Post date: 10:00:13 08-08-2014
Mục tiêu
1. Trình bày được nguyên nhân và phân loại gẫy xương hở
2. Phân tích được các triệu chứng để chẩn đoán gẫy xương hở
3. Mô tả các nguyên tắc chung, chỉ định điều trị gẫy xương hở
Nội dung
1. Dịch tễ học
Vấn sự gia tăng của các phương tiện tham gia giao thông không đồng bộ với sự cũng cố hệ thống đường giao thông và thực hiện nghiêm túc luật lệ giao thông của người tham gia giao thông là một trong những yếu tố dẫn đến những tai nạn nhiêu và nghiêm trọng trong đô có gẫy xương hở.
Gẫy xương hở chủ yếu gặp ở cẳng chân: chiếm 80% trong tổng số các loại gẫy xương hở.
Hậu quả của gẫy xương hở có thể dẫn đến:
- Cắt cụt chi.
- Viêm xương, chậm liên xương
Đã có nhiều công trình nghiên cứu về gẫy xương hở, gẫy xương hở thời chiến thường rất phức tạp hơn nhiều so với thời bình. 1970 Gustilo đưa ra chỉ định điều trị gẫy xương hở dựa vào bảng phân độ gẫy theo tính chất của tổn thương phần mềm, đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam.
2. Nguyên nhân và phân loại: Có 2 loại:
2.1. Gẫy hở từ trong ra
Tức là gẫy xương trước do cơ chế chấn thương đầu gẫy "chọc" từ trong ra làm tổn thương cơ, thủng qua da ra ngoài.
Đặc điểm loại này là:
- Thủng do gẫy xương do chấn thương gián tiếp.
- Gẫy làm hai đoạn.
- Đường gẫy, đầu gẫy thường chéo, nhọn...
- Tổn thương phần mềm thường phức tạp do đó nguy cơ nhiễm trùng ít hơn.
2.2. Gẫy hở từ ngoài vào
Tức là tổn thương do tác nhân chấn thương từ da qua cơ đến xương, đặc điểm loại gẫy này:
- Do chấn thương trực tiếp là tai nạn giao thông hay tai nạn lao động.
- Tổn thương gẫy xương thường phức tạp: Gẫy nát, gẫy nhiều đoạn hay gẫy có nhiều mảnh rời.
- Tổn thương phần mềm thường rất phức tạp. Các cơ dập nát nhiều, bẩn, máu tụ, máu đọng... do đó nguy cơ nhiễm khuẩn là rất lớn. Điều trị thường rất phức tạp.
3. Chẩn đoán gẫy xương hở
3.1. Chẩn đoán gãy xương
3.1.1. Lâm sàng: Có biểu hiện các triệu chứng sau:
a. Các triệu chứng chung của gẫy xương:
* Đau
- Đau chói, đau tại chỗ đau tăng lên khi cử động, đau sẽ giảm đi khi đã được cố định.
- Cường độ đau tùy theo từng người, từng trạng thái và thể trạng, sức chịu đựng hay tình trạng tâm lý.
* Giảm hoặc mất cơ năng:
- Giảm trong trường hợp gẫy xương không hoàn toàn như gẫy rạn, nứt...
- Mất: Trong trường hợp gáy xương hoàn toàn.
- Có khi không gẫy xương nhưng cũng bị giảm hoặc mất cơ năng như trong bong gân, trật khớp, hoặc trạng thái tâm lý sau chấn thương.
* Sưng nề và bầm tím:
- Thường rõ nhất sau gẫy ở đầu xương, gẫy ở xương lớn, xương xốp từ ngày thứ 2, 3 trở đi.
- Sưng nề sẽ giảm dán từ ngày thứ 5, 6 và đa số đến ngày thứ 10 là hết.
- Nhưng có những bệnh nhân không gẫy xương cũng có sưng nề như bong gân, trật khớp...
- Bầm tím nếu xuất hiện muộn lại có giá trị chẩn đoán gẫy xương.
b. Các triệu chứng của gãy xương:
+ Điểm đau chói: Trong trường hợp gẫy xương không hoàn toàn, ấn dọc theo trục của chi thấy điểm đau.
+ Dấu hiệu lạo xạo xương: chứng tỏ xương gẫy, phát hiện bằng cách nắn đẩy ngược chiều giữa hai đầu xương, cảm giác tay hay tai nghe có tiếng lạo xạo.
+ Khi di động thấy cử động bất thường ở một khúc chi.
+ Khám thấy có biến dạng đặc hiệu.
- Lệch trục.
- Ngắn chi.
- Gập góc.
- Cong, xoay...
3.1.2. X.quang: Chụp ở 2 tư thế cho biết:
- Có gẫy xương không.
- Vị trí của gẫy xương: Gẫy ở đầu hay ở thân xương?
- Tính chất của gẫy xương: gẫy ngang, chéo, nát...
- Mức độ di lệch.
3.2. Chẩn đoán gẫy hở
* Trường hợp điển hình:
Thấy tại vết thương có đầu gẫy hoặc mảnh vã lồi, lộ ra vết thương mà mắt thường thấy được.
* Trường hợp không điển hình:
a. Nếu đến sớm: Tại vết thương thấy có máu chảy ra lẫn với váng mỡ nổi lên trên.
b. Nếu đến muộn hoặc đã được băng kín hay đã khâu kín vết thương ở tuyến trước... không còn thấy máu chảy ra nữa thì việc chẩn đoán gẫy hở cần dựa vào vị trí của vết thương so với vị trí của gẫy xương đã được xác định bằng lâm sàng hoặc X.quang.
3.3. Chẩn đoán biến chứng
3.3.1.Gẫy hở dập nát chi: Nguy cơ sốc nặng, nhất là chi dưới, dễ có nguy cơ phải cắt cụt chi.
3.3.2. Nhiễm trùng:
+ Cấp tính:
- Yếm khí: Hoại thư sinh hơi, uốn ván.
- Nhiễm khuẩn máu.
+ Nhiễm khuẩn tại chỗ: Viêm xương tủy. Cấp hoặc lâu dán là mãn tính
+ Chậm liên xương: Do vết thương nhiễm trùng, do cố tình định không vững.
+ Khớp giả: Thường do gẫy hở dập nát, mất đoạn xương.
3.4. Chẩn đoán độ gẫy theo Gustilo
- Độ I: Là gẫy xương mà có vết thương đường kính nhỏ hơn 1 cm trừ gẫy hở do hỏa khí: thường do gẫy hở từ trong ra.
- Độ II: Là gẫy xương có vết thương phần mềm đường kính lớn hơn 1 cm, tổn thương phần mềm khu trú, thường do gẫy hở từ trong ra.
- Độ III: Có 3 mức
+ IIIa: Là gẫy xương có vết thương phần mềm lớn hơn 1 cm, dập nát lan rộng, không lộ xương.
+ IIIb: Là gẫy xương dập nát phần mềm lan rộng, kèm theo lộ xương (đầu xương chọc ra, lộ ra).
+ IIIc: Là gẫy xương hở độ III có kèm theo tổn thương mạch máu hoặc thần kinh quan trọng. Tức là có thể đe dọa tới tính mạng bệnh nhân hoặc đe dọa tới sự sống còn của chi hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của chi khớp đó.
4. Điều trị gầy xương hở
4.1. Nguyên tắác chung
+ Phải bằng mọi cách biến gẫy hở thành gẫy kín.
+ Quan trọng nhất là cắt lọc tốt vết thương phần mềm là yếu tố quyết định cho sự thành công của điều trị.
+ Phải xử trí tốt ổ gẫy và mảnh vỡ theo nguyên tắc.
+ Phải chọn phương pháp cố định ổ gẫy, mảnh vỡ tốt và phù hợp nhất.
+ Phải dùng hàng sinh hợp lý đối với gẫy xương hở tùy theo từng giai đoạn.
4.2. Chỉ định cắt cụt chi trong gẫy xương hở
+ Gẫy hở dập nát nặng, không thể bảo tồn được.
+ Gẫy hở được garo quá 6 giờ.
+ Gẫy hở có biến chứng hoại thư sinh hơi.
+ Gẫy hở có kèm theo tổn thương mạch máu lớn mà không có khả năng khâu, nối, ghép mạch hoặc nếu thắt buộc cũng có nguy cơ hoại tử.
+ Gẫy hở nhiễm khuẩn nặng khó bảo tồn.
4.3. Điều trị gẫy xương hở đến sớm
4.3.1. Chỉ định chung:
+ Gẫy hở độ I: Chỉ định điều trị như gẫy xương kín tùy theo từng lứa tuổi, vị trí gẫy, tính chất gẫy và thể trạng bệnh nhân, điều kiện trang thiết bị...
+ Gẫy độ II:
- Rạch rộng vết thương.
- Cắt lọc phần mềm.
- Xử trí ổ gẫy mảnh vỡ cho phù hợp
- Cố tình ổ gẫy: Có thể kết hợp xương hắc không thì tùy theo từng trường hợp, từng điều nện, hoàn cảnh...
+ Gẫy độ III a và b:
- Rạch rộng vết thương.
- Cắt lọc tốt vết thương phần mềm.
- Xử lý ổ gẫy, mảnh vỡ.
- Cố định ổ gẫy:
- Chống chỉ định kết hợp xương.
- Tốt nhất là đặt lại xương rồi bó bột từng giai đoạn hoặc kéo liên tục, hoặc cố định ngoại vi...
+ Gẫy hở độ IIIc
- Rạch rộng vết thương.
- Cắt lọc tốt vết thương phần mềm.
- Xử lý ổ gẫy, mảnh vỡ.
- Kết hợp xương vững chắc: Dùng đinh nội tùy hoặc nẹp vít...
- Khâu, nối hoặc ghép... mạch hoặc thần kinh.
4.3.2. Tiến hành xử trí:
+ Trừ đau: Phải chọn phương pháp gây mê sâu, vừa hồi sức vừa mổ, nhất là trường hợp có sốc nặng.
+ Rạch rộng vết thương theo trục của chi; phải rạch đủ rộng để bộc lộ rõ những tổn thương phần mềm.
+ Cắt lọc tốt vết thương phần mềm: Cắt đến cơ lành, lấy hết dị vật ở tại vết thương và xung quanh, tốt nhất là phải kết hợp với tưới rửa bằng dung dịch kháng sinh hoặc nước ôxy già trong suốt quá trình mổ.
+ Xử trí ổ gẫy và mảnh vỡ.
- Đối với đầu gẫy: Phải rửa hoặc dùng kim gặm xương làm sạch, không lạm dụng cắt nhiều xương quá. Lấy hết dị vật ở 2 diện gẫy, không được dùng dũa để dũa đấu xương.
- Đối với mảnh vỡ: Lấy bỏ hết mảnh vỡ nhỏ đã rời khỏi màng xương hoặc còn dính với cơ và màng xương. Đối với mảnh vỡ lớn nếu đã rời khỏi màng xương cũng phải rửa sạch rồi đặt lại để đề phòng khuyết thiếu xương.
+ Cố định ổ gẫy:
- Có thể kết hợp xương ngay tùy theo từng chỉ định cụ thể cho từng trường hợp...
- Hoặc đặt lại xương rồi bó bột từng giai đoạn. Thông thường là phải theo dõi sau bó để thay bột cho phù hợp.
- Hoặc là kéo liên tục (thường áp dụng cho gẫy hở cẳng chân, xương đùi).
- Hoặc cố định ngoại vi theo phương pháp của Nguyễn Văn Nhân hoặc Lê Cường.
+ Dẫn lưu là tốt nhất đối với gẫy xương hở ở chi dưới. Có thể dẫn lưu đơn thuần hoặc kết hợp dẫn lưu với truyền hay bơm rửa tại chỗ, nhất là những trường hợp gẫy hở dập nát nặng.
+ Che kín ổ gẫy:
- Bằng mọi cách phải che kín ổ gẫy để đảm bảo nguyên tắc biến gẫy hở thành gẫy kín, tránh nhiễm khuẩn trực tiếp.
- Có thể dùng vạt cơ.
- Có thể dùng vạt, da bằng cách rạch những đường đối diện để kéo, chuyển vạt da che kín được ổ gẫy. Đặc biệt đối với cẳng chân.
- Việc vá da trong cấp cứu không đặt ra.
4.4. Điều trị gẫy xương hở đến muộn
4.4.1. Nếu còn ở giai đoạn viêm tấy: Thường trước 48 - 72 giờ.
- Dùng kháng sinh liều cao kết hợp.
- Cắt lọc hoại tử. Nên hạn chế việc rạch rộng hoặc cắt lọc rộng rãi.
- Không nên xử lý ổ gẫy. Có thể lấy bỏ mảnh vỡ rời.
- Không được kết hợp xương: Tốt nhất là bó bột cố định tạm thời. Chờ vết thương ổn định sẽ xử trí xương gẫy ở giai đoạn sau. Hoặc có thể cố định ngoại vi tùy theo từng trường hợp.
- Để hở vết thương không được khâu kín.
4.4.2. Giai đoạn làm mủ: Thường sau 72 giờ.
- Rạch rộng để tháo mủ.
- Thiết lập hệ thống truyền, tưới rửa kháng sinh tại chỗ.
- Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, tốt nhất là dùng đường tĩnh mạch.
- Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân bằng ăn, uống tốt hoặc truyền máu, đạm cho bệnh nhân.
- Điều trị triệu chứng.
- Theo dõi:
+ Nếu không tốt: Phải cắt cụt chi.
+ Nếu tốt: Khi vết thương liền sẹo, sẽ xử trí ổ gẫy có thể là can lệch, khớp giả... ở giai đoạn sau.
5. Dự phòng
- Truyền thông giáo dục cộng đồng đề phòng tai nạn giao thông, lao động an toàn.
- Tổ chức tập huấn tại tuyến cơ sở về cách sơ cứu gẫy xương hở.
- Nâng cao nhận thức của cộng đồng về những nguy hiểm của gẫy xương hở