Post date: 15:26:55 10-08-2014

Mục tiêu học tập

            1. Kể được các vị trí của u xơ tử cung.

            2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của u xơ tử cung.

            3. Kể được các ảnh hưởng của u xơ tử cung đối với thai nghén.

            4. Trình bày được các biện pháp xử trí u xơ tử cung.

1. ĐẠI CƯƠNG

            U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính, có nguồn gốc từ tế bào cơ trơn tử cung, tỷ lệ 20-25% ở các phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.  U xơ tử cung không gặp trước tuổi dậy thì. Kích thước thường thấy dưới 15 cm. U xơ tử cung thường không có triệu chứng gì. Tuy nhiên khi khối u lớn thì có thể gây rong kinh, rong huyết, đau và vô sinh. Nguyên nhân chưa được biết rõ, nhưng giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ.

2. GIẢI PHẪU BỆNH

2.1. Đại thể

            U xơ tử cung là một khối u tròn hoặc bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng, không có vỏ. Khối u có cấu trúc là cơ trơn. 

            Số lượng u có thể chỉ có một hoặc nhiều nhân, kích thước không đều.

2.2. Vi thể

            Sợi cơ trơn hợp thành bó, các sợi đan xen với nhau thành khối. Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không có nhân chia. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết. Khi mãn kinh sợi cơ giảm, khối u nhỏ dần thay vào đó là các sợi collagen kèm canxi hoá. Ngoài ra niêm mạc tử cung dày lên kiểu quá sản.

Hình 1. Bệnh phẩm đại thể (phải) và vi thể (trái) u xơ tử cung.

3. VỊ TRÍ CỦA U XƠ TỬ CUNG

Theo vị trí định khu giải phẫu và cấu trúc của cơ tử cung thì u xơ tử cung được phân chia thành các loại sau:

3.1. Ở thân tử cung

3.1. 1. U dưới phúc mạc

            Nằm dưới phúc mạc, UXTC có thể có cuống, hay không. Có khi không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện được do biến chứng chèn ép các tạng xung quanh, làm di chuyển ống dẫn trứng buồng trứng - loại này thường được chẩn đoán nhầm là khối u buồng trứng.

3.1. 2. U kẽ (u trong lớp cơ tử cung)

            Loại này hay gặp nhất, số lượng có thể có nhiều khối u, kích thước lớn, phát triển từ phần giữa của cơ tử cung, hình tròn và đối xứng, làm biến dạng buồng tử cung. Khi phát triển, u có thể lồi vào buồng tử cung.

3.1. 3. U dưới niêm mạc

            Thường số lượng có một khối u, loại này hay phối hợp với các bất thường của niêm mạc tử cung. Loại này gây nhiều triệu chứng nhất như ra huyết bất thường, kinh đau. U phát triển, làm kín buồng tử cung, niêm mạc bị hoại tử, chảy máu, khi khối u có cuống, nó qua eo, chui vào ống cổ tử cung và nằm ở âm đạo, gọi là polip buồng tử cung.

3.2. Ở cổ tử cung

            Loại này thường phát triển về phía âm đạo. U xơ cổ tử cung phát triển ở thành sau, tiến về cùng đồ Douglas, gây chèn ép trực tràng. Ở thành trước, u xơ phát triển trong hố chậu có thể đè vào bàng quang, niệu đạo. Khối u có thể có cuống, bao phủ niêm mạc ống cổ tử cung vươn ra ngoài lỗ cổ tử cung, cổ tử cung như bị xoá, ta gọi là polip ống cổ tử cung.

Hình 2. Các vị trí của u xơ tử cung

4. TRIỆU CHỨNG

            UXTC thường không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ.  Sự xuất hiện triệu chứng phụ thuộc vào vị trí và kích thước khối u xơ.

4.1. Triệu chứng cơ năng

            - Rong kinh, cường kinh là triệu chứng chính, gặp trong 60% trường hợp.  Máu kinh thường có nhiều máu cục lẫn máu loãng. Kinh kéo dài ngày 7 - 10 ngày có khi còn hơn. 

            - Đau vùng hạ vị hoặc vùng hố chậu, Có khi đau tăng lên trước khi có kinh, hoặc trong khi có kinh. Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng lân cận.

            - Khí hư loãng như nước.

4.2. Triệu chứng thực thể

            - Nhìn: vùng hạ vị có thể thấy gồ lên.

            - Sờ nắn bụng: thấy khối hạ vị mật độ chắc, di động liên quan đến tử cung.

            - Khám mỏ vịt: có thể thấy polyp có cuống nằm ở lỗ ngoài cổ tử cung nếu u xơ ở vị trí cổ tử cung.

            - Khám âm đạo: kết hợp nắn bụng, toàn bộ tử cung to, chắc, nhẵn, đều, có khi gồ ghề, chắc, không đau. Hoặc có thể thấy cạnh tử cung có một khối u tương tự như khối u phần phụ trong trường hợp u xơ dưới thanh mạc. Khi lay động cổ tử cung thì khối u di động theo.

            - Khám trực tràng: rất có ích để phân biệt u xơ tử cung phát triển về phía sau hay phân biệt với khối u trực tràng.

4.3. Cận lâm sàng

            - Siêu âm cho thấy kích thước tử cung tăng. Đo được kích thước của u xơ tử cung và kích thước của nhân xơ tử cung. Chẩn đoán siêu âm có thể khó khăn trong trường hợp u nang buồng trứng dính với tử cung, hoặc tử cung bị dị dạng.

            - Soi buồng tử cung để chẩn đoán và điều trị các u xơ dưới niêm mạc.

            - Xét nghiệm tế bào âm đạo để phát hiện các tổn thương cổ tử cung kèm theo.

            - CT scan được chỉ định trong trường hợp cần phân biệt với các ung thư vùng tiểu khung.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

            Dựa vào triệu chứng cơ năng, thực thể và cận lâm sàng. Chẩn đoán thường dễ khi khối u lớn và có nhiều nhân xơ.

5.2. Chẩn đoán gián biệt

            - Có thai: Phân biệt với có thai bình thường, doạ sẩy thai, thai chết lưu dựa vào xét nghiệm Beta hCG và siêu âm. 

            - Khối u buồng trứng: thường biệt lập với tử cung, di động khối u không làm di chuyển cổ tử cung. Chẩn đoán phân biệt giữa khối u buồng trứng với u xơ tử cung dưới phúc mạc đôi khi khó khăn.

            - Ung thư thân tử cung: Tất cả những trường hợp ra huyết bất thường ở thời kỳ tiền mãn kinh cần được loại trừ ung thư thân tử cung. Các xét nghiệm bổ sung như: soi buồng tử cung và nạo sinh thiết giúp chẩn đoán xác định.

6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

6.1. Tiến triển

            U xơ tử cung thường tiến triển chậm, sau một thời gian khối u có thể tăng kích thước gây nên triệu chứng và biến chứng. Chỉ khoảng 0,05% trường hợp u xơ tử cung biến chứng thành sarcoma. Nếu khối u nhỏ không gây triệu chứng gì đáng kể.. Vào thời kỳ mãn kinh, khối u ngừng phát triển.

6.2. Biến chứng

6.2.1. U xơ tử cung ở người không có thai

            - Chảy máu: thường gặp rong kinh hoặc rong huyết, hay gặp trong u ở dưới niêm mạc. Ra huyết kéo dài dẫn đến thiếu máu.

            - Chèn ép:

                        + Chèn ép vào niệu quản đối với khối u trong dây chằng rộng, đưa đến hậu quả ứ đọng đài bể thận. Biến cố nhẹ ở đường tiết niệu đái rắt, đái khó...

            + Chèn ép vào trực tràng gây táo bón.

            - Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội, kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc: nôn, bí trung tiện. Toàn thân suy sụp, mạch nhanh, choáng, bụng chướng, đau.

            - Thoái hoá: Một số trường hợp khối u to có thể có biến chứng thoái hoá hoặc hoại tử vô khuẩn hoặc thoái hoá kính.

            - Ung thư hoá: hiếm gặp

6.2.2. U xơ tử cung và thai nghén

            + Chậm có thai, hoặc vô sinh

            + Khi có thai, u xơ tử cung có thể gây sẩy thai đẻ non

            + Đẻ khó: do ngôi thai bất thường, ngôi cúi không tốt, khối u tiền đạo.

            + Trong một số trường hợp vị trí của khối u có thể gây ảnh hưởng đến đường rạch tử cung khi mổ lấy thai. Ví dụ, thay vì phẫu thuật theo đường ngang dưới có thể phải thực hiện phương pháp cổ điển là rạch thân tử cung.

            + U xơ tử cung có thể gây rau tiền đạo, rau bám chặt.

            + Khi chuyển dạ, thường kéo dài, rối loạn cơn co, thời kỳ sổ rau thường băng huyết, đờ tử cung.

            + Thời kỳ hậu sản có thể bế sản dịch, nhiễm khuẩn, u xơ dưới thanh mạccó cuống có thể bị xoắn.

            Biến chứng sau đẻ

            + Khối u bị kẹt ở cùng đồ Douglas gây chèn ép bàng quang, trực tràng

            + Khối u dưới phúc mạc bị dính vào phúc mạc

            Biến chứng nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở ngay khối u, niêm mạc tử cung, và ống dẫn trứng. Bệnh nhân có những cơn đau bụng, sốt bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp.

7. ĐIỀU TRỊ

            Phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, số lần có thai, tình trạng thai nghén, mong muốn có thai trong tương lai, vị trí và kích thước khối u.

7.1. Điều trị nội khoa

     Nhằm 2 mục đích hạn chế sự phát triển của khối u và các triệu chứng rong kinh, rong huyết.

            Có thể sử dụng một số thuốc như chất đồng vận GnRH, medroxyprogesteron acetat hoặc Danazol. Tác dụng này đạt được tối đa sau 3-6 tháng dùng thuốc, sau đó thể tích khối u không giảm thêm nữa. Nếu ngừng thuốc khối u sẽ dần dần tăng kích thước trở lại.

            Liều lượng:

-              Medroxyprogesteron 10mg/ngày x 10 ngày, từ ngày 16-25 của vòng kinh.

-              GnRH agonist

7.2. Điều trị ngoại khoa

7.2. 1. Điều trị bảo tồn

            - Gây tắc mạch: người ta đã ứng dụng thành công phương pháp làm tắc mạch khối nhân xơ bằng một catheter đặt qua động mạch đùi, đưa lên động mạch tử cung và bơm chất gây tắc mạch (hạt gelatin xốp Gelfoam, hạt silicon hoặc hạt polyvinyl alcohol - PVA).

            - Bóc nhân xơ, bảo tồn tử cung.

            - Cắt polyp buồng tử cung qua soi buồng.

7.2.2. Điều trị triệt để

            Cắt tử cung hoàn toàn, cắt hai hay một phần phụ tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và tuổi người bệnh.