Hẹp môn vị
Post date: 10:22:51 08-08-2014
Mục tiêu
1. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các giai đoạn hẹp môn vị.
2. Trình bày đ ợc nguyên tắc điều trị hẹp môn vị tùy theo nguyên nhân.
1. Đại cương
Hẹp môn vị là một biến chứng của nhiều bệnh, nhưng hay gặp hơn cả là do loét và ung thư.
Về lâm sàng, hẹp môn vị ở giai đoạn muộn thường có những triệu chứng khá rõ ràng, dễ dàng cho chẩn đoán. Ngày nay, nhờ X quang và nội soi đã có thể phát hiện những hẹp môn vị sớm, chưa có biểu hiện lâm sàng.
2. Nguyên nhân
2.1. Loét dạ dày-tá tràng
Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.
2.1.1. Cơ chế gây hẹp
- ổ loét ở môn vị, gần môn vị có thể gây nên hẹp tại chỗ.
- Viêm nhiễm: phù nề vùng hang vị.
Co thắt và viêm nhiễm chỉ là tạm thời và có thể khỏi hẳn sau một thời gian ngắn điều trị nội khoa.
2.1.2. Lâm sàng
- Cách tiến triển: bệnh tiến triển từ từ, chậm chạp. Lúc mới bắt đầu xuất hiện từng đợt, vì có hiện tượng co thắt và viêm nhiễm phối hợp. Có khi viêm, phù nề chiếm ưu thế với đặc điểm là xuất hiện từng đợt rất đột ngột, nhưng cũng giảm hoặc mất đi nhanh chóng dưới tác dụng của điều trị nội khoa. Về sau hẹp trở thành thực thể, xuất hiện th ờng xuyên, mỗi ngày một nặng thêm.
- Tiền sử: thường bệnh nhân đã có thời gian đau trước đó một vài năm hoặc lâu hơn. Đau theo mùa, nhịp theo bữa ăn, mỗi cơn đau kéo dài một vài tuần.
2.2. Ung thư
Là những ung thư vùng hang-môn vị, thường là ung thư nguyên phát. Nguyên nhân này đứng hàng thứ hai sau loét. Hẹp thường diễn biến nhanh chóng nhưng cũng có thể diễn biến từ từ, chậm chạp.
2.2.1. Lâm sàng
Thường là một vài tháng nay bệnh nhân thấy ăn uống không ngon, có cảm giác nằng nặng, chương chướng ở vùng trên rốn. Đau nhè nhẹ, người mệt mỏi, sút cân... Những triệu chứng này không có gì đặc hiệu nên rất dễ bỏ qua. Hay bệnh nhân đến viện là vì một khối u ở vùng trên rốn, khối u còn hay đã mất tính di động.
2.2.2. X quang và nội soi
- X quang giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Có nhiều hình ảnh khác nhau:
+ ống môn vị chít hẹp lại thành một đường nhỏ, khúc khuỷu, bờ không đều.
+ Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt.
- Co thắt: thường phối hợp và làm hẹp nhiều hơn.
Hình 3.2. Dạ dày giãn hình đáy chậu dày có baryt Hình 3.3. Dạ dày giãn hình mỏ chim trên phim chụp dạ dày có
baryt (khi quay ngược phim)
- Nội soi: nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống soi mềm thấy thức ăn còn đọng lại ở dạ dày, không thể đưa được ống xuống tá tràng, sinh thiết xác định chính xác nguyên nhân.
2.3. Các nguyên nhân khác
2.3.1. Tại dạ dày
- Hạch trong bệnh lympho hạt
- U lành tính
- U lao
- Bỏng: do nhầm lẫn hay cố tình, bệnh nhân uống phải các chất toan hay kiềm có tính chất ăn mòn mạnh.
2.3.2. Ngoài dạ dày
- Sỏi túi mật
- Tụy:
+ Viêm tụy mạn tính thể phì đại
+ Ung th đầu tụy.
3. Hội chứng hẹp
3.1. Giai đoạn bắt đầu
3.1.1. Lâm sàng
- Đau: thường là đau sau bữa ăn; tính chất đau không có gì đặc biệt; không đau nhiều lắm.
- Nôn: khi có khi không; thường có cảm giác đầy, hay buồn nôn.
3.1.2. Hút dịch vị
Hút vào buổi sáng, trước giờ ăn sáng thường lệ hàng ngày để tránh những phản xạ tiết dịch. Bình thường hút được chứng 40-60 ml. ở đây thường là trên 100ml. Trong đó có thể lẫn những cặn thức ăn còn sót lại. Những mẩu thức ăn này có khi nhìn thấy rõ ràng, nhưng thường thì phải chú ý thật cẩn thận mới khẳng định được. Dịch vị nhiều chứng tỏ có hiện tượng ứ đọng, nhưng có thể một phần là do đa tiết.
3.1.3. X quang
Có ứ đọng nhẹ, cũng có khi thấy môn vị vẫn mở thuốc xuống tá tràng bình thường do những co bóp cố gắng của dạ dày. Hình ảnh cơ bản và sớm nhất trong giai đoạn này là tăng nhu động, dạ dày co bóp nhiều hơn, mạnh hơn. Hình ảnh này phải nhìn trên màn ảnh mới thấy, chụp không có giá trị. Hiện tượng tăng sóng nhu động này xuất hiện từng đợt, xen kẽ, có lúc dạ dày nghỉ ngơi.
3.1.4. Nội soi
Dạ dày ứ dịch ít và hình ảnh hẹp môn vị.
3.2. Giai đoạn sau
3.2.1. Lâm sàng
- Đau: đau muộn, 2-3 giờ sau khi ăn, có khi muộn hơn nữa. Đau từng cơn, các cơn đau liên tiếp nhau. Vì đau nhiều nên có khi bệnh nhân không dám ăn mặc dù rất đói.
- Nôn: là triệu chứng bao giờ cũng có và có tính chất đặc hiệu của nó. Nôn ra nước ứ đọng của dạ dày, trong có thức ăn của bữa ăn mới lẫn với thức của bữa ăn cũ.
Các tính chất của nôn trong hẹp môn vị:
+ Nôn muộn sau ăn
+ Nôn ra nước xanh đen, không bao giờ có dịch mật
+ Nôn được thì hết đau, cho nên có khi vì đau quá bệnh nhân phải móc họng cho nôn.
- Toàn thân: xanh, gầy, da khô, mất n ớc, uể oải; tiểu ít và táo bón.
- Khám thực thể:
+ óc ách lúc đói: buổi sáng, khi bệnh nhân ch a ăn uống, nếu lắc bụng sẽ nghe rõ óch ách. Triệu chứng này rất có giá trị và gặp thường xuyên.
+ Sóng nhu động: xuất hiện tự nhiên hay sau khi kích thích bằng cách búng nhẹ lên thành bụng.
+ Dấu hiệu Bouveret: nếu đặt tay lên vùng trên rốn, thấy căng lên từng lúc.
+ Bụng lõm lòng thuyền: bụng trên rốn thì tr ớng, bụng d ới rốn thì lại lép kẹp tạo nên dấu hiệu bụng lõm lòng thuyền.
3.2.2. Hút dịch vị
Lấy được nhiều nước ứ đọng.
3.2.3. X quang dạ dày có chuẩn bị
- Hình ảnh tuyết rơi.
- Dạ dày giãn to.
- Sóng nhu động: xen kẽ với các đợt co bóp mạnh, dạ dày ì ra không co bóp.
- ứ đọng ở dạ dày: sau 6 giờ, nếu chiếu hoặc chụp lại sẽ thấy thuốc còn lại ở dạ dày.
3.2.4. Nội soi
Xác định nguyên nhân gây hẹp môn vị.
3.3. Giai đoạn cuối
3.3.1. Lâm sàng
- Đau liên tục nhưng nhẹ hơn giai đoạn trên.
- Nôn: ít nôn hơn, nhưng mỗi lần nôn thì ra rất nhiều nước ứ đọng và thức ăn của những bữa ăn trước, có khi 2-3 ngày trước. Bệnh nhân thường phải móc họng cho nôn.
- Toàn thân: tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt. Bệnh cảnh của một bệnh nhân mất nước: toàn thân gầy còm, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét, nhăn nheo. Bệnh nhân ở trong tình trạng nhiễm độc kinh niên, có khi lơ mơ vì ure máu cao hay co giật vì calci máu hạ thấp.
- Khám thực thể: dạ dày dãn rất to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng, trướng không chỉ riêng ở thượng vị mà toàn bụng. Lắc nghe óc ách.
3.3.2. X quang
Các hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu lại càng rõ rệt. Dạ dày không còn sóng nhu động, hay nếu có thì rất yếu ớt và vô hiệu. Sau 12-24 giờ hay hơn nữa, baryt vẫn còn đọng lại ở dạ dày khá nhiều, có khi vẫn còn nguyên.
Sau khi chụp X quang, nên rửa dạ dày để lấy hết baryt ra để phòng thủng.
3.3.3. Nội soi
Xác định nguyên nhân và mức độ hẹp môn vị.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Các triệu chứng khá rõ và đặc hiệu, nên chẩn đoán th ờng dễ dàng, ít nhầm lẫn, dựa vào:
- Triệu chứng cơ năng: đau, nôn, phải móc họng cho nôn.
- Triệu chứng thực thể: lắc óc ách khi đói; dấu hiệu Bouveret.
- Triệu chứng X quang: hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu, sau 6 giờ dạ dày còn baryt.
- Nội soi: xác định nguyên nhân hẹp môn vị.
Trong những trường hợp hẹp nhẹ, chẩn đoán thường dựa vào X quang và nội soi.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh giãn to thực quản.
- Hẹp giữa dạ dày.
- Hẹp tá tràng.
- Liệt dạ dày do nguyên nhân thần kinh.
4.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Phân biệt hẹp môn vị do loét và hẹp môn vị do ung thư dựa vào:
- Tiền sử.
- Triệu chứng lâm sàng.
- Hình ảnh nội soi hay X quang.
- Nội soi sinh thiết.
5. Nguyên tắc điều trị
Trước hết phải phân biệt là hẹp cơ năng hay thực thể. Hẹp môn vị cơ năng không có chỉ định điều trị ngoại khoa. Chỉ cần một thời gian điều trị nội bằng các thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn. Ngược lại, một hẹp môn vị thực thể là một chỉ định điều trị ngoại khoa tuyệt đối.
Hẹp môn vị thực thể dù ở mức độ nặng cũng không cần phẫu thuật ngay, mà sau khi nhận bệnh nhân, phải kịp thời bồi phụ lại sự thiếu hụt về nước,điện giải và năng lượng cho bệnh nhân.
Điều trị nội khoa: chủ yếu là bù dịch - điện giải, nâng cao thể trạng cho bệnh nhân. Ngoài ra, có thể kèm theo sử dụng các thuốc kháng tiết hay thuốc điều trị bệnh loét nếu như hẹp do loét và ở giai đoạn sớm.
Điều trị phẫu thuật: có hai ph ơng pháp chính là nối vị tràng và cắt dạ dày.
+ Đối với hẹp do ung thư : phải cắt bỏ dạ dày. Trừ những trường hợp đặc biệt: hoặc toàn thân quá yếu, hoặc tổn th ơng lan rộng hay có di căn, mới làm phẫu thuật nối vị tràng tạm thời.
+ Đối với hẹp do loét: tốt nhất cũng là phẫu thuật cắt đoạn dạ dày. Nếu bệnh nhân yếu, tình trạng chung không cho phép, ổ loét ở vị trí cắt bỏ, thì nên dùng phẫu thuật nối vị tràng đơn giản.