Post date: 10:16:00 08-08-2014
Mục tiêu.
1. Trình bày và phân ích được triệu chứng để chẩn đoán vết thương sọ não hở.
2. Mô tả được nguyên tắc cơ bản trong cách xử lý vết thương sọ não hở.
1. Đại cương
Vết thương sọ não là một loại thương tổn chủ yếu xảy ra trong chiến tranh. Nhưng thực tế trong cấp cứu hàng ngày, vết thương sọ não là một thương tích nặng, để lại những di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội. Vết thương sọ não biểu hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau, từ đơn giản đến phức tạp. Vấn đề cơ bản là chẩn đoán sớm để có thái độ xử lý phù hợp.
Khác với chấn thương sọ não kín, nguy cơ chính là sự chèn ép não, còn vết thương sọ não hở nguy cơ chính là nhiễm khuẩn não, màng não. Vết thương sọ não là vết thương làm tổn thương tính toàn vẹn của da đầu, xương sọ gây thủng hoặc rách màng cứng, làm tổ chức não và nước não tủy thông bên ngoài.
2. Giải phẫu bệnh
Lấy ví dụ một vết thương ở bàn cáu đại não do hỏa khi để mô tả, thấy những thương tổn sau đây.
2.1. Da đầu
Bị rách gọn sạch hay dập nát có máu và nước não tủy chảy qua vết thương hoặc tổ chức não phòi ra ngoài dính vào tóc trông như chất bã đậu, có khi nhiều tổ chức não sùi lên, đùn thành hình nấm ở ngay giữa vết thương.
2. 2. Xương sọ
Vỡ xương sọ thường rộng hơn da đầu bị rách. Thường kèm theo lún vỡ xương sọ hoặc rạn nứt đường chân chim. Điểm cần chú ý là có nhiều mảng xương vỡ vụn cắn sâu vào tổ chức não bị dập nát.
2.3. Màng não
Nhất là màng não cứng bị thủng hoặc bị rách vịn kích thước khác nhau. Nói chung nhỏ hơn xương sọ bị vã và cũng nhỏ hơn chỗ não bị dập ở phía dưới.
2.4. Tổ chức não
Tổ chức não dập nát, càng vào sâu tổ chức não bị dập nát càng thu hẹp lại. Những vết thương do hỏa khi có thể tạo đường hầm suốt dọc đường đi của mảng đạn.
3. Triệu chứng
Tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn mà các triệu chứng toàn thân tại chỗ và các triệu chứng thần kinh có thể khác nhau. Thông thường trên đầu nạn nhân có một hay nhiều vết thương. Điển hình nhất là nước não tủy trong hay hỏng khi lẫn máu hoặc có tổ chức não đùn ra ngoài. Cần xác định ngay:
- Vết thương sọ não giời thứ mấy?
- Vết thương gọn sạch hay nhanh nhở. Có nước não tủy hay tổ chức não bị lòi qua vết thương không?
- Vị trí thương tích: Vùng trán hay vùng thái dương, vùng đỉnh hay vùng chẩm.
- Tỉnh hay mê.
Do vậy một vết thương ở đầu phải được thăm khám kỹ, cạo sạch tóc xung quanh vết thương. Đặc biệt vết thương ở đầu do bom bi, mảnh hỏa khí vì lỗ vào nhỏ tóc che lấp do vậy phải cạo trọc đầu để tránh bỏ sót thương tổn.
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Nạn nhân đến sớm
Thường tỉnh táo. Có những triệu chứng thần kinh tùy theo vị trí của vết thương.
* Toàn thân: Có sốc nếu mất máu nhiều hoặc tổn thương não rộng.
* Tại chỗ: Tại vết thương có máu đen hoặc dịch hồng chảy ra hay có tổ chức não bị đùn ra ngoài qua vết thương có màu đen hoặc dịch hồng chảy ra hay có tổ chức não bị đùn ra ngoài qua vết thương, dính vào tóc như chất bà hậu.
3.1.2. Nạn nhân đến muộn
Triệu chứng nhiễm khuẩn là chính (viêm não hoặc viêm màng nào đang tiến triển)
Toàn thân: Tình trạng nhiễm khuẩn rõ: Vẻ mặt hốc hác, sốt cao, môi khô. Các triệu chứng viêm màng não rõ: Cổ cứng có dấu hiệu Kemig.
Tại chỗ: Vết thương bẩn mùi hôi, có mủ hoặc nước não tùy chảy ra hoặc tổ chức não phòi.
Một số trường hợp não phòi ra nhiều coa giả mạc bao bọc trông giống hình nấm gọi là nấm não.
Thần kinh: Tùy vị trí vết thương mà có dấu hiệu bó tháp. Liệt nửa người đối bên với bên tổn thương. Rối loạn tâm thần, rối loạn ngón ngữ (tổn thương vùng Broca) nói khó, nói ngọng.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Chụp sọ quy ước
Chụp thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái, chụp tiếp tuyến với vị trí tổn thương. X.quang là phương tiện chẩn đoán chính xác giúp cho mổ xẻ: xác định độ lớn, độ vỡ, các dị vật ở trong não.
3.2.2. Xét nghiệm dịch não tùy
Trong trường hợp đến muộn vừa giúp cho chẩn đoán vừa giúp cho điều trị.
- Bình thường dịch não tủy trong suốt áp lực 16 cmH2O, các thành phần như: Đường, protein, tế bào hằng định.
- Nếu màu sắc thay đổi: Màu đục, áp lực dịch não tủy tăng thay đổi thành phần sinh hóa của dịch não tủy.
Phải lấy ngay dịch não tủy làm kháng sinh đồ để điều trị.
3.2.3. Chụp cắt lớp: Xác định được vị trí tổn thương xương, ranh giới giữa não lành và não dập.
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc.
- Mổ càng sớm càng tốt.
- Lấy hết dị vật, mảng xương vỡ cắm vào tổ chức não. Chú ý mảng đạn nhỏ cắm sâu không nhất thiết phải lấy bỏ. Hút tổ chức não dập và phải cầm máu kỹ.
- Không khâu kín màng não vá màng não trong cấp cứu vì có nguy cơ phủ não hoặc chèn ép não do chảy máu tái phát sau mổ. Chỉ vá màng cứng ngay khi vết thương sạch có đầy đủ phương tiện phẫu thuật.
- Da đầu nhất thiết phải đóng kín, nếu thiếu da phải quay vạt da che phủ.
- Thời gian sau mổ phải đối phó với hai vấn đề chính là phù não và viêm màng não.
4.2. Sơ cứu
4.2.1. Những việc không nên làm
- Không bôi các loại thuốc sát trùng như cồn, ête, iốt vào vết thương vì những thuốc đó gây huỷ hoại tổ chức não lành. Không bôi thuốc kháng sinh vào vết thương vì kháng sinh kích thích não gây những cơn động kinh.
- Không thăm dò vết thương bằng những dụng cụ dù là vô khuẩn vì có nguy cơ đưa vi trùng vào trong sâu và sẽ gây chảy máu.
- Không nên băng ép chặt vết thương nhất là khi não phòi ra nhiều vì sẽ gây chèn ép não rất nguy hiểm.
4.2.2. Những việc cần làm
- Cạo sạch tóc xung quanh vết thương rửa vết thương bằng huyết thanh mặn đẳng trương và băng nhẹ vết thương.
- Cho nạn nhân dùng kháng sinh ngay: Uống hoặc tiêm.
- Phải theo dõi bệnh nhân xem chi giác có xấu đi không? nếu qua theo dõi mà chi giác xấu dần đi chứng tỏ có sự chèn ép não do khối máu tụ phối hợp. Phải chuyển ngay đến cơ sở điều tự hoặc mời tuyến trên tới mổ.
4.3. Điều trị thực thụ
4.3.2. Kỹ thuật mổ
Tôn trọng những nguyên tắc đã nên trên. Song thực tế còn phụ thuộc vào những phương tiện mổ xẻ mà kỹ thuật có thể thay đổi ít nhiều, ván đề cơ bản nhất là cầm máu trong khi mổ. Muốn vậy phải có máy hút và dao điện.
* Trường hợp có phương tiện mổ xẻ:
- Cắt bỏ da đầu sau khi đã lấy bỏ tổ chức não phải (chú ý cắt lọc da đấu phải hết sức tiết kiệm).
- Mở rộng xương sọ, lấy các mảng xương vỡ. Chú ý mở rộng xương sọ rộng hơn lỗ thủng màng cứng 1 - 2 cm.
- Mở rộng màng não.
- Hút hết não dập nát, đặc biệt chú ý các mảnh xương vụn, cầm máu kỹ bằng dao điện.
- Đóng kín da đầu sau khi đã đặt ống dẫn lưu. Muốn đóng kín da đầu nhiều khi phải phẫu thuật chỉnh hình. Đường rạch hình chữ S, rạch song song với vết mổ.
* Trường hợp không đủ phương tiện mổ xẻ:
- Việc điều trị sẽ khó khăn hơn và có nhiều biến chứng sau mổ do vậy hạn chế thủ thuật. Không hút não dập một cách triệt để vì dễ gây chảy máu.
- Cầm máu bằng đắp huyết thanh ấm.
4.3.3. Điều trị sau mổ
4.3.3.1. Chống phù não:
- Truyền dịch Glucoza ưu trương 29%, 35%, 30%, 500 – 1000 ml/24h (hiện nay ít dùng Glucoza ưu trương).
- Truyền dung dịch Manitol 10 - 20%, 1g/kg/24h.
- Dùng lợi tiểu: Lasix 40 mg X 2 ống tiêm tĩnh mạch.
- Chọc dò dịch não tủy để giảm áp lực nội sọ.
- Đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên.
Thể hưng cảm: Gặp nhiều hơn: Nóng tính, tính hay thay đổi hay cáu gắt vô có, đập phá...
Động kinh: Có thể gặp cơn cục bộ hoặc cơn toàn thể.
Lâm sàng: Có cơn co giật, sùi bọt mép, sau cơn 10 - 15 phút lại tỉnh táo hoàn toàn.
4.3.3.2. Chống viêm màng não
- Dùng kháng sinh liều cao phối hợp
- Dùng kháng sinh bằng nhiều đường khác nhau: Uống, tiêm bắp, tiêm hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Thường dùng Cefotaxime, Metronizazol phối hợp với Gentamyxin hoặc Bisepton.
4.3.3.3. Dùng một số thuốc tăng tuần hoàn não, tăng khả năng tư duy
4.3.3.4. Nâng cao thể trạng
- Truyền đạm, sinh tố.
- Trường hợp hôn mê đặt sonde dạ dày cho ăn đảm bảo đinh dưỡng và năng lượng.
* Kết luận.
Vết thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chẩn đoán dễ do có những thương tổn mà người thầy thuốc có thể nhìn thấy được. Do vậy cần chẩắn đoán sớm và có thái độ điều trị thích hợp để giảm bớt tỷ lệ thương vong. biến chứng và di chứng sau mổ.