VIÊM XƯƠNG TUỶ

Mục tiêu:

1. Trình bày được diễn biến của viên xương tủy.

2. Mô tả được một số loại viêm xương tủy thường gặp.

1. Đại cương

1.1 Định nghĩa: viêm xương là tình trạng bệnh lý của xương bị phá huỷ do vi khuẩn

1.2. Nguyên nhân và phân loại. Có 2 loại

1.2.1. Viêm xương tủy cấp:

Viêm xương tủy cấp đường máu.

+ Ở thiếu niên thường gặp nhất.

+ Ở trẻ sơ sinh ít gặp hơn.

Viêm xương tủy cấp sau chấn thương: Thường gặp trong nhũng trường hợp:

+ Sau gẫy xương hở.

+ Sau phẫu thuật xương ví dụ: mổ kết hợp xương, ghép xương.

+ Sau thủ thuật: gây tê vào ổ gẫy, gây tê trong xương.

1.2.2. Viêm xương tủy mãn: Có 3 loại:

- Viêm xương tủy mãn thể đặc.

- Viêm hương tủy mãn thể abcès Brodie.

- Viêm xương tủy mãn thể tái phát.

1.2.3. Diễn biến của viêm xương. Quá trình viêm xương trên cơ thể luôn xảy ra 2 quá trình đồng thời nhau đó là:

1.3.1. Quá trình phá huỷ xương của vi khuẩn: Đầu tiên là vi khuẩn đến xương phá huỷ xương làm hình thành mủ rồi từ đó lan tràn ra xung quanh: Sự lan tràn có thể là:

+ Vào máu: gây nhiễm trùng máu.

+ Vào khớp: Thường chỉ ở đầu trên xương đùi vào khắp háng.

+ Vào xương làm viêm tắc mạch máu nuôi dưỡng xương, tạo thành những ổ viêm bao quanh, xương ở vùng đó không có cơ nuôi dưỡng, trở thành xương chết.

+ Ra ngoài phần mềm, gây viêm nhiễm, abcês rồi có thể tự vỡ ra hay được chích rạch ra để lại lỗ dò, kéo dài, dai dẳng.

Nếu quá trình viêm mạnh tức là sự phá huỷ của vi khuẩn mạnh ồ ạt có thể làm cho cả đoạn xương bị viêm và có khi bị gẫy.

1.3.2. Quá trình tái tạo: Hay còn gọi là phản ứng chống đỡ của cơ thể. Quá trình phản ứng chống đỡ của cơ thể xảy ra hai hiện tượng đồng thời với sự có mặt của vi khách ở xương.

- Sự tăng sinh những mạch máu tân tạo ở vùng viêm để tăng cường đưa đến đó những bạch cầu, đại thực bào, kháng sinh... để tiêu diệt vi khuẩn. Cơ thể tạo lập thành hàng rào chống viêm.

- Sự tăng phát triển dầy màng xương ở vùng viêm gọi là hiện tượng "phản ứng màng xương" cũng nhằm mục đích chống đỡ vì sự dầy màng xương trong đó cũng là tăng sinh những mạch máu tân tạo, đồng thời phát triển thành can xương mới, chống đỡ lại hiện tượng phá huỷ của vi khuẩn.

1.3.3. Sự liên quan của hai quá trình này:

- Nếu quá trình phá huỷ mạnh hơn quá trình tái tạo thì thường gây ra viêm xương tủy cấp tính, xương viêm nhanh chóng.

- Nếu quá trình phá huỷ yếu hơn quá trình tái tạo khi được điều trị kết hợp để tăng quá trình chống đỡ của cơ thể, thì có thể tiêu diệt hết vi khuẩn và khỏi bệnh.

- Nếu 2 quá trình này cân bằng nhau thì thường xảy ra hiện tượng viêm xương mãn tính, và có những đợt cấp tính trội lên, việc điều trị thường rất phức tạp.

2. Một số loại viêm xương tủy thường gặp

2.1. Viêm xương tủy cấp đường máu ở thiếu niên

2.1.1. Đặc điểm:

+ Đây là một nhiệm trùng thứ phát, nhưng cấp diễn ở xương: Từ 1 ổ nhiễm khuẩn tiên phát nào đó trên cơ thể, vi khuẩn theo đường máu đến xương, khu trú ở đó và phát triển cấp tính.

+ Lứa tuổi thường gặp là ở thiếu niên, nhất là 7 - 15 tuổi (xương đang phát triển).

+ Vị trí xương chi hay bị viêm đó là xương chầy, xương đùi: 90%.

+ Vùng xương bị viêm thì > 90% thấy ở vùng Métaphy (chỗ nối giữa đầu xương và thân xương hoặc đó là ranh giới giữa xương đặc và xương xốp).

+ Vi khuẩn gây bệnh thì > 90% là tụ cầu trùng vàng, sau đó là liên cầu tan huyết... và hầu như đều kháng với các loại kháng sinh thông thường. Do đó vấn đề điều trị thường khó khăn.

2.1.2. Giải phẫu bệnh lý

+ Tổn thương ở xương:

- Tại chỗ: Phá huỷ làm thành ổ mủ, có thể lan tràn xa, hình thành xương chết, mủ phát triển ra ngoài thành xương, đẩy bóc tách màng xương ra khỏi thân xương (Abcés dưới màng xương).

+ Phần mềm:

Hiện tượng viêm nhiễm phần mềm từ trong xương ra tạo thành ổ viêm, abcès, rồi tự vỡ ra thành lỗ dò, lỗ dò mủ đắc thối. Lỗ dò có thể tự liền sau lại phát ra lỗ dò khác, sẹo liền của lỗ dò thường co rúm.

2.1.3. Chẩn đoán:

2.1.3.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào:

+ Toàn thân: Bệnh nhân sốt cao, rét run, mạch nhanh, nhiệt độ tăng cao liên tục, nếu vào máu cơ thể biểu hiện nhiễm khuẩn huyết.

+ Cơ năng:

Đau: Thường đau không rõ ràng, đau tại chỗ, có khi đau vòng quanh vùng xương viêm, còn gọi là vòng đau đặc hiệu của viêm xương. Thường cũng khó xác định giai đoạn mủ phát triển ra ngoài phần mềm ổ mủ càng to, bệnh nhân càng đau nhức.

- Giảm cơ năng: Do đau, có khi mất cơ năng do bị gẫy xương tự nhiên không vận động được chi, khớp bị viêm.

+ Thực thể:

- Giai đoạn sớm: Thường chỉ thấy hơi sưng nề tại vùng đau.

- Giai đoạn sau: Thấy có khối sưng, nóng, đỏ, đau rõ, giống như một viêm cơ, vùng khớp lân cận sưng nề.

- Chọc dò: thấy có mủ, nuôi cấy vi khuẩn thấy đa số là tụ cầu trùng vàng.

+ Cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng.

+ X.quang: có 3 thời kỳ

+ Giai đoạn sớm: Xương chỉ thấy có hình ảnh loãng xương, màng xương hơi dầy.

+ Giai đoạn sau: Màng xương dầy rõ ràng, hình ảnh abcès dưới màng xương.

+ Giai đoạn cuối:

- Thấy ổ mủ

- Xương chết là mảnh

- Hay cả đoạn gẫy xương chết

Tóm lại. Để chẩn đoán viêm xương tủy cấp đường máu thường dựa vào:Thứ 1. Đặc điểm thường gặp

Thứ 2. Các triệu chứng lâm sàng và X.quang.

2.1.3.2. Chẩn đoán phân biệt:

+ Viêm cơ:

Cũng có hội chứng nhiễm trùng, sưng, nóng, đỏ, đau giống như viêm xương tủy cáp nhưng muốn loại trừ cần nhờ X.quang.

+ Thấp khớp cấp (R.A.A)

Cũng thường gặp ở lứa tuổi thiếu niên, cũng có các triệu chứng giống như viêm xương, nhưng xét nghiệm sợi huyết tăng. XQ không có hình ảnh viêm xương.

+ Lao khớp gối:

- Thường dấu hiệu nhiễm trùng không điển hình.

- Tổn thương tái diễn, khối viêm căng bóng, trắng, chọc dò có mủ bã đậu, X.quang có thể phân biệt rõ hơn.

+ Ung thư xương tiên phát: Thể viêm tấy thường phân biệt nhờ chụp X.quang hay chọc dò xét nghiệm tế bào.

2.1.4. Điều trị: Có thể có 2 phương pháp:

2.1.4.1. Điều trị nội khoa bảo tồn:

Cho tất cả mọi trường hợp.

2.1.4.2. Kháng sinh: Với nguyên tác ở giai đoạn đầu dùng đều cao, kéo dài 3 - 4 tuần, liên tục, kết hợp kháng sinh.

Giai đoạn sau: Tùy theo tình trạng và kết quả của kháng sinh đó.

Các loại kháng sinh:.

- Nhóm β Lactamin là chủ yếu, kết hợp với nhóm Aminozit.

Ví dụ:  - Ampicilin

- Cefalosporine.

- Gentamyxin

- Lincoxin...

Tốt nhất là dựng đường tĩnh mạch và duy trì 24 giờ. Hiện nay thường dùng các loại chế phẩm của nhóm Cefalosporin như: Klaforal, Cefotaxin, Cefalexin...

2.1.4.3. Điều trị triệu chứng:

- Giảm đau: Analgìn, Prodafalgan.

- Giảm phù nề: αchymotryps'n, Danzen...

- Hạ nhiệt: Bằng đông miền, Paracetamol.

2.1.4.4. Bất động: Bằng bó bột là một chỉ đỉnh rộng rãi cho mọi viêm xương tủy cấp.

Nhằm:

- Phòng gẫy xương bệnh lý.

- Giúp cho quá trình chống đỡ của cơ thể tốt hơn.

Bó bột tròn kín hay mở cửa sổ tùy theo trưởng hợp. Nếu đã gẫy bệnh lý, cũng nắn bó bột. Thời gian để bó bột bằng với thời gian bó điều trị gẫy xương.

2.1.4.5. Dinh dưỡng: Đâm bảo chế độ ăn uống đủ chất dinh dưỡng và sinh tố. Có thể phải truyền máu hay đạm.

2.1.4.6. Điều trị ngoại khoa: Viêm xương tủy cấp đường máu chỉ định điều trị ngoại khoa khi khối viêm căng to, có thể dọa vỡ.

Phương pháp điều trị:

- Trừ đau tốt.

- Rạch rộng tháo mủ.

- Loại bỏ hoại tử.

- Bơm rửa kháng sinh tại chỗ

- Thiết lập hệ thống truyền lưới rửa hàng ngày bằng dung dịch kháng sinh.

- Kết hợp bó bột cố định tốt.

2.2. Viêm xương tủy cấp đường máu ở  trẻ sơ sinh

2.2.1. Đặc điểm:

+ Thường thấy ở trẻ em dưới 1 tháng tuổi.

+ Xảy ra thường cùng và nhiễm trùng rốn, viêm đường hô hấp trên.

+ Vi trùng theo đường máu từ người mẹ qua bánh rau sang người còn ngay lúc trẻ còn trong tử cung.

+ Loại vi trùng thường gặp là tụ cầu, tiên cầu, bạch hầu...

+ Thường hay gặp ở đầu trên xương đùi và dễ dẫn đến trật khớp háng gọi là trật khớp háng bẩm sinh.

2.2.2. Triệu chứng.

+ Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng toàn thân: Trẻ sốt cao, cơ thể co giật.

+ Mất vận động chi tổn thương.

+ Tại háng viêm thấy sưng nề, căng mọng, có thể thấy dấu hiệu trật khớp.

+ XQ:

- Thấy hình ảnh trật khớp

- Hoặc tiêu chỏm xương đùi.

2.2.3. Điều trị:

+ Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp phù hợp.

+ Chọc kim tại chỗ, bơm kháng sinh.

+ Hoặc mở dẫn lưu khớp háng.

+ Bất động.

+ Nếu tiêu chỏm, cứng khớp: Khi tình trạng viêm ổn định trẻ đã lớn, đi lại được, sẽ mổ sửa trục.

2.3. Viêm xương tủy cấp sau chấn thương

2.3.1. Đặc điểm:

+ Là loại nhiễm trùng trực tiếp qua vết thương (viêm xương từ ngoài vào).

+ Đứng hàng đầu thương do gẫy xương hở, đặc biệt là gẫy hở dập nát, gẫy hở do hỏa khí sau mổ kết hợp xương, các thủ thuật gây tê trong xương, phóng bế ổ gẫy không đảm bảo vô trùng.

+ Vi trùng gây bệnh có thể ái khí như tụ cầu vàng, liên cấu tan huyết... hoặc vi khuẩn yếu khí.

+ Diễn biến: 80% thành mãn tính, xương chậm liền.

2.3.2. Giải phẫu bệnh lý:

+ Thương tổn giải phẫu của viêm xương tủy cấp sau chấn thương có thể gặp bất kỳ vị trí nào của xương tùy theo vị rí tổn thương.

+ Khởi đầu là nhiễm trùng mủ cấp tính ở vết thương phần mềm rồi lan đến ổ gẫy.

+ Các đầu gẫy, mảnh vỡ bị "ngâm" trong ổ mủ rồi dẫn đến viêm mủ ở tổ chức xương lành, tủy xương, gây ra hoại tử đầu gẫy hay mảnh vỡ, hình thành xương chết.

+ Nếu tình trạng viêm được hạn chế thì quá trình phát triển tổ chức các xương vẫn diễn ra bình thường.

2.3.3. Triệu chứng chẩn đoán:

+ Thường xảy ra sau mổ, sau gẫy xương hở... từ ngày thứ 4, 5 trở đi, bệnh nhân tiếp tục sốt cao, rét run.

+ Đau nhức tại ổ gẫy, vết thương đau ngày càng tăng.

+ Tại vết thương, vết mổ căng nề, tấy đỏ lan tỏa.

+ Chảy mủ thối qua vết thương vết mổ. Mủ chảy ra kéo dài.

+ X.quang:

- Thấy xương loăng, chậm liền.

- Cần phân biệt phản ứng màng xương của viêm và hiện tượng can non xương.

2.3.4. Điều trị:

+ Ở giai đoạn đầu: Viêm cấp tính.

- Rạch rộng, cắt chỉ vết mổ để dẫn lưu.

- Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Truyền rửa tại chỗ bằng dung dịch kháng sinh.

- Tiếp tục bất động để liền xương.

- Nâng cao sức đề kháng, dinh dưỡng.

+ Ở giai đoạn sau:

- Viêm xương tủy trên ổ gẫy chưa liền hoặc chậm liền: Cần ưu tiên giữ cho liền xương theo giải phẫu. Sau khi liền xương mới mổ để giải quyết ổ viêm.

- Viêm xương tùy trên ổ gẫy đã liền vững: Cần mổ đục bô ổ viêm. Nếu ổ khuyết xương lớn cần trám cơ hay xương xốp hoặc truyền rửa kháng sinh tại chỗ.

- Viêm xương tùy trên ổ gẫy can lệch, vẹo, ngắn chi: Cần mổ lấy bỏ ổ viêm, sau đó thực hiện việc chỉnh hình tùy theo co thể kéo dài chi, sửa trục.

- Viêm xương tùy trên ổ gãy khớp giả, mất đoạn: Sau khi lấy bỏ ổ viêm, kết xương +ghép xương.

Nếu lộ xương kéo dài: Cần cắt chuyển vạt da cơ che phủ kín ổ gẫy.

2.4. Abces Brodie

2.4.1. đặc điểm:

+ Xảy ra sau viêm xương tùy cấp đường máu. Do cơ thể có sức đề kháng mạnh, tạo thành hàng rào bao vây vi trùng lại ngay tại nơi vi trùng xâm nhập vào xương.

+ Tiến triển: Mãn tính, cơ thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng gì nhưng khi có sức đề không kém thì mới bắt đầu biểu hiện triệu chứng đau, sốt.

+ Dùng kháng sinh toàn thân không có tác dụng.

2.4.2. Giải phẫu bệnh lý

Vùng Metaphy có một khối abcès: thành vỏ dây chắc. Xung quanh loãng xương, trong vỏ xơ là mủ khối abces có thể lớn, nhỏ tùy theo.

2.4.3. Triệu chứng chẩn đoán

+ Triệu chứng lâm sàng:

Thường không rõ ràng, nhiều khi không biểu hiện gì. Có thể chỉ đau và sốt nhẹ.

+ X.quang: Thấy ở vùng metaphy có một khối giống như nang xương, hình tròn hay bầu dục. Vỏ dầy có phản ứng màng xương ở bên ngoài. (Phân biệt với u nang).

2.4.4. Điều trị:

+ Bảo tồn: Dùng kim có nòng chọc vào ổ abcès, bơm rửa kháng sinh tại chỗ, lưu kim, bất động bột, (hàng ngày) bơm kháng sinh phù hợp tại chỗ trong thời gian 2 tuần, rút kim, bó bột 4 - 6 tuần.

+ Mổ: Nếu không kết quả, mổ đục bỏ khối abces, làm sạch ổ viêm sau đó có thể:

- Nhồi xương xốp: ít dùng.

- Lấp đầy ổ khuyết xương bằng trám cơ hoặc lười rửa...

- Dùng kháng sinh tốt, phù hợp.

2.5. Viêm xương tủy mãn tái phát

2.5.1. Đặc điểm:

+ Xảy ra sau viêm xương tủy cấp không được điều trị triệt để.

+ Bệnh tái phát từng đợt với đặc trưng là lỗ dò và xương chết.

+ Điều trị khó, phức tạp, dễ tái phát. Dùng kháng sinh không tác dụng.

2.5.2. Triệu chứng chẩn đoán

* Lâm sàng:

+ Toàn thân: Bệnh nhân trong tình trạng thiếu máu, gầy yếu. Có thể sốt trong đợt cấp tính trội lên.

+ Cơ năng: Thường ít ảnh hưởng. Có thể đau trong đợt cấp tính, hoặc hạn chế động tác của chi khớp.

+ Thực thể:

- Chi bị viêm xương sưng nề, to hơn.

- Da ở chi viêm có màu xám.

- Sờ nắn thấy cứng chắc.

Lỗ dò: Có đặc điểm:

+ Vị tri; Thường ở vùng thấp.

+ Số lượng: Thương có 1 hoặc 2 lỗ.

+ Kích thước: Thường nhỏ 0,5 cm.

+ Hình thể: Miệng lỗ dò hình phễu, mép lỗ dò màu cm.

+ Dịch qua lỗ dò: Đợt cấp tính dịch đặc, thối. Đợt mãn thì dịch màu vàng loãng và rất hôi.

+ Có thể có vết của những lỗ dò cũ đã bịt lại.

* Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm vi khuẩn: Có tụ cầu vàng.

- X.quang: Hình ảnh ổ mủ, xương chết và phản ứng màng xương là đặc trưng điển hình có thể chỉ có ổ mủ mà không có xương chết.

2.5.3. Điều trị.

* Nội khóa:

- Chỉ là để kết hợp và điều trị hỗ trợ sau mổ.

- Dinh dưỡng: Đảm bảo chế độ ăn tốt.

- Truyền máu hoặc đạm tùy thuộc vào từng trường hợp.

- Kháng sinh: Phải dùng theo kháng sinh đồ.

- Bất động bột tăng cường.

* Ngoại khoa:

- Nguyên tắc:

+ Mọi viêm xương tùy mãn, có lỗ dồi ổ mủ, và xương chết đều phải có chỉ định mổ.

+ Cần chụp phim X.quang tốt để nhận định vị trí của ổ mủ và xương chết để chọn đường vào thích hợp.

* Tiến hành:

+ Đường rạch: Tránh rạch qua lỗ dò, phải chọn đường rạch da gắn ổ mũ và xương chết nhất.

+ Làm sạch vùng mổ bằng tư rửa liên tục với dung dịch kháng sinh hoặc nước oxy già.

+ Cắt lọc tổ chức hoại tử lấy bỏ mủ vả làm sạch lỗ dò.

+ Tiến hành đục xương đến tận xương lành (đến chỗ xương có rỉ máu). Nạo sạch ổ mủ tư rửa liên tục phải lấy được hết xương chết, không được bỏ sót. Nạo thông ống tủy.

+ Lấp đầy ổ khuyết xương là điều cần thiết và bắt buộc trong phẫu thuật điều trị viêm xương. Có thể áp dụng một số những phương pháp sau:

- Nhét mèche có tẩm dung dịch sát trùng Gomênôlê sau 3 - 4 ngày thì rút. Phương pháp này hiện nay ít sử dụng cũng còn có nhiều nguy cơ nhiễm trùng (do dị vật là mèche).

- Nhồi xương xốp: Dùng xương xốp đồng loại bảo quản hoặc tốt nhất lấy xương xốp ở cánh chậu sau đó nhét vào ổ khuyết xương. Phương pháp này thường phải được áp dụng trong điều kiện thật vô trùng, phải làm sạch được vùng mổ. Hiện nay được áp dụng rỗng rãi ở các nước Âu Mỹ và các nước phát triển. Trong điều kiện ở Việt Nam cần hết sức thận trọng khi chỉ định dùng phương pháp này.

- Trám cơ: lấy một cơ bên cạnh vùng mổ lành, cắt một phần phía ngoại vi khâu cố định vào ổ khuyết xương. Có tác dụng vừa lấp đầy vừa đưa lượng máu đến nuôi dưỡng, giúp cho khả năng chống nhiễm trùng tốt hơn.

- Truyền tươi rửa tại chỗ với dung dịch kháng sinh theo Elansky: Thiết lập hệ thống truyền dịch vào ổ khuyết xương và một ống dẫn lưu ra. Số lượng dịch từ 2 - 3 lít Natriclorua 0,9%/ 24 giờ pha với 3 - 5 triệu đơn vị Penicilin. Thời gian truyền từ 10 - 15 ngày (đến khi nước dẫn lưu ra trong). Có thể kết hợp và bất động. Phương pháp này hiện nay đang được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam.

- Trám dầu cây mù u của giáo sư Nguyễn Quang Long ở bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh có nhiều kết quả tốt đang được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi ở các tình phía nam.

- Dùng bột Comoosite carbon: Đã và đang được ứng dụng ở các nước Mỹ, Nhật, Nga. Ở Việt Nam đang tiến hành nghiên cứu và áp dụng.