VỠ TỬ CUNG
Post date: 15:33:40 10-08-2014
Mục tiêu học tập
1. Liệt kê các nguyên nhân vỡ tử cung trong thai kỳ và trong chuyển dạ
2. Mô tả triệu chứng của dọa vỡ tử cung
3. Mô tả triệu chứng điển hình của vỡ tử cung hoàn toàn
4. Xác định hướng xử trí và dự phòng của vỡ tử cung
1. ĐẠI CƯƠNG
Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa, rất nguy hiểm cho thai và bà mẹ. Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và thai nhi. Vỡ tử cung có thể xảy ra trong khi có thai nhưng vỡ tử cung trong chuyển dạ.hay gặp hơn.
2. VỠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ
2.1. Nguyên nhân
Thường xảy ra trên các thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung:
- Mổ lấy thai ở thân tử cung.
- Khâu lại tử cung bị vỡ.
- Mổ lấy thai từ hai lần trở lên (sẹo mổ ngang trước đó, số sẹo càng nhiều càng làm tăng nguy cơ vỡ tử cung ở thai phụ).
- Mổ cắt góc tử cung trong chửa ngoài tử cung.
- Mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn.
- Phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung (nếu u xơ tử cung ăn vào nội mạc tử cung).
- Khâu thủng tử cung sau nạo phá thai.
- Tai nạn, sang chấn trực tiếp.
2.2. Triệu chứng
Vỡ tử cung trong thai kỳ thường xảy ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ, không có dấu hiệu dọa vỡ tử cung.
- Triệu chứng cơ năng
+ Đau đột ngột ở vùng tử cung, thường ở vị trí vết mổ cũ.
+ Ra máu tươi ở âm đạo.
- Triệu chứng toàn thân
Trong một số trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu choáng, đôi khi choáng nặng: mặt tái nhợt, thở nông và nhanh, vẻ mặt hốt hoảng, lo lắng, chân tay lạnh toát, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có trường hợp ngừng tim.
- Triệu chứng thực thể
+ Bụng đau, có thể lan toả toàn bộ, có khi phản ứng phúc mạc rất rõ.
+ Không thấy hình dạng của tử cung, có thể sờ thấy các phần thai ngay dưới thành bụng, trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn có thể sờ thấy tử cung nhưng đau chói ngay tại vùng sẹo của tử cung.
+ Tim thai không còn nghe được.
+ Gõ: bụng đục toàn bộ.
+ Khám âm đạo: không thấy ngôi thai, có máu đỏ tươi theo tay.
Cần chú ý: Có trường hợp sẹo mổ cũ bị toác ra nên không có dấu hiệu điển hình của chảy máu trong như đã mô tả ở trên.
- Cận lâm sàng
+ Siêu âm: trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn sẽ thấy thai nhi nằm trong ổ bụng, ổ bụng có dịch, tim thai không đập.
+ Xét nghiệm: hồng cầu, hemoglobin và hematocrit giảm đột ngột trong trường hợp mất máu nhiều.
3. VỠ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ
Người ta chia vỡ tử cung trong chuyển dạ làm 2 nhóm:
- Vỡ tử cung tự nhiên: là vỡ tử cung không do sự can thiệp thủ thuật.
- Vỡ tử cung do sự can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa như nội xoay thai, lấy đầu hậu trong ngôi ngược, thủ thuật forceps, giác hút, đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ thai ...
3.1. Nguyên nhân
3.1. 1. Nguyên nhân về phía mẹ
- Các loại đẻ khó do khung chậu: khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu hình phễu, khung chậu méo. . .
- Có sẹo mổ cũ ở tử cung.
- Đẻ nhiều lần hoặc có tiền sử sinh đôi, sinh ba làm tử cung nhão, mỏng, dễ vỡ.
- Nạo phá thai nhiều lần
- Đẻ khó do các khối u tiền đạo như u xơ ở eo tử cung, u nang buồng trứng, u trong tiểu khung.
3.1.2. Nguyên nhân về phía thai
- Do thai to toàn bộ: trọng lượng thai trên 4000g, gây bất tương xứng giữa thai và khung chậu.
- Thai to từng phần như não úng thuỷ.
- Do ngôi, kiểu thế bất thường: ngôi chỏm cúi không tốt, ngôi mặt cằm cùng, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi ngang ...
- Đẻ khó do đa thai.
3.1.3. Nguyên nhân do can thiệp
- Thực hiện các thủ thuật không đúng chỉ định, chưa đủ điều kiện hoặc không đúng kỹ thuật.
- Dùng các thuốc tăng co không đúng chỉ định, liều lượng và theo dõi không cẩn thận.
3.2. Giải phẫu bệnh lý
3.2.1. Vỡ tử cung hoàn toàn
Hình thái này chiếm đến 80% các trường hợp vỡ tử cung. Toàn bộ bề dày thành tử cung đều bị xé rách từ niêm mạc, cơ đến phúc mạc. Vị trí rách thường ở bên trái và mặt trước của đoạn dưới tử cung, vết rách có thể kéo dài từ thân đến cổ tử cung. Trong trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn thường thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng, thai chết, rất dễ gây viêm phúc mạc ở mẹ.
3.2.2. Vỡ tử cung không hoàn toàn
Loại này còn gọi là vỡ tử cung dưới phúc mạc. Chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ bị xé rách, phúc mạc đoạn dưới bị bong ra nhưng vẫn còn nguyên vẹn. Máu tràn vào dây chằng rộng gây nên các khối máu tụ ở dây chằng, tiểu khung.
Trong trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn thai và rau vẫn nằm trong tử cung nên thai có thể còn sống.
(a) (b)
Hình 1. (a) Vỡ tử cung trong dây chằng rộng. (b) Vỡ tử cung hoàn toàn
3.2.3. Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ
Thường do sẹo ở tử cung bị vỡ toác ra hoặc bị nứt một phần, trường hợp này bờ không nham nhở và có khi ít chảy máu.
3.2.4. Vỡ phức tạp
Ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương rộng, có thể kéo dài xuống âm đạo, xé rách túi cùng, bàng quang hoặc rách động mạch tử cung, tạo nên một vết vỡ phức tạp. Do tổn thương phức tạp, bệnh nhân thường choáng nặng nên việc xử trí rất khó khăn và hậu phẫu nặng nề.
3.3. Triệu chứng
Trừ trường hợp vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ thường xảy ra đột ngột, vỡ tử cung thường có dấu hiệu báo trước mà ta thường gọi dấu hiệu dọa vỡ tử cung. Đó là dấu hiệu rất quí cho người thầy thuốc, nếu phát hiện và xử trí kịp thời sẽ hạn chế được vỡ tử cung.
3.3.1. Doạ vỡ tử cung
- Triệu chứng cơ năng
+ Thai phụ đau dồn dập, quằn quại.
- Triệu chứng thực thể
+ Nhìn: Thấy rõ hai khối bị thắt ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối dưới là đoạn dưới bị kéo dài (có khi lên tới rốn), giãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lên cao. Chỗ thắt ở giữa là vòng Bandl, càng gần vỡ vòng Bandl càng lên cao và càng rõ.
+ Cơn co tử cung mạnh, dồn dập.
+ Sờ nắn: hai dây chằng tròn bị căng như hai sợi dây đàn, đoạn dưới giãn mỏng. Vòng Bandl và dây chằng tròn tạo thành dấu hiệu Bandl - Frommel.
+ Tim thai nhanh, chậm, hoặc không đều.
+ Khám âm đạo: có thể thấy các nguyên nhân đẻ khó như khung chậu hẹp, ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng, thai to hoặc bất tương xứng đầu - chậu ...
3.3.2. Vỡ tử cung
- Triệu chứng cơ năng:
+ Trên thai phụ đã có dấu hiệu dọa vỡ đột nhiên đau chói, đau nhiều ở chỗ vỡ, sau đó dịu đi.
+ Ra máu âm đạo: máu đỏ tươi, số lượng có thể nhiều hoặc ít.
- Triệu chứng thực thể:
+ Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: da nhợt nhạt, niêm mạc mắt trắng bệch, thở nông, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Nhìn: không còn thấy hình dạng tử cung.
+ Sờ nắn: nếu thai còn trong buồng tử cung, tử cung vẫn còn hình thể cũ nhưng sờ vào chỗ vỡ thai phụ đau chói, bụng có phản ứng. Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng ta sờ thấy các phần của thai nhi lổn nhổn dưới da bụng.
+ Nghe: không có tim thai hoặc có dấu hiệu suy thai trong trường hợp nứt một đoạn sẹo mổ đoạn dưới.
+ Khám âm đạo: máu đỏ tươi ra theo tay, ngôi thai cao, đẩy lên dễ dàng.
+ Thông tiểu có thể thấy nước tiểu màu hồng hoặc đỏ.
3.4. Chẩn đoán
3.4.1. Chẩn đoán xác định
- Doạ vỡ tử cung: thai phụ đau bụng dữ dội, cơn co dồn dập, có dấu hiệu Bandl-Frommel.
- Vỡ tử cung: có dấu hiệu dọa vỡ tử cung (trừ trường hợp có sẹo mổ ở tử cung), thai phụ thấy đau chói, ra máu âm đạo đỏ tươi, có tình trạng choáng tuỳ thuộc vào mức độ mất máu, không còn tim thai, sờ thấy phần thai dưới da bụng.
- Vỡ tử cung sau đẻ, sau thủ thuật: sau đẻ thấy ra máu âm đạo nhiều, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung hoặc kiểm tra cổ tử cung mới phát hiện ra vỡ tử cung.
3.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Rau tiền đạo: không có dấu hiệu dọa vỡ, chảy máu ngoài là chủ yếu, tim thai có thể mất khi máu chảy nhiều, không đau bụng, khám âm đạo sờ thấy bánh rau.
- Rau bong non: có thể có các dấu hiệu của tiền sản giật (protein niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông tử cung cứng như gỗ, không nghe thấy tim thai, fibrinogen giảm, choáng có thể xảy ra
4. TIÊN LƯỢNG
Vỡ tử cung nguy hiểm đến tính mạng cho cả mẹ và con.
- Thai thường suy hoặc chết vì cơn co dồn dập, rau bong.
- Tỷ lệ tử vong của mẹ phụ thuộc vào:
+ Độ phức tạp của tổn thương
+ Thái độ xử trí và điều kiện gây mê, hồi sức.
+ Phương tiện di chuyển bệnh nhân.
5. ĐIỀU TRỊ
Tất cả các loại vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa hồi sức vừa mổ.
- Hồi sức chống choáng bằng cách bồi phụ lượng máu đã mất, truyền dịch, điện giải.
- Phẫu thuật: tuỳ thuộc vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân, thời gian vỡ, tình trạng nhiễm khuẩn, vỡ đơn giản hay phức tạp, tuổi và số con sống của bệnh nhân mà quyết định cắt hay bảo tồn tử cung.
+ Khâu phục hồi tử cung: chỉ khâu lại tử cung khi bệnh nhân còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ, vết rách không phức tạp.
+ Cắt tử cung: khi bệnh nhân nhiều tuổi, đẻ nhiều lần, nhiễm khuẩn, vỡ phức tạp.
- Trong và sau mổ dùng kháng sinh liều cao, có thể phối hợp hai loại kháng sinh.
6. DỰ PHÒNG
Dự phòng có vai trò rất quan trọng để hạ thấp tỷ lệ vỡ tử cung, tỷ lệ tử vong do vỡ tử cung.
- Trong thai kỳ: cần khám thai thường xuyên, phát hiện sớm các nguy cơ đẻ khó như khung chậu hẹp, khung chậu méo, có sẹo mổ cũ ở tử cung, thai to, ngôi bất thường ...
+ Tuyến xã, tuyến huyện không có khả năng phẫu thuật không được quản lý các loại đẻ khó mà phải gửi lên tuyến trên để quản lý.
+ Các thai phụ có sẹo ở tử cung phải được vào viện trước khi chuyển dạ để theo dõi cẩn thận và chỉ định can thiệp đúng lúc.
- Trong chuyển dạ :
+ Khám phát hiện sớm các nguyên nhân đẻ khó.
+ Theo dõi sát chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm dấu hiệu chuyển dạ đình trệ, dọa vỡ tử cung để xử trí kịp thời.
+ Khi sử dụng các thuốc tăng co cần phải đúng chỉ định, đúng liều lượng và theo dõi cẩn thận.
+ Khi làm thủ thuật đường dưới như nội xoay thai, cắt thai, forceps, giác hút ... phải đúng chỉ định và đủ điều kiện. Sau thủ thuật phải kiểm tra sự toàn vẹn của ống đẻ.
+ Cấm đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ thai.