Post date: 13:30:17 10-08-2014

Viêm màng ngoài tim co thắt là hậu quả của quá trình xơ hoá làm dày lên và dính của màng ngoài tim, là hậu quả thứ phát của quá trình viêm mạn tính do nhiều nguyên nhân gây ra. Lúc này quả tim được một màng ngoài tim cố định cứng nhắc bao bọc, làm hạn chế tim giãn ra trong thì tâm trương, tăng các áp lực trong buồng tim và làm mất tương đồng giữa áp lực trong các buồng tim và áp lực của lồng ngực. Sự tăng áp lực trong buồng tim và giảm sự giãn thì tâm trương của tim làm hạn chế sự đổ về của máu tĩnh mạch chủ và phổi, gây ra dấu hiệu của suy tim ứ huyết của cả tim bên phải và bên trái. Rất nhiều các trường hợp bị bỏ sót chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt vì không được nghĩ đến nên đã dẫn tới hậu quả nặng nề cho bệnh nhân.

I.        Nguyên nhân

Các nguyên nhân hay gặp gây viêm màng ngoài tim co thắt được liệt kê ở bảng dưới đây:

1.      Không rõ nguyên nhân (idiopathy).

2.      Nhiễm trùng: lao, vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng. Trong số đó lao vẫn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.

3.      Chấn thương (bao gồm cả phẫu thuật tim) trong đó các trường hợp phẫu thuật tim có tràn máu màng tim là yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt sau này.

4.      Sau chạy tia xạ điều trị. Đây là biến chứng muộn của xạ trị liệu dẫn đến viêm co thắt màng ngoài tim, nhiều khi vài năm sau.

5.      Viêm nhiễm/rối loạn miễn dịch: thấp tim, lupus ban đỏ, sarcoidose.

6.      Bệnh ung thư: vú, phổi, hạch lympho, u sắc tố, u trung biểu mô.

II.      Triệu chứng lâm sàng

A.    Triệu chứng cơ năng

1.      Các dấu hiệu sớm của viêm màng ngoài tim co thắt thường rất không đặc hiệu như xỉu, mệt, và giảm khả năng gắng sức.

2.      Dần dần sau đó bệnh nhân thường có các biểu hiện của suy tim trái như khó thở khi gắng sức và khó thở về đêm.

3.      Giai đoạn nặng lên của bệnh sẽ thấy các dấu hiệu giống như của suy tim phải như phù ngoại biên, căng tức bụng và cổ chướng.

B.     Triệu chứng thực thể

1.      Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính gặp ở gần như tất cả các bệnh nhân. Rất nhiều các trường hợp có dấu hiệu mạch đảo của Kussmaul (hít sâu vào lại làm giảm độ căng to của tĩnh mạch cổ). Dấu hiệu này có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp do nó có thể gặp trong các trường hợp phì đại thất phải và nhồi máu cơ tim thất phải. Nguyên nhân của tất cả các hiện tượng này là do sự giãn nhanh của tâm thất trong thời kỳ đầu tâm trương.

2.      Khám tim: thường thấy tiếng tim mờ do màng ngoài tim dày. Tiếng đóng van hai lá và ba lá gần như xuất hiện ở cuối thì tâm trương, gây ra tiếng T1 rất nhẹ. Đôi khi có thể nghe tiếng gõ của màng ngoài tim ngay ở đầu tâm trương (60 đến 120 ms sau tiếng T2). Tiếng này có nguồn gốc do sự giãn ra đột ngột của tâm thất sau một giai đoạn bị màng tim cứng hạn chế giãn. Cần phân biệt tiếng này với các tiếng tâm trương sớm khác như tiếng T3, tiếng mở van hai lá. Thông thường tiếng gõ màng ngoài tim có âm sắc cao hơn và đến sớm hơn tiếng T3 và tiếng mở van hai lá luôn luôn đi kèm với tiếng rung tâm trương.

3.      Khám phổi thường thấy giảm rì rào phế nang ở hai đáy phổi, nguyên nhân là do xung huyết phổi hay tràn dịch nhẹ ở đáy màng phổi hai bên. Trong trường hợp ứ trệ nhiều, có thể thấy phù phổi với các ran ẩm xuất hiện.

4.      Khám bụng nhằm phát hiện các dấu hiệu giống như suy tim phải với gan to. Trong các trường hợp nặng có thể dẫn đến xơ gan tim với bụng cổ chướng rõ.

5.      Khám ngoại biên phát hiện phù hai chi dưới, sau đó có thể dẫn đến phù toàn thân.

III.    Các xét nghiệm chẩn đoán

Để khẳng định chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt thì vẫn không có một xét nghiệm nào được coi là tiêu chuẩn vàng cả. Vì vậy, cần phải kết hợp giữa lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng.

1.      Điện tâm đồ: Kinh điển thấy có dấu hiệu điện thế thấp lan tỏa. Sóng T thường dẹt, có thể thấy dấu hiệu dày nhĩ trái và cũng hay gặp rung nhĩ phối hợp.

2.      Chụp tim phổi:

a.       Màng ngoài tim canxi hoá là dấu hiệu hay gặp trên lâm sàng. dấu hiệu này thường thấy trên phim chụp nghiêng và hay thấy ở vị trí của thất phải và rãnh nhĩ thất.

b.      Tràn dịch màng phổi cũng là dấu hiệu hay gặp.

c.       Giãn nhĩ phải và nhĩ trái có thể thấy rõ ràng trên phim chụp Xquang.

d.      Phù phổi là dấu hiệu hiếm thấy trên phim.

3.      Siêu âm tim: Là phương pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán và theo dõi tràn dịch màng ngoài tim. Ngoài giá trị chắc chắn trong chẩn đoán, siêu âm còn giúp cho việc đặt dẫn lưu màng tim và đánh giá số lượng dịch còn lại trong khoang màng tim. Tuy nhiên siêu âm tim ít có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân của các loại dịch màng tim khác nhau.

a.       Siêu âm TM cần tìm các dấu hiệu sau:

·         Thành tự do thất trái dẹt.

·         Độ dày của màng ngoài tim thường tăng lên và có thể thấy cả dấu hiệu vôi hoá của màng ngoài tim (màng ngoài tim dầy và sáng hơn so với bình thường). Tuy nhiên việc đo bề dày màng ngoài tim một cách thật chính xác bằng siêu âm TM nhiều khi cũng gặp khó khăn. Lúc này các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác có nhiều ưu điểm hơn như CT Scanner, MRI, siêu âm thực quản.

·         Van động mạch phổi mở sớm. Do tăng áp lực cuối tâm trương của thất phải dẫn đến ảnh hưởng tới áp lực động mạch phổi.

·         Vận động nghịch thường của vách liên nhĩ trong thì tâm thu.

b.      Siêu âm 2D: còn có thể thấy thêm một số dấu hiệu khác như:

·         Vách liên thất nảy lên trong thì tâm trương: thấy ở mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm.

·          Giãn tĩnh mạch chủ dưới.

·         Giảm góc hợp giữa nhĩ trái và thất trái. Góc này bị nhọn hơn so với bình thường do sự vận động bất thường của tâm thất và tâm nhĩ.

c.       Siêu âm Doppler: Siêu âm TM và 2D cho phép gợi ý viêm màng ngoài tim co thắt. Tuy nhiên các dấu hiệu vừa nêu chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Trong khi đó siêu âm Doppler là phương pháp cho phép đánh giá tốt nhất chức năng tâm trương của tâm thất. Cụ thể là:

·         Sự thay đổi theo hô hấp của dòng chảy qua van hai lá và van ba lá. Khi bệnh nhân hít vào sâu, áp lực trong lồng ngực giảm, áp lực này kéo theo áp lực trong tĩnh mạch phổi giảm nhưng không làm thay đổi áp lực thất trái. Chính do nguyên nhân này nên trong giai đoạn hít vào, tốc độ dòng chảy qua van hai lá tăng lên còn tốc độ dòng chảy qua van ba lá giảm đi: Tốc độ sóng E qua van hai lá tăng lên khoảng 33%, còn tốc độ qua van ba lá lại giảm đi.

·         Dòng chảy trong tĩnh mạch phổi giảm trong giai đoạn thở ra.

·         Có sự thay đổi theo hô hấp của dòng chảy trong tĩnh mạch gan.

Hình 24-1. Thay đổi theo hô hấp của dòng chảy qua van hai lá (A), qua van ba lá (B), trong tĩnh mạch phổi (C), trong tĩnh mạch trên gan (D): lúc ngừng thở (trên), khi hít vào (giữa) và khi thở ra (dưới), ở người bình thường (1), bệnh nhân VMNT co thắt (2) và bệnh cơ tim hạn chế (3).

4.      Thông tim: Đây là phương pháp quan trọng để chẩn đoán phân biệt viêm co thắt màng ngoài tim và bệnh cơ tim hạn chế.

a.       Áp lực tâm nhĩ: sóng nhĩ sẽ có dạng chữ “W”, do sóng a chiếm ưu thế.

b.      Áp lực tâm thất:

·         Áp lực thất có biểu hiện “bổ nhào-cao nguyên” (dip-plateau), là một dấu hiệu kinh điển của viêm màng ngoài tim co thắt.

Hình 24-2. Dấu hiệu “bổ nhào cao nguyên” biểu hiện rõ hơn sau một nhát bóp ngoại tâm thu. 

·         Áp lực cuối tâm trương của hai tâm thất không chỉ tăng cao mà còn cân bằng giữa thất trái và thất phải, chênh áp cuối tâm trương giữa hai thất nhỏ hơn 5mmHg với áp lực cuối tâm trương thất phải lớn hơn 1/3 áp lực tâm thu của thất phải. Đây chính là dấu hiệu kinh điển để chẩn đoán phân biệt giữa viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế.

IV.   Điều trị

A.    Điều trị nội khoa

Các bệnh nhân ở giai đoạn đầu với mức độ khó thở NYHA 1 có thể điều trị nội khoa bảo tồn bằng lợi tiểu và chế độ ăn hạn chế muối. Ngoài ra điều trị nội khoa cũng được chỉ định ở các bệnh nhân quá nặng không còn chỉ định mổ hay không chấp nhận nguy cơ của cuộc mổ.

B.     Điều trị phẫu thuật

1.      Phẫu thuật cắt màng ngoài tim là phẫu thuật được lựa chọn. Hơn 90% có cải thiện triệu chứng đáng kể sau phẫu thuật.

2.      Tỷ lệ tử vong trong và ngay sau mổ tương đối cao (5 đến 20%) là một yếu tố cần thận trọng cân nhắc. Cũng chính vì nguyên nhân này các phẫu thuật viên thường quyết định mổ sớm cho các bệnh nhân chứ không đợi đến khi thể trạng bệnh nhân đã bị suy sụp do bệnh diễn biến kéo dài.

Tài liệu tham khảo

1.       Brockington GM, Zebede J, Pandian NG. Constrictive pericarditis. In: Shabetaj R, ed. Diseases of the pericardium. Cardiol Clin 1990;8(4):6454561.

2.       Fewler N. Constrictive pericarditis: its history and current status. Clin Cardiol 1995;18:841-B50.

3.       Klein AL, et at. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomy­opathy by Doppler transesophageal echocardiographic measurements of respiratory variations in pulmonary venous flows. J Am Coll Cardiol 1993;22:1935-1943.

4.       Klein AL, Cohen GI. Doppler echocardiographic assessment of constrictive pericarditis, cardiac amyloidosis, and cardiac tamponade. Cleveland Clin J Med 1992;59:27&290.

5.       Oh J, et at. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 1994;23:154-162.

6.       Braunwald E, Lorell BH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a text­book of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WBSaunders, 1997:1496-1505.

7.       Feigenbaum H. Pericardial disease-constrictive pericarditis. In: Feigenbaum H, ed.Echocardiography. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:577-583.

8.       Grossman W, Lorell BH. Profiles in constrictive pericarditis, restrictive cardiomyopa­thy, and cardiac tamponade. In: Balm DS, Grossman W, eds. Cardiac catheterization, angiography, and intervention. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:801-821.

9.       Topol EJ, Klein AL, Scalia GM. Diseases of the pericardium, restrictive cardiomyo­pathy, and diastolic dysfunction. In: Topol EJ, ed. Comprehensive cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:669-733.

10.    Reginelli JP, Grady TA. Constrictive pericarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-­Raven, 2000.