ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẪU THUẬT

Post date: 11:02:16 08-08-2014

Mục tiêu học tập

1. Nêu được định nghĩa "Phẫu thuật thực hành"

2. Trình bày được các mốc chính trong lịch sử của phẫu thuật.

3. Nêu được các cách phân loại phẫu thuật.

4. Trình bày được các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật cầm máu trong phẫu thuật và phẫu tích các cơ quan.

I. ĐỊNH NGHĨA

Phẫu thuật thực hành là môn học về các thủ thuật dùng trong ngoại khoa để chẩn đoán và chữa bệnh, đồng thời nó còn có mục đích là tìm tòi trên cơ sở khoa học những phương pháp và những kỹ thuật mới để phục vụ cho yêu cầu chữa bệnh ngày càng cao hơn, tinh vi hơn.

II. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ

Vị trí của ngành phẫu thuật trong nền Y học cũng như trong toàn bộ các cấu trúc xã hội loài người nói chung đã đạt được những triển vọng to lớn từ sự phát triển trong lịch sử của nó. 

1.Thời cổ đại: những bản viết của Hippocrates (thế kỷ thứ V trước Công nguyên - 460?-377? TCN) đã thể hiện nhiều kiến thức về điều trị gãy xương, dẫn lưu các áp xe, xử lý các vết thương. Nhiều quan niệm trong "Lời thề Hippocrates" vẫn giữ nguyên giá trị của chúng cho tới tận ngày nay.

 Thủ thuật cắt bao quy đầu: hình chạm khắc trước bia mộ Ankhmahor tại Sakkara (Ai Cập)

Sau Hippocrates, một tác phẩm được xem là quan trọng nhất của thời cổ đại, đó là "De Medicina" của một nhà Y học tài năng Celsus (30? trước CN - 38 sau CN), trong đó tập 7 và tập 8 dành cho phẫu thuật: ông khuyên phải rửa sạch các vết thương, lấy hết máu cục, cố định các xương gãy, và khi lành bệnh cần phải huấn luyện để phục hồi chức năng. Bộ sách đã mô tả nhiều kỹ thuật phẫu thuật như cách khoan sọ, chọc hút nước tràn dịch màng bụng bằng một ống nhỏ, cách khâu phúc mạc, đại tràng, tiểu tràng, cách mổ đục thuỷ tinh thể, phẫu thuật thẩm mỹ, ghép da, cắt amiđan, tuyến giáp, cách thắt buộc động mạch, mổ lấy sỏi, mổ lấy thai...

2. Thời Trung đại:

Thời Trung đại: sự phát triển của phẫu thuật cũng bị chìm vào những đêm dài đen tối như với nhiều ngành khoa học khác. Tuy vậy vẫn có nhiều nhà Y học tài năng như Aetius (502-575) đã soạn thảo bộ sách Tetrabilion trong đó đề cập đến các thủ thuật cắt amidan, mổ niệu quản, niệu đạo, trĩ, là người đầu tiên mô tả phương thức thắt buộc động mạch cánh tay phía trên túi phồng động mạch. Paul de Aegina soạn sách Epitome trong đó mô tả tỉ mỉ các kỹ thuật khoan sọ, lấy sỏi, cắt tuyến vú, thoát vị bẹn...

3.Thời Phục hưng: nhiều nhà Khoa học và Y học đã mạnh dạn chống lại những phương pháp luận và cách nhận thức thiên nhiên cũ kỹ và đưa ra nhiều kiểu tư duy mới, tạo điều kiện cho Y học nói chung và phẫu thuật nói riêng phát triển mạnh mẽ: 

- Vesalius (1514-1564) được xem là cha đẻ của Giải phẫu học hiện đại, góp phần thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật.

- Ambroise Pare (1509-1590) được xem là người mở đường cho ngoại khoa, đã thực hiện nhiều phương pháp phẫu thuật mới mẻ và sáng tạo nhiều dụng cụ phẫu thuật.

4.Thời cận đại Y học đã tiến những bước khổng lồ. Một số nhà Y học nổi tiếng của thời kỳ này có liên quan đến sự phát triển của phẫu thuật là:

- John Hunter (1728-1793) được coi là cha đẻ của phẫu thuật thực nghiệm.

- William T.G. Morton (1819-1868) người đầu tiên tiến hành gây mê thành công với ê te vào ngày 16-11-1846 ở bệnh viện Massachusetts.

- Louis Pasteur (1822-1895) người mở đầu lý thuyết vi sinh vật gây bệnh.

- Joseph Lister (1827-1912), người mở đầu cho phẫu thuật tiệt khuẩn.

- Một số nhà phẫu thuật tiên phong trong nhiều lĩnh vực khác nhau của ngoại khoa hiện đại như là: Halsted (phẫu thuật tuyến giáp, vú, mạch máu, thoát vị), Langenbeck (người đầu tiên áp dụng hệ thống đào tạo nội trú bệnh viện), Billroth (người tiên phong trong phẫu thuật bụng), Kocher (phẫu thuật viên đầu tiên được nhận giải Nobel Y học về phẫu thuật tuyến giáp), Gibbon (người mở đầu của phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể), Blalock (góp phần hiểu biết về cơ chế shock), Carrel (nhà nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm về sự lành vết thương, nuôi cấy mô và ghép tạng)...

- Ở Việt Nam, người đầu tiên viết về giải phẫu thực dụng ngoại khoa là Giáo sư Đỗ Xuân Hợp (1906-1985), Giáo sư Tôn Thất Tùng (1912-1982) đã nghiên cứu tỉ mỉ giải phẫu đường mật và mạch máu trong gan để sáng tạo nên phương pháp cắt gan nổi tiếng trên thế giới, Giáo sư Hoàng Đình Cầu viết sách Phẫu thuật thực hành là tài liệu giảng dạy đầu tiên về môn học Phẫu thuật thực hành tại Việt Nam.

III. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY VÀ HỌC MÔN PHẪU THUẬT THỰC HÀNH

1. Nội dung

- Học giải phẫu định khu, giải phẫu đối chiếu các cơ quan và cấu trúc lên bề mặt bên ngoài cơ thể đối với các vùng định phẫu thuật.

- Học các dụng cụ phẫu thuật và cách sử dụng chúng, học các động tác cơ bản của phẫu thuật như khâu tổ chức, buộc chỉ, kẹp mạch máu, rạch, khâu da, cân, cơ, phẫu tích các cơ quan...

- Học một số phẫu thuật cơ bản, điển hình và đơn giản như cắt ruột thừa, mở khí quản, khâu lỗ thủng dạ dày, dẫn lưu bàng quang...

2. Phương pháp dạy và học

- Lý thuyết: Giảng dạy những nội dung nhận thức tổng quát về một loại hình phẫu thuật, giải phẫu định khu vùng phải mổ, chỉ định và kỹ thuật mổ cụ thể đối với một số phẫu thuật.

- Thực hành: Là trọng tâm của môn học, sinh viên phải trực tiếp luyện tập các thao tác thủ thuật nhiều lần. Tại phòng thực tập, sinh viên xem giáo viên mổ thị phạm trên động vật sống và sau đó tự mổ dưới sự hướng dẫn của giáo viên.

IV. KHÁI NIỆM CHUNG VỀ THỦ THUẬT NGOẠI KHOA

1. Định nghĩa: Thủ thuật ngoại khoa là một hành động cơ học tác động vào tổ chức hoặc cơ quan của con người do thầy thuốc thực hiện với mục đích để chẩn đoán và điều trị bệnh.

2. Tính chất: Bất kỳ loại thủ thuật ngoại khoa nào cũng mang tính chất chấn thương cơ học đối với cơ thể người bệnh. Vì vậy các thủ thuật ít nhiều gây ra các rối loạn phức tạp về chức năng sinh lý của cơ thể. Một thủ thuật đơn giản cũng nhiều khi gây ra những rối loạn trầm trọng, thậm chí có thể dẫn đến thương vong, làm cho người bệnh chết rất dễ mà nếu không mổ còn có khả năng sống và sống rất lâu. Vì vậy phẫu thuật viên không phải chỉ mổ bằng hai bàn tay khéo léo của mình mà thôi, mà còn với cả bộ óc, trí tuệ thông minh và nắm vững tất cả các ngành khoa học có liên quan.

3. Phân loại phẫu thuật

3.1. Phân loại theo mục đích phẫu thuật

- Phẫu thuật triệt để: mổ lấy bỏ toàn bộ ổ tổn thương (ví dụ: cắt bỏ toàn bộ dạ dày trong ung thư dạ dày).

- Phẫu thuật tạm thời: chỉ mang tính chất điều trị triệu chúng (ví dụ mổ nối vị tràng do hẹp môn vị).

3.2. Phân loại theo tính chất, vị trí và thời gian tiến hành mổ

- Phẫu thuật tối khẩn cấp: Phải mổ ngay tức thì để tránh tử vong (ví dụ bệnh nhân bị choáng nặng do chảy máu trong như vỡ gan, vỡ lách, vết thương các mạch máu lớn...)

- Phẫu thuật khẩn cấp: Mổ ngay sau khi đã khẩn trương chuẩn bị được điều kiện phẫu thuật (ví dụ mổ cắt ruột thừa viêm, mổ khâu lỗ thủng ống tiêu hoá...)

- Phẫu thuật cấp cứu trì hoãn: Là loại phẫu thuật đáng lẽ cần phải được mổ khẩn cấp nhưng điều kiện bệnh nhân chưa cho phép, cần được hồi sức trước mổ (ví dụ bệnh nhân bị hẹp môn vị hoàn toàn do loét tá tràng, có tình trạng mất nước điện giải với thể trạng suy kiệt, cần được điều trị hồi sức tạm thời bằng bồi phụ nước điện giải và nâng cao thể trạng trước mổ).

- Phẫu thuật theo chương trình, kế hoạch (mổ phiên): bệnh nhân đã được chẩn đoán rõ, làm đủ các xét nghiệm cần thiết phục vụ cho gây mê và hồi sức (ví dụ mổ cắt đoạn đại tràng do u, mổ cắt đoạn dạ dày do loét, mổ lấy sỏi thận...).

- Phẫu thuật một thì: giải quyết bệnh trong một lần mổ, ví dụ phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm.

- Phẫu thuật nhiều thì: Phải mổ nhiều lần, cách nhau một khoảng thời gian nhất định do điều kiện sức khoẻ của bệnh nhân hoặc do tính chất của phẫu thuật. Ví dụ mổ hai thì trong ung thư đại tràng với tình trạng tắc ruột cấp. Thì 1: Cắt bỏ khối ung thư và tạo hậu môn nhân tạo trên chỗ tắc. Thì 2: Phục hồi lưu thông ống tiêu hoá.

3.3. Phân loại theo tầm quan trọng của phẫu thuật: 

Có ý nghĩa trong việc chuẩn bị mổ, chọn phương pháp vô cảm, chọn phương pháp mổ thích hợp, hồi sức sau mổ sao cho phù hợp. Người ta chia thành:

- Tiểu phẫu thuật: Rạch áp xe nông, cắt bao quy đầu...

- Trung phẫu thuật: Cắt ruột thừa, tái tạo thoát vị bẹn, mổ lấy sỏi bàng quang...

- Đại phẫu thuật: cắt đoạn dạ dày, cắt đoạn đại tràng...

V. KỸ THUẬT CƠ BẢN

1. Cầm máu trong mổ

1.1. Kỹ thuật cầm máu: Cần tuân theo các qui cách sau đây khi cầm máu:

- Cần tách rõ từng giai đoạn, từng thì một của thủ thuật, trước khi bước sang thì sau, cần phải cầm máu tốt ở thì trước đó, làm cho vùng mổ sạch sẽ, không vướng các kẹp cầm máu (Kelly) và phẫu thuật viên dễ quan sát trường mổ.

- Thấy mạch máu nào thì phải dùng 2 kẹp cầm máu để cặp mạch máu rồi mới cắt giữa hai kẹp mạch máu, vừa tránh được mất máu trong quá trình mổ, vừa giữ cho trường mổ sạch sẽ không bị vũng máu che lấp. Có thể dùng dao điện để đốt các mạch máu nhỏ.

- Phải nhìn thấy rõ các mạch máu rồi mới được kẹp, không được kẹp hú hoạ, cần kẹp chính xác lên mạch máu, không kèm theo quá nhiều cơ hoặc tổ chức xung quanh sẽ tạo nên một nút buộc to. Nếu làm như vậy thì sau khi buộc chỉ, mỏm buộc quá to sẽ không chắc, không chặt, đồng thời dễ gây hoại tử và nhiễm khuẩn về sau.

1.2. Quy cách kẹp mạch máu:

- Đặt kẹp vuông góc với trục của mạch máu.

- Mũi kẹp hơi thò khỏi mạch máu một ít.

- Đặt kẹp cách mặt cắt mạch máu một khoảng 5-10 mm tuỳ theo kích thước và vị trí của mạch máu.

2. Rạch và khâu da: 

2.1. Rạch da: Khi rạch da cần chú ý 3 điểm sau đây:

- Hướng đường rạch: Theo nếp gấp da tự nhiên để vừa tránh sẹo, vừa để dấu sẹo, bảo đảm thẩm mỹ (ví dụ rạch da theo nếp lằn cổ trong phẫu thuật tuyến giáp chẳng hạn).

- Đường rạch da nên là một đường thẳng, tránh tạo những đường gập góc, khi cần tạo hai đường rạch kết hợp nhau cũng hạn chế tạo góc nhọn vì những chỗ này dễ bị thiếu máu nuôi dưỡng trong quá trình phục hồi về sau. Riêng ở da đầu có thể tạo những đường rạch cong hoặc lượn sóng hình chữ S.

- Đường rạch da phải đủ độ dài cần thiết và phải đảm bảo tiếp cận được với cơ quan định phẫu thuật, để khi thao tác bên trong được dễ dàng, chính xác, hạn chế các sang chấn phẫu thuật, gây bầm dập tổ chức, cơ quan

2.2. Khâu da: 

- Yêu cầu: 

+ Hai mép da phải áp sát vào nhau, không gây cho hai mép da so le, không để cho một mép nào bẻ quặp vào trong hoặc ra ngoài.

+ Khâu da cần lấy cả lớp tổ chức dưới da, không để các khoảng trống bên dưới đường khâu. Trường hợp lớp tổ chức dưới da quá dày, có thể khâu riêng thành một lớp.

- Kỹ thuật: 

+ Thông thường là dùng các mũi khâu rời.

+ Đặt mũi kim cách mép vết mổ khoảng 1 cm, chọc kim hơi chếch so với mặt da, xuyên về mép da đối diện thế nào để cho nút chỉ buộc sau này sẽ vuông góc với đường rạch. Các mũi khâu đặt cách nhau khoảng 1,5 cm.

+ Thắt nút chỉ về một bên của đường rạch, không nên thắt nút chỉ ngay trên đường rạch da.

3. Phẫu tích một cơ quan

Muốn cắt bỏ một nội tạng hoặc một phần cơ quan bị bệnh, điểm quan trọng bậc nhất là phải tách nó ra khỏi các mô bao bọc xung quanh. Quá trình bóc tách phải tôn trọng các lớp giải phẫu ở quanh các cơ quan. Tuy nhiên, khi cơ quan bị bệnh, bị viêm dính chặt vào mô quanh nó, sự phẫu tích gặp nhiều khó khăn hơn, nhưng lớp bóc tách vẫn là nơi lỏng lẻo nhất. Do đó cần phải tìm kiếm đúng đắn lớp bóc tách để phẫu tích sẽ ít gây chảy máu, ít gây nguy hiểm cho các cấu trúc xung quanh. Trong nhiều truờng hợp, phẫu tích cơ quan là thì khó nhất, thậm chí là thì quyết định phần lớn kết quả cuộc mổ.

3.1. Các nguyên tắc phẫu tích

Kỹ thuật bóc tách một cơ quan tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, tuy nhiên cần tuân theo các nguyên tắc lớn sau:

- Đi từ dễ đến khó, đi từ vùng dễ bóc tách, ít dính nhất đến các vùng khó, dính chặt nhất, khu trú dần các khó khăn lại.

- Bắt đầu đột phá một điểm cơ bản nhất, thường là vùng có ít mạch máu, ít dính, đi từ ngoại vi đến vùng cuống. Trong một số trường hợp, có thể đi từ vùng cuống ra ngoại vi (Ví dụ trong phẫu thuật cắt túi mật, có thể phẫu tích từ đáy túi mật đi dần đến cổ và ống túi mật nghĩa là từ ngoại vi dần đến cuống, gọi là cắt túi mật ngược dòng. Ngược lại, có thể bắt đầu phẫu tích từ ống túi mật và cổ túi mật rồi đi dần vè phía đáy túi mật có nghĩa là đi từ cuống ra ngoại vi, gọi là cắt túi mật xuôi dòng).

- Cần phải biết rõ các chi tiết giải phẫu của vùng mà phẫu thuật viên sẽ tiến hành bóc tách.

- Phải cầm máu kỹ trong quá trình phẫu tích để giảm sự mất máu trong mổ.

- Các động tác phải hết sức nhẹ nhàng, tránh co kéo, giật mạnh, đặc biệt là vùng có nhiều nhánh thần kinh.

3.2. Các phương tiện phẫu tích

- Phẫu tích cùn (blunt dissection) có thể dùng tay hoặc tăm bông thấm huyết thanh mặn đẳng trương.

- Phẫu tích sắc (sharp dissection) thường dùng các dụng cụ sau:

+ Kéo phẫu tích Metzenbaum.

+ Kẹp phẫu tích Dissecteur.

+ Dao thường hoặc dao điện.

+ Quá trình phẫu tích có thể tiêm dung dịch Lidocain pha loãng vào các lớp bóc tách.

+ Trong phẫu thuật nội soi, phẫu tích thường phối hợp giữa các dụng cụ phẫu tích nội soi với dao điện.