổ khớp.
- Lớp này không có mạch máu. Trong cùng có các giải tế bào nên tăng diện tích lên đáng kể. Lớp 1 có các tế bào nằm cách nhau bởi chất gian bào.
- Lớp dưới nội mạc: Nằm sâu khoảng 70 micron có một lưới mạch máu rất giàu và rộng, lan ra tận nhung mao của bao hoạt dịch.
- Lớp dưới bao hoạt dịch: Chất căn bản, dần dần trở nên tổ chức liên kết đặc và xơ, lẫn lộn với tổ íc xơ của bao khớp.
- Sau chấn thương có tụ máu ổ khớp, từng lớp dày hemosiderrin lắng đọng, dần dần được các tế bào "thực bào" và biến mất dần (phải 6 tháng): Sau vết thương khớp, nhờ lớp nội mạc không có mạch máu 12 giờ đầu sau khi bị thương, khớp không hấp thụ, ở lớp dưới nội mạc tưới máu giảm cho nên người xem vết thương khớp là "mới", là "nguội" chưa nhiễm khuẩn, nếu bị thương dưới 18 - 24 giờ. Lớp nội mạc ngăn cản bạch cầu không cho đi qua, ngăn cản sự thành mũ và tổ chức hạt. Do đó, người ta xem vết thương khớp như một cấp cứu 2. Thời gian chưa nhiễm khuẩn dài hơn nhiều so với thời gian edrich (6 giờ) của vết thương phần mềm.
4.2. Dịch khớp
Dịch khớp là sản phẩm thẩm phân từ huyết tương thêm mucin. Đó là một thứ dịch trong, quánh vàng, không đông, có 96% nước và 4% chất rắn. Thành phần quan trọng nhất của dịch khớp là acid aluronic, có trọng lượng phân tử 200.000 - 400.000, thậm chí 2.000.000 so với huyết tương, dịch khớp có đậm độ tương tự về globulin, glycogen, nitrogen phi proleid, kháng thể, điện giải, nhưng đường, ure, acid uric ít hơn. Nó không có fibrrilogen nên không đông. Dịch thấp có hai chức năng quan trọng:
- Chứ năng cơ học: Giúp cho khớp hoạt động, trơn, trượt dễ dàng.
- Chức năng nuôi dưỡng: Nuôi dưỡng sụn trong ổ các đầu xương.
Dịch khớp có các chất có phân tử lượng cao nên nếu không lẫn máu (ít gặp ở vết thương khớp), thì không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.
Kháng sinh dùng toàn thân thâm nhập rất ít vào dịch khớp nên không đủ tác dụng điều trị. Muốn có tác dụng cao phải dùng sớm và chú ý dạng tại chỗ.
4.3. Sụn khớp: Rất nghèo mạch máu, tái tạo rất kém. Được nuôi dưỡng nhờ hai nguồn:
- Lớp sụn nông phủ lòng khớp, được nuôi dưỡng nhờ dịch khớp.
- Lớp sụn nền sát xương, được nuối dưỡng nhờ các mạch máu ở lớp xương xốp dưới sụn.
- Chỉ cần mất đi một nguồn đính dưỡng, sụn khớp căng bị thoái hóa, biến mất dần thay thế bằng tổ chức xa, làm mất cơ nắng khớp.
5. Chẩn đoán:
5.l. Chẩn đoán vết thương có thấu khớp không?
5.1.1. Trường hợp điển hình: Vết thương rộng, làm lộ các mặt sụn khớp, thấy dịch khớp nhầy, sánh, ống ánh.
5.1.2. Trường hợp không điển hình: Các vết thương nhỏ thì chẩn đoán có khó khăn. Đối với các vết thương nhỏ, cách chẩn đoán chắc chắn nhất là mổ cắt lọc vết thương từng lớp, từ nông vào sâu để xem vết thương có thấu khớp không? Nếu bỏ sót thương tổn khớp dễ dẫn đến viêm mủ khớp.
Khi cắt lọc đến lớp sâu thấy dịch khớp chảy ra nhầy, sánh, óng ánh chứng tỏ thấu khớp. Dấu hiệu này đặc hiệu và thấy ở khớp nông như khớp gối, khớp khuỷu. Khớp sâu như khớp háng, dịch khớp lẫn máu khó biết.
5.1.3. Các dấu hiệu sau đây không đặc trưng cho vết thương khớp:
- Đau khi cử động khớp.
- Tiết dịch nhiều trong khớp.
- Chảy máu trong khớp.
5.2. Chẩn đoán X.quang
- Thấy được thương tổn xương, nếu có điều kiện thì chụp cắt lớp.
- Vị trí, kích thước dị vật cản quang.
- Hơi trong khớp.
5.3. Chẩn đoán viêm khớp có mủ
Bệnh nhân sốt cao, rét run tại chỗ; khớp xưng tấy nhanh, đỏ, ở mép vết thương có mủ và dịch tủy ra.
Bệnh nhân kêu đau dữ dội, bất động có giảm xong không hết đau. Hơi cử động khớp lại đau tăng nhiều.
Chọc thăm dò khớp có mủ hay mủ lẫn máu.
Chẩn đoán mức độ và diễn biến của viêm khớp có mủ.
- Viêm khớp nhẹ: Chọc co nước đục.
- Ứ mủ khớp: Khớp đầy mủ trong
- Viêm tấy bao khớp: Viêm tấy tổ chức liên kết ở dưới bao hoạt dịch. Viêm lan tỏa nên thể trạng bệnh nhân suy sụp nhanh chóng. Khớp sưng nề, tấy đỏ lan rộng. Điều trị khó, tử vong cao.
- Viêm xương khớp: Thường do mổ kỳ đầu không tốt. Sau khi mổ, dù có dùng kháng sinh, bệnh nhân vẫn sốt ít xong kéo dài, toàn trạng không ổn định. Tại chỗ vẫn viêm tiềm tàng, phải nghĩ ngay đến có viêm xương.
- Nguy hiểm của viêm tiềm tàng là chỉ định điều trị thường chậm, không triệt để. Bệnh phá huỷ toàn khớp, sau này gây cứng khớp, mất cơ năng khớp.
- Viêm khớp tối cấp diễn, ít gặp, khớp căng bóng, sưng trắng. Có các tảng nâu của tổ chức bị hoại tử. Bệnh nhân sốt rất cao. Suy sụp nhanh chóng, tử vong cao.
6. Điều trị vết thương thấu khớp
6.1. Sơ cứu tại tuyến cơ sở.
- Băng vô khuẩn
- Bất động khớp
- Chống sốc với vết thương khớp lớn.
- Cho thuốc giảm đau
- Kháng sinh, chống uốn ván.
Chú ý: Không được chọc thăm dò vào lỗ thủng khớp
6.2. Xử trí vết thương khớp đến sớm trước 24 giờ.
- Gây mê, đặt giữa hơi.
- Có lọc mở rộng phần mềm. Cắt lọc tiết kiệm bao khớp, bao hoạt dịch.
- Thay găng, thay dụng cụ, rồi mở rộng khớp bằng cách mở rộng vết thương hoặc mở khớp theo đường kinh điển.
- Kiểm tra ổ khớp lấy hết máu cục, dị vật.
Dị vật gồm các xương mảnh vụn rời cần gặm và sửa đến các mép xương vỡ. Cần lấy bỏ các mảnh sụn rời bong khỏi xương, sụn trên rách. Lấy bỏ mảnh quần áo, đất, cát, gỗ...mảnh đạn to xuyên sâu vào xương xốp và sát phía vách xương, cần đục lấy bỏ bằng một đường rạch gần nhất.
- Bơm rửa lấy huyết thanh, cầm máu kỹ. Bỏ giữa, cầm máu thêm.
- Khâu kín bao hoạt dịch văn chỉ catgut, không xuyên thấu vào trong. Nếu gặp khó khăn khâu một lớp với bao khớp hoặc che cân hay da cho kín ổ khớp và khớp háng và vai thì có phần mềm và cơ dầy che phủ.
- Khâu kín bao khớp và dây chằng. Sau đó tiêm kháng sinh vào ổ khớp.
- Phần mềm, cơ, da để hở hoàn toàn. Sẽ đóng lại kỳ hai.
- Bó bột bất động. Nếu bị nặng, bất động cả hai khớp lân cận.
6.3. Xử trí vết thương khớp đến muộn đã bị viêm khớp có mủ:
- Chuẩn bị toàn trạng, truyền máu đưa hồng cầu lên 3 triệu.
- Thời gian dù quá 24 giờ song vẫn đưa bệnh nhân vào phòng mổ. Mở rộng khớp. Cắt lọc, làm sạch. Vẫn khâu kín bao hoạt dịch. Để hở da rộng.
- Bất động sau mổ.
- Cho kháng sinh liều cao phối hợp.
- Nếu vết thương khớp đến muộn đầu mủ đặc thì rạch hở rộng khớp, đặt ống chất dẻo dẫn lưu.
- Để ống dẫn lưu trong khớp không quá 48 giờ.
7. Dự phòng
- Phòng tránh những tai nạn giao thông
- Thận trọng và xử trí đúng nguyên tắc những vết thương ở khớp, đặc biệt là khớp gối.