Post date: 02:45:50 09-08-2014
1 Nêu được đặc điểm sinh lý máu, cơ quan tạo máu, chuyển hóa Hb , sắt và định nghĩa thiếu máu theo Tổ chức Y tế thế giới.
2. Nêu được dịch tễ học thiếu máu trẻ em và phân loại thiếu máu
3.Chẩn đoán và xử trí được các bệnh thiếu máu thiếu sắt trẻ em và thiếu máu huyết tán
4.Tư vấn cho gia đình về phòng thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu huyết tán di truyền.
1.1 Định nghĩa
Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ huyết sắc tố trong một đơn vị thể tích máu gây nên tình trạng thiếu oxy.
Theo OMS : Thiếu máu khi Hb giảm :
Trẻ 6 tháng - 6 tuổi :Hb < 110 g/L.Trẻ 6 tuổi - 14 tuổi : Hb < 120 g/L.
1.2. Dịch tễ học
Theo Viện Bảo Vệ Sức Khỏe Trẻ Em Hà Nội thì tần xuất trẻ bị thiếu máu là 32% trong các bệnh về máu. Tuổi có tần xuất cao là 0-5 tuổi : 53,73% so với nhóm 6-10 tuổi là 24,92% và 11-15 tuổi là:21,33%.
Bênh thiếu máu thường gặp theo thứ tự là thiếu máu huyết tán 62%, thiếu máu dinh dưỡng nhiễm khuẩn 21% , thiếu máu suy tủy 16,4%.
Theo báo cáo của Bệnh Viện Nhi Đồng 1 thì tần xuất thiếu máu 35,08% các bệnh máu. Trẻ dưới 5 tuổi có tỷ lệ 53,09% so với trẻ trên 5 đến 15 tuổi. Giới nam có tỷ lệ 63,84% so với nữ giới 36.15%. Loại thiếu máu thường gặp là thiếu máu huyết tán 58.30% , thiếu máu suy tủy 23,77% và thiếu máu thiếu sắt là14%.
2. Phân loại
2.1 Phân loại theo nguyên nhân
2.1.1 Thiếu máu do giảm sinh
- Thiếu máu do thiếu yếu tố tạo máu
+ Thiếu máu thiếu sắt.
+Thiếu máu do thiếu acid folic, vitamin B12.
+Thiếu máu do thiếu protein.
- Thiếu máu giảm sản và bất sản tủy :
+ Suy tủy xương mắc phải và bẩm sinh, bệnh Fanconi.
+ Giảm sinh nguyên hồng cầu đơn thuần.
+Thâm nhiễm tủy, bệnh Leucémie và các di căn khác vào tủy.
+ Một số nguyên nhân khác : suy thận mạn, thiểu năng tuyến giáp, bệnh collagen, nhiễm khuẩn mạn.
2.1.2. Thiếu máu do mất máu
- Chảy máu cấp
+ Chấn thương.
+ Giãn tĩnh mạch thực quản.
+ Rối loạn quá trình cầm máu : giảm tiểu cầu, hémophilie, giảm tỷ prothrombin, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não - màng não.
- Chảy máu mạn tính :
+ Giun móc, loét dạ dày - tá tràng.
+ Trĩ, sa trực trực tràng, polype trực tràng, thoát vị cơ hoành.
2.1.3.Thiếu máu do tan máu
- Tan máu do nguyên nhân tại hồng cầu
+ Bệnh về Hb : a, b Thalassémie, HbE, HbS, HbC, HbD...
+ Bất thường màng hồng cầu : bệnh hồng cầu hình cầu.
+ Bệnh về enzyme hồng cầu : thiếu G6PD, thiếu Glutathion reductase, Pyruvate kinase...
- Tan máu do nguyên nhân ngoài hồng cầu
+ Tan máu miễn dịch : bất đồng nhóm máu mẹ - con ABO, Rh ; tự miễn.
+ Nhiễm khuẩn : sốt rét, nhiễm khuẩn máu.
+ Nhiễm độc thuốc : Phenylhydrazin, thuốc sốt rét, hóa chất, nọc rắn...
+ Cường lách.
+ Hội chứng huyết tán tăng urê máu.
2.2 Phân loại thiếu máu theo kích thước hồng cầu
2.2.1 Thiếu máu hồng cầu nhỏ
- Thiếu máu dinh dưỡng, thiếu máu do mất máu mạn tính
- Thiếu máu hồng cầu non sắt ( sideroblastic )
- Thalassemia, ngộ độc chì, viêm nhiễm mạn tính, một số tan máu bẩm sinh do huyết cầu tố không ổn định.
2.2.2 Thiếu máu hồng cầu to
- Có nguyên hồng cầu khổng lồ ở tủy
+Thiếu vitamin B12, thiếu acid folic, Acid orotic niệu di truyền, thiếu máu đáp ứng với thiamin
- Không có nguyên hồng cầu khổng lồ ở tủy
+ Thiếu máu bất sản tủy, hội chứng Diamond-Blackfan, thiểu năng giáp, bệnh gan, thâm nhiễm tủy, thiếu máu loạn sinh hồng cầu.
2.2.3 Thiếu máu hồng cầu bình thường
- Thiếu máu tan máu bẩm sinh : Hồng cầu tố bất thường, Thiếu hụt enzym hồng cầu , Rối loạn màng hồng cầu .
- Thiếu máu tan máu mắc phải : Miễn dịch, Thiếu máu tan máu mao mạch, Do nhiễm khuẩn cấp.
- Suy tủy, bệnh leucemia, bệnh ung thư di căn.
- Mất máu cấp.
- Cường lách.
- Bệnh thận mạn tính.
2.3.Phân loại thiếu máu theo khoãng phân bố hồng cầu (RDW) và thể tích hồng cầu (MCV)
RDW = SD( độ lệch chuẩn ) X 100% / MCV . Bình thường 11,5 – 15 % ( Bessman )
RDW : Khoãng phân bố hồng cầu ( Red blood cell distribution width )
Dựa vào thể tích hồng cầu và RDW, Bessman đã đưa ra cách phân loại thiếu máu như sau:
1.Đại cương
1.1 : Định nghiã
Trẻ bị thiếu máu thiếu sắt vì không tổng hợp đủ Hémoglobin do thiếu sắt đây là loại thiếu máu dinh dưõng.
1.2. Dịch tễ học
Thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đỉnh cao nhất là ở trẻ nhỏ 6 tháng - 2 tuổi. Theo TCYTTG năm 1989 có gần 1/3 số nhân loại bị thiếu máu trong đó khoãng 700 triệu người thiếu máu thiếu sắt, tình trạng bệnh lý này gặp ở các nước đang phát triển nhiều hơn nước phát triển.
Tần suất mắc bệnh ở trẻ 5 tuổi, toàn quốc Việt Nam là 45,3%, tại Bình Phước năm 2000 là 63%, tại Bình Định năm 1994 là 36,98%, tại Thái Bình năm 1994 là 55%, tại Hương Thuỷ, Thừa Thiên-Huê ú năm 2001 khoãng 60%.
1.3. Chuyển hóa Hemoglobin và sắt
Sắt là yếu tố vi lượng quan trọng cho cuộc sống. Sắt chỉ chiếm một lượng nhỏ trong cơ thể bằng 0,005% trọng lượng cơ thể. Sắt là thành phần của Hem. Hem là thành phần của của huyết sắc tố : Hb= globin + Hem.
Như vậy nếu thiếu sắt sẽ không tạo được Hem, do đó không tạo được globin nên dẫn đến thiếu máu.Thời gian đầu nếu thiếu sắt thì lượng sắt dự trữ bù đắp vào. Nếu tiếp tục thiếu mà không được bù sắt, thì sắt sẽ cạn dần. Lúc đầu sắt huyết thanh giảm, rối loạn sinh hồng cầu, các nguyên hồng cầu đòi hỏi nồng độ Hb nhưng không đáp ứng sẽ tăng phân bào, tạo nên hồng cầu nhỏ .
Hồng cầu là nguồn cung cấp sắt chính cho cơ thể. Trong 100ml máu có 15g Hb chứa 50mg sắt. Với tổng số khoãng 5 lít máu ở người lớn thì có độ 2500mg sắt trong hồng cầu. Đời sống trung bình hồng cầu là 100 ngày, thì mỗi ngày có khoãng 1% Hb bị phá hủy và tương ứng với 25mg sắt được giãi phóng ra. Số này đưa vào dự trử va đũì để tái tạo hồng cầu . Ngoài ra cơ thể còn hấp thu sắt từ thức ăn tại niêm mạc tá tràng độ 1mg một ngày , đũ để thải ra 0,4mg theo nước tiểu và 0.6mg theo mật.
2.Nguyên nhân
2.1. Cung cấp sắt thiếu : Lượng sắt trong sữa mẹ 1 mg/l trong sữa bò là 0,5 mg/l. Sụ hấp thu săt đối với sữa mẹ cao hơn sữa bò. Khẩu phần dinh dưỡng thiếu sắt.
2.2. Hấp thụ sắt kém : giảm độ toan dạ dày, ỉa chảy kéo dài, dị dạng tiêu hóa gây kém hấp thu.
2.3. Nhu cầu sắt cao. Nhu cầu theo khuyến nghị của Viện dinh duõng-Bộ Y tế năm 1997 đối với trẻ em như sau: Trẻ từ 3 tháng đến dưới 6 tháng cần 10 mg sắt /ngày; từ 6 đến 12 tháng : 11mg sắt/ngày; trẻ em từ 1 đến 3 tuổi : 6mg sắt / ngày.
2.4. Mất sắt nhiều do chảy máu: Thường gặp do nhiễm giun móc kéo dài.
3. Lâm sàng
Bệnh xảy ra vào tháng thứ 6 có thể sớm hơn nếu đẻ non, đẻ đôi. Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, lòng bàn tay nhạt màu . Kém ăn. Chậm phát triển tinh thần vận động. Nhịp tim nhanh.Ngoài ra có triệu chửng rối loạn tiêu hóa đặc biệt do nguyên nhân giun móc có triệu chứng ăn gở.
4. Xét nghiệm
- Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.
-Tủy đồ có hiện tượng giảm sinh, riêng nguyên nhân giun móc tủy có hiện tượng tăng sinh.
- Sắt huyết thanh gỉam dưới 50( /ml có khi dưới 10( /ml. Định lượng Ferritin nếu dưới 12 ( /lít chứng tỏ thiếu sắt trong tổ chức nặng. Khả năng gắn tiềm tàng trong huyết thanh tăng. Bảo hòa sắt huyết thanh giảm dưới 16% bình thường là 30%.
5. Điều trị
- Sulfat sắt, gluconat sắt liều lượng : 6mg / kg sắt nguyên tố . Muối sulfat sắt chứa 20% sắt nguyên tố hay dùng nhất vì hiệu quả , rẻ tiền dùng liều 30 mg/Kg/ngày .
Thời gian điều trị 1-2 tháng sau khi Hb trở lại bình thường.
Thêm Vitamin C để dễ hấp thu sắt.
Điều trị nguyên nhân thiếu sắt : điều chỉnh chế độ ăn thích hợp , chữa nguyên nhân kém hấp thu và chảy máu.
6. Phòng thiếu máu thiếu sắt
-Phòng bệnh từ sớm, tăng cường dinh dưỡng cho các bà mẹ có thai và cho con bú.
-Nuôi dưỡng trẻ đúng, bằng sữa mẹ , ăn sam đúng, thức ăn bổ sung thích hợp.
-Trẻ đẻ non, đẻ đôi cho thêm sắt bổ sung: 20 mg/ ngày từ tháng thứ hai.
-Phòng và chữa các bệnh giun sán, ỉa chảy, các bệnh chảy máu mạn tính.
Huyết tán là tình trạng vỡ hồng cầu quá nhanh và quá nhiều hơn tình trạng vỡ hồng cầu sinh lý.
BỆNH THALASÊMI
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Bệnh Thalassemi là bệnh huyết sắc tố có tính chất gia đình và di truyền trội hay gặp nhất của bệnh thiếu máu huyết tán trẻ em.
1.2. Dịch tễ học
Thalassemi chiếm 3% dân số thế giới khoãng 100 triệu. Thalassemi chiếm tỷ lệ cao ở các nước Đông Nam Á như Thái Lan, Indonesia, Láo, Campuchia; các nước Tây Phi hoặc người Mỹ da đen, người gốc Ý, Hy Lạp.
Theo Bệnh Viện Nhi TW Hà Nội trong nhóm bệnh hồng cầu và huyết sắc tố , phổ biến nhất là thiếu máu huyết tán rồi đến thiếu máu dinh dưỡng và thiếu máu suy tủy. Bệnh thiếu máu huyết tán chủ là bệnh huyết cầu tố : Thalassemi thể đồng hợp tử 30,81%, Thalassemi / HbE 58.3%, HbH 10,65% và HbD (1 trường hợp ).
Theo bệnh viện Nhi đồng 1, năm 1996, nhóm bệnh thiếu máu huyết tán 58,3%, thiếu máu suy tủy 23,77% và thiếu máu thiếu sắt chiếm 14%. Bệnh thiếu máu huyết tán tần suất cao nhất là Thalassemi 91,62%, thiếu máu tự miễn chỉ có 8,37%.
Tại Khoa Nhi Bệnh Viện TW Huế hằng năm có khoãng 20 trường hợp thiếu máu huyết tán do Thalassemi vào viện.
1.3. Những gen của Hb.
- Gen a globulin : 4 gen do nhiễm sắc thể 16 mang.
- Gen non a globulin : 4 gen g , 2 gen b , 2 gen d do nhiễm sắc thể 11 mang.
Những công thức phân tử của Hb :
HbF (Hb foetal) : a 2g2.
Hb người lớn : HbF : 0 - 1%
HbA a2b2 : 97 - 98%
HbA2(a2d2) : 2 - 3%
Người ta gọi :
- a Thalassémie khi chuỗi a bị tổn thương, giảm.
- b Thalassémie khi chuỗi b bị tổn thương, giảm.
2. Bệnh a Thalassémie
2.1. Sinh lý bệnh
Vì có 4 gen a globulin nên chúng ta thấy được 4 loại a Thalassémie tùy theo 1, 2, 3 hay 4 gen bị tổn thương.
- 1 gen giảm : huyết đồ và điện di Hb bình thường.
- 2 gen giảm : hồng cầu nhỏ, không có thiếu máu, HbA2 giảm.
- 3 gen giảm : thiếu máu huyết tán hồng cầu nhỏ, chuỗi b thừa còn tích lại trong hồng cầu. Điện di Hb : HbH (4b).
- 4 gen giảm : thiếu máu nặng ở thời kỳ bào thai, Hb Bart (4 g).
2.2.Lâm sàng
- 1 - 2 gen giảm : không có triệu chứng.
- 3 gen giảm : thiếu máu huyết tán kinh niên với xanh, vàng da, lách to, biến dạng xương.
- 4 gen giảm : phù thai nhi.
3. Bệnh b Thalassémie
3.1.Thể dị hợp tử
3.1.1.Sinh học
- Giảm tổng hợp chuỗi b gây giảm lượng Hb trong hồng cầu (hồng cầu nhỏ).
- Kích thước hồng cầu nhỏ được bù bằng gia tăng số lượng : giả đa hồng cầu (pseudopolyglobulie) : 6 - 7 triệu/mm3.
- Gia tăng tương đối chuỗi d trong hồng cầu : tăng lượng HbA2 hơn 4%.
3.1.2. Lâm sàng
Không có triệu chứng nhưng quan trọng là cho lời khuyên về di truyền và chẩn đoán trước sinh đối với cặp dị hợp tử.
3.1.3 Cận lâm sàng : Huyết đồ, Điện di Hb.
3.2. Thể đồng hợp tử (Cooley )
3.2.1. Sinh học
Tùy theo giảm sút chuỗi b từng phần hay toàn phần ta có b+ Thalassémie hay b0 Thalassémie. Có hiện tượng tăng bù chuỗi d.
Gia tăng HbF : dấu hiệu chính là điện di Hb :
Lượng gần 100% trong những trường hợp b0 Thalassémie, 98 - 30% trong những trường hợp b+ Thalassémie.
Thừa tương đối chuỗi a trong nguyên hồng cầu, kết tủa trong hồng cầu và phá hủy trong tủy xương : rối loạn tạo máu mạnh với chết non trong tủy xương .
Thiếu máu nặng gây tăng tiết erythropoiétine kích thích sinh nguyên hồng cầu : phì đại nguyên hồng cầu và tăng nguyên hồng cầu máu ngoại vi .
Kết quả : thiếu máu nặng hồng cầu nhỏ : 2 - 7 g%, hồi phục kém với hình giọt nước, hình nhẫn, tăng nguyên hồng cầu máu ngoại vi, tăng lượng HbF ; lượng HbA2 bình thường.
3.2.2. Lâm sàng
Thiếu máu nặng từ những tháng đầu của đời sống, thiếu máu nặng thường không thích hợp với đời sống nếu không điều trị. Trẻ mệt mỏi, rối loạn phát triển, biến dạng xương (do tăng sinh nguyên hồng cầu làm biến dạng những xương đang phát triển). Gan lách lớn. Không sốt và không xuất huyết trên da.
3.2.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm chứng minh thiếu máu : Công thức máu, Hb, Huyết đồ : cho thấy có tình trạng thiếu máu hồi phục, có hồng cầu lưới tăng.
Xét nghiệm chứng minh có huyết tán : Bilirubin tăng toàn phần và gián tiếp tăng; xét nghiệm sắt huyết thanh tăng.
Xét nghiệm tìm nguyên nhân : Điện di huyết sắc tố: tăng HbF; Sức bền hồng cầu tăng
3..2.4 .Chẩn đoán : Lâm sàng có 4 tiêu chuẩn huyết tán cổ điển trẻ em. Cận lâm sàng có thiếu máu, có xét nghiệm chứng minh huyết tán và xét nghiệm tăng HbF.
3.2.5. Điều trị
- Truyền máu đều đặn duy trì lượng Hb 10 g% để giảm rối loạn sinh hồng cầu. Truyền hồng cầu khối liều lượng 10 - 20 ml/kg/lần.
- Nguy cơ ứ sắt ở tim, gan, các tuyến nội tiết dù có điều trị thải sắt bằng Desferal.Liều lượng 50mg/ ngày, tiêm dưới da hoặc tỉnh mạch.
- Ghép tủy xương.
- Cắt lách.
3.2.4. Phòng ngừa
- Phát hiện những dị hợp tử để có những lời khuyên về di truyền học.
- Chẩn đoán trước sinh những cặp dị hợp tử :
+ Bằng cách sinh thiết vào tuần thứ 7.
+ Bằng sinh tổng hợp những chuỗi globulin dựa vào chọc hút máu thai vào tuần thứ 20.
3.3. Dị hợp tử kép : HbE/bThalassémie
Khi HbE và HbF đều cao, một trong hai bố mẹ có HbE còn người kia mang bệnh b Thalassémie. Qua 45 trường hợp HbE/b Thalassémie vào điều trị tại Viện Bảo Vệ Sức Khỏe Trẻ Em cho thấy :
HbA : 0 - 66%
HbE : 14.4 - 69.5%
HbF : 10.0 - 73.0%
Lâm sàng của thể dị hợp tử kép rất nặng và triệu chứng giống thể Cooley.
Điều trị tương tự thể Cooley.
4.Chăm sóc sức khỏe ban đầu
Bệnh Thalassemi chiếm tỷ lệ đáng kể trong các bệnh về máu của nước ta. Do hậu quả thiếu máu trẻ thường bị chậm phát triển thể chất tinh thần. Đây là bệnh di truyền hoàn toàn có thể phong ngừa được vì vậy vai trò người thầy thuốc rất quan trọng trong vấn đề quản lý, giáo dục phòng bệnh cho gia đình và xã hội.
Để quản lý bệnh Thalassemi theo quan niệm mới hiện nay là phải giúp cho các cháu trưởng thành như một người bình thường .Vì thế càn có sự hợp tác giữa gia đình và bệnh viện. Cần giãi thích cho gia đình các diễn tiến của bệnh, tái khám định kỳ điều trị sớm để giữ cho Hb > 10g/dl, duy trì không cho Ferritin > 1000ng/ml, chỉ định cắt lách khi có hiện tượng cường lách ( khi lượng hồng cầu khối chuyền cho bệnh nhân > 240ml/năm ).
Theo dõi các phụ nữ có tiền căn gia đình và phân tích huyết sắc tố bào thai để phát hiện bệnh sớm và gây sẩy thai.
Tổ chức tư vấn và tuyên truyền về các bệnh di truyền. Nên kiểm tra huyết sắc tố trước khi kết hôn nhất là những gia đình có con mắc bệnh.
1. Nhi Khoa tập 2(2000). Nhà xuất bản Y Học.
2. Bài giảng Nhi Khoa(2000). Trường Đại Học Y Dược TP HCM.
3. Textbook of pediastric of Nelson(2000).
4. Lâm sàng Huyết Học(1998) . PGS Trần văn Bé. Nhà xuất bản Y Học.