Ung thư thực quản

Mục tiêu

1.   Mô tả được giải  phẫu bệnh lý của  ung thư thực quản.

2.   Chẩn đoán  được ung tưdư thực quản.

3.   Trình bày được nguyên tắc điều trị ung thư thực quản.

1. Đại cương

Ung  thư thực quản là loại ung thư hay gặp  và nằm trong danh sách 10 loại ung thư hàng  đầu ở Việt Nam, bệnh tiến triển ban đầu rất  thầm lặng. Tần suất mắc bệnh  thay đổi tùy  theo vùng địa  dư,  có thể do  yếu tố môi  trường và dinh dưỡng. Hiện nay, mặc dù có nhiều  tiến bộ trong ngoại khoa và các  phương pháp điều trị phối hợp nhưng tỷ lệ bệnh nhân sống sau 5 năm chỉ dưới 20%.

2. Các yếu tố thuận lợi

−  Nguy cơ ung thư thực quản gia tăng  theo tuổi.  Ung  thư thực quản gặp chủ  yếu ở nam giới, tỷ lệ nam: nữ là 9:1.

−  Chế độ ăn và thói quen sinh hoạt:  rượu và thuốc lá được  chứng minh có liên quan mật thiết đến gia tăng tần suất ung thư thực quản, trong khi ở những người theo chế độ ăn nhiều  trái cây và rau, tần suất ung thư  thực quản thấp rõ rệt.

−  Chế độ ăn thiếu các chất  như vitamin C, vitamin A hay riboflavin có thể làm  tăng tần suất mắc ung thư thực quản, như các nghiên cứu  ở Trung Quốc  hay Iran cho thấy.

−  Các bệnh  lý  ở thực quản: trào  ngược  dạ dày-thực quản, viêm thực quản mạn tính  do  trào  ngược, loét Barette thực quản, phình  thực quản, sẹo thực quản do bỏng hóa chất... đều có thể dẫn đến ung thư thực quản.

Vì vậy, ở những người có các yếu  tố thuận lợi hay mắc các  bệnh  lý trên, thầy  thuốc cần theo dõi  sát và tiến hành nội  soi kịp thời để phát hiện −ng  thư ở giai  đoạn sớm.

3. Sơ lược giải phẫu

Thực quản là một ống  cơ bắt đầu  từ chỗ  tiếp  theo hầu,  tương  ứng với  bờ dưới của  sụn nhẫn hay bờ  dưới  đốt sống cổ VII trên  phim chụp cắt  lớp, từ đó thực quản đi qua trung thất, cơ hoành và tận  cùng của  tâm  vị  của  dạ  dày. Thực quản dài  khoảng 25cm, dẹt  do  các thành áp sát  vào nhau, khi  có  khối thức ăn đang  nuốt thì  thực quản có hình  ống. Thực quản dính chặt  đầu  trên của  nó  với sụn nhẫn và đầu dưới cơ hoành.

Cách phân chia thực quản

Về mặt phẫu thuật thực quản được chia làm 3 đoạn:

−  1/3   trên  bắt   đầu  từ  miệng thực  quản  (cách  cung  răng trên 14-15cm) cho  tới bờ  trên quai  động   mạch   chủ  (cách cung răng  trên   25cm) đoạn này chỉ dài chừng 10cm.

−  1/3  giữa: bắt  đầu  từ bờ  trên quai động mạch chủ  cho tới bờ dưới   tĩnh   mạch   phổi   dưới (cách cung răng  trên  33cm), đoạn này  dài  chừng 8cm  liên quan tới  các   mạch  máu  lớn của  tim.

−  1/3  dưới:  bắt  đầu từ bờ  dưới tĩnh mạch phổi cho  tới tâm vị (cách cung răng  trên  40cm),

Cấu  tạo

Thực quản được  cấu  tạo bởi  3 lớp: trong cùng là lớp niêm mạc bao  gồm những tế bào biểu mô đáy (ở phần lớn đoạn  trên thực quản) và biểu mô  trụ (ở

đoạn cuối  thực quản), kế tiếp  theo là lớp dưới  niêm  mạc chứa những tế bào tuyến nhầy,  ngoài  cùng là lớp cơ, với những dải cơ dọc  ở ngoài  và những sợi cơ vòng  ở trong. 1/3 trên thực quản là cơ vân, còn 2/3 dưới là cơ trơn.

4. Giải phẫu bệnh

4.1.  Đại thể

Cũng như ở mọi  đoạn  khác của  đường  tiêu hóa, về mặt  đại  thể của  ung thư thực quản có những thể sau:

−  Thể sùi: một vùng niêm mạc thực quản dài  1-2cm, có khi 7-8cm sùi lên những nụ trông giống như hình hoa súp-lơ không đều, cứng, trên bề mặt có  những nụ sùi có  những chỗ  hoại tử, mủn nát, rớm máu, có  khi   tạo thành những ổ loét.

−  Thể  thâm  nhiễm:   ung  thư  thể thâm  nhiễm chủ  yếu phát triển ở lớp niêm mạc xâm lấn  vào lớp dưới  niêm  mạc  rồi  vào  lớp cơ, phát triển theo hình vòng  nhẫn, do  đó làm  ống  thực quản bị chít hẹp.

−  Thể loét: ung thư thể loét là hay gặp nhất, kích thước có  thể lớn nhỏ khác nhau, có  bờ  rõ,  chung quanh ổ loét thành thực quản bị nhiễm  cứng. Có  loét  chiếm  hết chu  vi của  lòng  thực quản.

Ba  hình  thái trên ít  gặp đơn độc mà  thường kết  hợp với nhau để  tạo thành các thể trung gian. Ngoài  ra kết  hợp với khối u thường thấy  giãn thực quản bên trên khối u kèm hiện tượng viêm nhiễm.

Hình 1.2.  Đại thể ung  thư thực  quản sau mổ

4.2.  Vi thể

Phần  lớn là ung thư biểu  bì hay còn gọi  là ung thư biểu mô  tế bào gai, chiếm  90%,  thường là tế bào  biệt hóa có  sừng hoặc không có  sừng. Ung  thư biểu mô dạng tuyến chỉ gặp khoảng 5-10%,  ở phần  dưới của  thực quản và tâm vị. Loại ung thư này  khó phân  biệt  được  là từ thực quản hay từ dạ dày  phát triển ra, hay gặp ở thực quản Barrett.

Sarcoma thực quản rất hiếm gặp, có tỷ lệ khoảng 0,1-1,5% trong tất cả các khối u của  thực quản. Loại này thường định vị ở đoạn thực quản ngực hoặc cổ.

4.3.  Lan tràn

Ung   thư 1/3  giữa nằm trong phần  hẹp của  trung thất  nên dễ xâm lấn sang các tổ chức  chung quanh như khí  phế  quản,  quai  động mạch chủ, màng phổi,  dây thần kinh quặt ngược, ống  ngực. Ung  thư 1/3  dưới thực quản nằm ở vùng rộng của  trung thất, có mô  mỡ lỏng  lẻo  bao bọc,  vì vậy chậm xâm lấn ra chung quanh; ở đây khối u xâm nhập  vào cột  sống, màng tim, màng phổi phải và có thể vào cơ hoành, cột  sống, động mạch chủ  dưới.

Đường di căn của  ung thư thực quản là đường bạch mạch và đường máu. Theo  đường  bạch mạch, ung thư thực quản di  căn xuống vùng tâm  vị, mạch vành phần bụng, di căn lên trên vào dây thần kinh quặt ngược vào hố  trên đòn và cổ, khối hạch giữa thanh quản và khí  quản. Theo đường  máu, tổ chức ung thư di căn vào gan, xương  và phổi.

5. Biểu hiện lâm sàng

5.1.  Triệu chứng cơ năng

5.1.1 Nuốt nghẹn

Lúc  bệnh mới bắt đầu, tổ chức  ung thư còn khu trú, biểu hiện bởi  những rối  loạn khi nuốt, nhất là với thức ăn đặc. Nghẹn có khi  tăng lên, có khi giảm xuống đôi chút nhưng bao  giờ  cũng có, vì ngoài  thương tổn thực thể do khối u, bệnh  thường có  kèm theo yếu  tố viêm nhiễm,  phù nề  tại  chỗ.  Sau khoảng 2 tháng,  triệu chứng nuốt nghẹn  sẽ tăng lên  dần và kéo dài,  mới đầu chỉ  thấy nuốt nghẹn với thức ăn đặc, về sau nghẹn  cả với thức ăn lỏng  như cháo, nước.

Nuốt nghẹn  thường hiện  diện  muộn trong tiền  sử  bệnh  vì  thực quản không có lớp thanh mạc nên cơ trơn giãn ra một cách dễ dàng.  Kết quả là khi dấu  hiệu nuốt nghẹn đã rõ  để  bệnh  nhân đi khám bệnh thì có  trên 60%  số trường hợp đã bị ung thư giai  đoạn  muộn.

Một vài trường hợp ung thư thực quản không có triệu  chứng nuốt nghẹn bởi  vì khối u tiên phát chỉ xâm lấn vào những cấu trúc lân cận mà không xâm lấn  vào lòng  thực quản. Khi  khối u xâm lấn vào khí-phế  quản bệnh  nhân có thể thay đổi giọng nói  và ho dữ dội.

5.1.2. Nôn

Thường thấy  ở giai  đoạn  muộn, khi  khối u tăng  kích  thước làm  chít  hẹp lòng  thực quản. Nôn xuất hiện khi  biểu hiện nuốt  nghẹn đã rõ  rệt. Nôn  có thể xảy ra trong bữa ăn ngay sau khi ăn. Chất nôn là thức ăn vừa mới ăn vào còn nguyên cả  hạt cơm,  hạt  cháo không có lẫn  dịch vị. Có  thể có vài tia máu nhỏ trong chất  nôn.

5.1.3. Tiết nhiều nước bọt

Khi   bệnh  nhân  nuốt  nghẹn nhiều  thì  nước bọt   hầu  như không xuống

được  dạ dày.  Vì  nước bọt tiết nhiều  mà  không nuốt được  nên  bệnh nhân luôn phải nhổ nước bọt.

Ngoài  những triệu chứng trên, những bệnh nhân ung thư thực quản đến muộn người ta cũng ghi  nhận một số  triệu chứng cơ năng khác như: ho nhiều, cơn  nấc,  đau tức  ngực, đau  sau xương  ức  (thể  hiện xâm lấn  của  khối u vào vùng cột  sống),  hơi thở có  mùi hôi  thối hoặc  các triệu  chứng của  biến chứng như sặc, khàn tiếng...

5.2.  Triệu chứng thực thể

Khi  bệnh nhân đến tương đối sớm thì thăm khám thực thể thường không phát hiện  gì. Nhưng khi  đến muộn, lúc  đã có  di  căn thì có  thể  sờ  thấy  hạch thượng đòn, hạch vùng trên rốn,  gan lổn nhổn, di căn xương...

5.3.  Triệu  chứng toàn thân

Trong khi  triệu chứng thực thể rất  nghèo nàn thì triệu chứng toàn  thân lại rất rõ rệt: người bệnh sút cân nhanh chóng, trong vòng  vài ba tháng có thể sút tới 10-15kg cân nặng. Bệnh nhân  hốc hác, mất  nước, da khô và nhăn nheo trông rất dễ nhận biết.  Đôi khi  có  tràn dịch  màng phổi,  nổi  hạch cổ, gan to, bụng báng,  hội  chứng Horner (đồng  tử co nhỏ, sụp mi  mắt  và giảm tiết  mồ hôi).  Lý do của  gầy sút ngoài  do ung thư còn do không ăn uống được.

6. Cận lâm sàng

6.1.  X quang

Trên hình ảnh X quang chiếu hoặc chụp,  cần phải  xác  định rõ  vị  trí của thương  tổn, mức  độ  phát triển  của khối u theo chiều  dọc  của thực quản, tình trạng của thực quản trên chỗ có tổn thương, các tổ chức chung quanh thực quản.

−  Chiếu  sau khi  cho  uống baryt thấy  thành thực quản nham nhở, những chỗ  có ung thư không có nhu động và cứng đờ.

−  Chụp thực quản có baryt ở các  tư thế  thẳng, nghiêng,  chếch  lấy toàn  bộ thực quản, ta có thể thấy những hình ảnh sau:

+   Một hình khuyết có đường bờ nham nhở, ngoằn ngoèo, thấy  trong ung thư thể sùi.

+   Lòng thực quản ở  một đoạn  nào  đó  hẹp nhỏ lại,  cứng gặp  trong ung thư thể thâm nhiễm.

+   Một  ổ đọng thuốc hình  tròn, hình bầu dục hay hình thấu kính  tương ứng với ung thư thể loét.

Các biểu hiện trên là biểu hiện của  các  thương tổn lớn khi  bệnh nhân  đến trễ.  Trong giai  đoạn  sớm của bệnh, khi thương  tổn còn nhỏ, với  phương pháp chụp X quang thông thường không phát  hiện được,  lúc  đó cần phải dùng các phương pháp X quang khác.

−  Chụp đối  quang kép: cho  thấy  hình dạng  các  lớp  niêm mạc bị thay đổi.

Đây là triệu chứng sớm nhất của ung thư thực quản.

−  Quay phim X quang cho  thấy  một đoạn  thực quản khi co bóp  không còn mềm mại bình thường.

Tóm  lại, X quang giúp chẩn  đoán xác định bệnh, chẩn đoán  vị trí ung thư và chẩn  đoán  độ lớn của  thương tổn.  Bên cạnh  chụp thực quản, người ta còn chụp phim phổi  thẳng,  nghiêng  để  xác định tình  trạng  nhu mô  phổi,  tình trạng màng phổi và bóng tim.