GẪY CỔ VÀ THÂN XƯƠNG ĐÙI

Post date: 09:40:07 08-08-2014

Mục tiêu

1. Mô tả được các nguyên nhân, cơ chế gẫy cổ và thân xương đùi

2. Trình được các triệu chứng lâm sàng, X.quang của gẫy cổ và thân xương đùi.

3. Mô tả được những nguyên tắc điều trị gẫy cổ và xương đùi.

Nội dung

1. Đặc điểm giải phẫu

1.1. Cổ xương đùi

- Nằm trong bao khớp.

- Nuôi dưỡng cổ xương đùi chủ yếu có động mạch bao khớp nhưng nghèo nàn. Động mạch dây chằng tròn teo dần ở từ 15 tuổi. Do có dễ hoại tử vô trùng cổ xương đùi hoặc khi gẫy thì nguy cơ khó liền và khớp giả là rất lớn.

2. Thân xương đùi

- Là xương to chắc khỏe       

                                      Chỉ bị gẫy do va đập mạnh

- Cơ đùi to - khỏe          và dễ di lệch thứ phát

- Ống tủy ở 1/3 dưới thì rộng, 1/3 trên + giữa thì hẹp

2. Dịch tễ học

2.1. Gẫy cổ xương đùi

- Hay gặp ở người cao tuổi trên cơ địa mắc chứng loãng xương

- Nữ nhiều hơn nam: tỷ lệ 4/1

- Ở Mỹ hàng năm có khoảng 20 vạn người gẫy cổ xương đùi do loãng xương, 15 - 20% tử vong.

- Ở Việt Nam đã và đang nghiên cứu gay cổ xương đùi do bệnh lý, ngày càng nhiều, đặc biệt là do loãng xương ở phụ nữ và người cao tuổi.

2.2. Gẫy thân xương đùi

- Thường gặp sau những chấn thương va đập mạnh.

- Gẫy chéo, thường do chấn thương gián tiếp.

- Gẫy ngang, có mảnh vỡ rời hoặc dập nát thường do chấn thương trực tiếp.

- Gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi vị trị gẫy.

3. Gẫy cổ xương đùi

3.1. Nguyên nhân

Thường hay gặp ở người già (> 60 tuổi) do chấn thương gián tiếp.

+ Hoặc ngã ngồi đập mông xuống. Thường là ngã nghiêng dập vùng mấu chuyển lớn xuống.

+ Hoặc ngã chân dạng, đập đầu gối xuống (ít gặp).

3.2. Giải phẫu bệnh

Đường gẫy trong loại gay này rất quan trọng, nhất là vị trí của đường gẫy. Trong đó cần chú ý tới 3 điểm: vị trí, đường hưởng gẫy và sự di lệch.

3.2.1. Vị trí đường gẫy

Có hai loại gẫy cổ chính danh tùy theo vị trí của chỗ gẫy.

* Gẫy dưới chỏm: Đường gầy dọc theo bờ ngoài chỏm, giữa chậm và cổ. Loại gẫy này rất nặng, điều trị khó khăn vì đoạn trong chỉ còn có chỏm xương đùi nhỏ rất khó nắn, dễ bị hoại tử. Hơn nữa phần chỏm còn lại dinh dưỡng kém vì chỉ có một nhánh của động mạch dây chằng tròn nuôi dưỡng, có khi nhánh này rất nhỏ do đó xương khó liền dẫn đến khớp giả hoặc chỏm tiêu huỷ là biến chứng hay gặp.

Gẫy xuyên cổ: chính giữa cổ xương đùi là loại hay gặp.

Hình 17: Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwets

3.2.2. Di lệch

Các đoạn gẫy không bao giờ cài vào nhau, đoạn dư ngoài di lệch do các cơ ở hông kéo. Hai đoạn gập góc mở một góc xuống dưới và ra sau.

3.3. Triệu chứng

3.3.1. Lâm sàng: Điển hình là loại gẫy cổ chính danh gẫy khép:

* Đau: Loại gẫy cổ chính danh, gẫy khép bệnh nhân thường đau nhiều, đau chói, đau tăng khi cử động háng.

* Mất cơ năng hoàn toàn: bệnh nhân chỉ nằm không nhấc chân lên được. Đặc biệt khi chân duỗi thẳng bệnh nhân không thể tự nhấc gót chân lên khỏi mặt giường được.

* Biến dạng: rõ rệt, chi ngần, đùi khép, bàn chân xoay ra ngoài.

- Sờ nắn thấy mấu chuyển lớn bị kéo lên trên: đường Nelaton - Roser, (3 điểm: gai chậu trước trên mấu động to và ụ ngồi cùng trên một đường thẳng).

- Có các dấu hiệu trên, mà nhất là lại ở người nhiêu tuổi ngã nghiêng đập mông, làm cho ta nghĩ ngay ren gãy cổ xương đùi.

Một vài triệu chứng sau làm ta nghĩ tới gẫy cổ chính danh:

- Vùng tam giác Scarpa nề, ấn vào bệnh nhân đau tăng lên.

- Sờ nắn thấy đoạn dưới chồi lên.

Nếu không rõ có thể chụp thêm kiểu để đùi dạng háng gấp 900.

3.3.2. Triệu chứng X.quang

Chụp X.quang để xác định vị trí đường gẫy, kiểu gẫy và mức độ di lệch.

- Tư thế thẳng phải chú ý để bàn chân xoay vào trong.

- Tư thế nghiêng để đùi dạng.

Nếu không rõ có thể chụp thêm kiểu để đùi dạng háng gấp 900.

3.4. Điều trị

3.4.1. Phương pháp nắn bó chỉnh hình bằng bớ bột kiểu Whitman

- Chỉ cần gây tê tại chỗ vào ổ gẫy.

- Nắn: đặt bệnh nhân lên bàn chỉnh hình, nằm ngửa, chân duỗi thẳng. Kéo thẳng để chữa chi ngắn, để đùi dạng bàn chân xoay vào trong.

Sau khi kéo nắn xong, cố định kiểu bột Whitman. Sau khi bột khô (2 - 4 ngày) cho bệnh thay đổi tư thế, sau 3 - 4 tuần cho tập đứng, tập đi, để bột 3 - 4 tháng.

Bột Whitman giúp cho bệnh nhân tập đứng, đi sớm. Tránh được các biến chứng do nằm lâu.

Trong trường hợp bệnh nhân già yếu (65 - 70 tuổi), không thể mang nổi bộ bột nặng này, không đứng được nên không áp dụng được.

3.4.2. Phương pháp bó bột đùi bàn (hoặc cẳng bàn) có que ngang: Được áp dụng cho những trường hợp bệnh nhân già yếu, tuổi cao đến muộn.

3.4.3. Phương pháp phẫu thuật

Phải gây mê vì mổ lâu, phải theo dõi trên X.quang.

* Kỹ thuật: Có nhiều phương pháp

Sau khi nắn, cố định trên bàn chỉnh hình, kiểm tra X.quang thấy hết di lệch thì rạch mặt ngoài từ mấu chuyển lớn đến dưới thân xương đùi dài 10 cm. Đục ở phần trên thân xương đùi khoảng 2 cm dưới bờ dư mấu chuyển lớn rồi xuyên một kim Kirschner theo hướng cổ xương qua phần liên mấu cổ vào tới chỏm.

Kiểm tra X.quang phía mặt và nghiêng, nếu thấy đúng hướng, tốt thì đóng đinh Smith petersen có lỗ nhỏ ở giữa (xuyên qua kim Kirschner) rồi đóng đinh theo kim vào từ chỏm.

Sau mổ đặt chi tên khung Braun vài ngày để tránh nề. Sau đó cho bệnh nhân ngồi ngay, để thõng chân tập cử động trên giường (khớp gối, khớp háng). Sau 3 - 4 tuần tập đi với chống nạng.

* Ưu điểm:

Cố định chắc (hai đoạn gẫy áp chặt được với nhau) bệnh nhân cử động được sớm tránh các biến chứng. Hiện nay phương pháp phẫu thuật xuyên đinh Kinschner ngoài khớp được coi là tốt nhất ở người già, áp dụng rộng rãi.

4. Gẫy thân xương đùi

4.1. Nguyên nhân

4.1.1. Do chấn thương trực tiếp

Do vật nặng đè, đập vào, hoặc do tai nạn giao thông. Thương gẫy có mảnh rời hoặc có khi gẫy nát, nhất là do đạn bắn, gẫy ngang hoặc gẫy làm nhiều mảnh.

4.1.2. Do chấn thương gián tiếp

Đùi bị vặn xoắn. Ngoài ra còn có gẫy trong bào thai (do xương bị ép giữa vật đè và cột sống người mẹ).

4.1.3. Gẫy xương đùi ở trẻ sơ sinh: Do tai biến khi chuyển dạ, khi đẻ

4.2. Giải phẫu bệnh

4.2.1. Đường gẫy

Có thể ngang hoặc cheo xoắn, thường gẫy hoàn toàn, có thể gẫy nát, gẫy có mảnh vỡ rời.

4.2.2. Di lệch: Thường bao giờ cũng có di lệch.

+ Hai đoạn chồng lên nhau làm ngắn chi

+ Di lệch sang bên: thường di lệch vào trong

+ Di lệch ra sau là thường gặp hơn do co kéo các cơ khu đùi sau. Cơ ngồi cùng, cơ sinh đôi...

4.2.3. Thương tổn ở phần mềm

Thường các cơ bí dập nát hoặc bị đứt cơ gây chảy máu, tụ máu.

4.3.4. Thương tổn mạch, thần kinh

- Có thể chèn ép thần kinh hông to, có thể bị đứt thần kinh.

- Với gẫy trên lồi cầu xương đùi, gẫy ở 1/3 dưới xương đùi, đoạn dưới di lệch ra sau có thể làm tổn thương động mạch đùi.

4.3. Triệu chứng chẩn đoán

4.3.1. Lâm sàng

Gẫy thân xương đùi thường gây choáng nên cần được chú ý vấn đề cấp cứu ngay.

+ Sau tai nạn thấy đau chói, cỏ thể thấy tiếng rắc gẫy xương và mất cơ năng hoàn toàn.

+ Sưng to, toàn bộ đùi tròn như một cái ống.

+ Biến dạng rõ rệt: chi ngắn, gập góc, bàn chân xoay ra ngoài, bờ ngoài dựa trên mặt giường; Thường gập góc gồ ra phía trước ngoài.

+ Tràn dịch khớp gối hay gặp do kích thích bao hoạt dịch dưới cơ từ đầu.

Nói chung gẫy xương đùi chẩn đoán lâm sàng dễ dàng, các dấu hiệu điển hình, không cần thiết tìm điểm đau chói và tiếng lạo xạo.

Sau cùng xác định biến chứng (bắt động mạch chày trước và sau) và thần kinh (xác định cơ năng bàn chân, cổ chân).

4.3.2. X.quang

Cần chụp phía mặt và phía nghiêng để thấy rõ đường gẫy di lệch để quyết định phương pháp điều trị.

Đặc biệt trường hợp gẫy xương đùi ở người lớn cần chụp télé xương đùi (bóng đèn chụp cách xương 1,5m) để lấy đúng kích thước thật ống tủy của xương đùi, lấy đủ chiều dài của xương đổ giúp cho việc chọn đinh nội tủy cho phù hợp.

4.4. Điều trị

4.4.1. Sơ cứu tại tuyến cơ sở

Phải phòng và chống choáng thật tốt, vì gẫy xương đùi máu có thể mất từ 500 - 1000 ml.

Do đó:

+ Phải cố định tốt ngay từ đầu

+ Dùng Morphin hoặc Dolacgan

+ Hoặc phong bế tại chỗ Novocain 1 % + 50ml

+ Đặt nẹp cố định cả khớp háng, gối, cổ chân thường dùng 3 nẹp: 1 ở sau, 1 ở bên trong từ nếp bẹn xuống gót, 1 từ hõm nách xuống phía ngoài cổ chân.

+ Có điều kiện thì dùng nẹp Thomas là tốt nhất.

+ Nếu có sốc thì phải truyền dịch, hoặc máu.

4.4.2. Điều trị thực thụ: Có thể áp dụng các phương pháp.

* Nắn bó chỉnh hình

+ Chỉ định:

- Cho tất cả gẫy xương đùi ở trẻ em < 15 tuổi.

- Người lớn: gẫy phức tạp, gẫy nát vụn.

- Người già yếu không thực hiện được phẫu thuật.

+ Phương pháp:

- Trừ đau: Tốt nhất là gây mê sâu, ngắn, thường dùng Ketamin.

- Kéo nắn ngược chiều với di lệch, phải kéo trên bàn chỉnh hình.

- Bó bột chậu - lưng – chân.

 - Thời gian để bột tùy theo.

+ Trẻ sơ sinh chỉ cần băng bằng bìa cứng 7 - 10 ngày.

+ Trẻ từ 2 - 3 tuổi bó bột ếch, thế gian từ 3 - 4 tuần.

+ Trẻ từ 4 - 6 tuổi bó bột từ 4 - 6 tuần.

+ Trẻ trên 6 tuổi bó bột từ 6 - 8 tuần.

* Mổ kết hợp xương

+ Chỉ định: Hiện nay được áp dụng rất rộng rãi.

- Mọi gẫy thân xương đùi ở người lớn, > 15 tuổi ở mọi vị trí đến sớm hoặc đến muộn đã can lệch.

- Trẻ em gẫy đến muộn can lệch, hoặc nắn bó không có kết quả.

+ Phương pháp:

* Đóng đinh nội tủy: đinh Kuntscher. Có hai cách:

- Đóng đinh nội tủy ngược dòng được áp dụng từ 1940 cho đến nay vẫn có những ưu điểm và vẫn đang được áp dụng rộng rãi. Cần chú ý phòng chống nhiễm trùng tốt vì phải mổ vào ổ gẫy.

- Đóng đinh nội tủy xuôi dòng: Không mổ vào ổ gẫy phải mổ ở trên mấu chuyển lớn. Đóng đinh từ trên xuống theo dõi dưới màn ảnh X.quang và kéo trên bàn chỉnh hình.

- Ưu điểm: Nhanh, cố định tốt, khi tháo bỏ vật liệu cố định bằng kim loại (đinh) thì đơn giản.

- Nhược điểm: vận động còn muộn hơn, cố định nhiều khi không chắc chắn nhất là gẫy ở 1/3 dưới.

*Nẹp va A.O (Association d'ostéosynthèse)

* Dùng nẹp và các đinh vít phù hợp. Mở ổ gẫy - đặt nẹp, khoan - cố định bằng những vít.

Ưu điểm: Cố định chắc chắn. Bệnh nhân vận động sớm liền xương nhanh.

Nhược điểm: Thời gian mổ lâu, khi liền xương lại phải rạch toàn bộ chiều dài vết mổ cũ để lấy nẹp vít.

4.4.3. Kéo liên tục

+ Chỉ định

- Gẫy xương đùi hở

- Gẫy nát

Bệnh nhân không thể bó bột được, không thể có chỗ định mổ được (người có bệnh tim, mạch...).

+ Phương pháp

- Xuyên đinh Kuntscher hoặc Steinmann qua lồi củ trước xương chầy (gẫy 1/3 dưới) hoặc qua 2 lồi cầu xương đùi (gẫy 1/3 giữa và trên).

- Kéo tạ với sức kéo bằng 1/7 đến 1/8 trọng lượng cơ thể.

- Thời gian kéo: 4 - 6 tuần.

4.4.4. Cố định ngoại vi

+ Chỉ định

- Cho gẫy xương đùi hở.

- Gẫy liên lồi cầu xương đùi.

+ Phương pháp

Dùng đinh Steinmann xuyên qua xương đùi ở 2 đoạn gẫy, cố định bên ngoài bằng bộ khung có điều chỉnh nắn giãn các phía. Hiện nay áp dụng rộng rãi cho gẫy xương cẳng chân.

5. Dự phòng

- Dự phòng cho gẫy cổ xương đùi là quan trọng.

- Truyền thông chăm sóc sức khỏe người cao tuổi. Đề phòng những tai nạn.

- Tập luyện phục hồi chức năng.

- Dùng thuốc hỗ trợ